Download Fernandez_Chavarria_Neutrofilo_Linfocito_Bacteremia

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ÍNDICE NEUTRÓFILO/ LINFOCITO COMO PREDICTOR DE
BACTEREMIA EN PACIENTES CRÍTICOS DEL HOSPITAL
BELÉN MINSA TRUJILLO. 2010-2014.
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
CIRUJANO
AUTOR: MARCO ANTONIO FERNÁNDEZ CHEVARRÍA
ASESOR (A): DRA. KAREN JANET DÍAZ PAZ
TRUJILLO – PERÚ
2015
1
MIEMBROS DEL JURADO
Dr. VIRGILIO SALINAS RODRÍGUEZ
PRESIDENTE
Dr. ALEXIS MORGAN NORIEGA
SECRETARIO
Dr. MIGUEL IBÁÑEZ RELUZ
VOCAL
2
ASESOR (A):
Dra. KAREN JANET DÍAZ PAZ
3
DEDICATORIA
A mi familia, que a lo largo de estos años siempre estuvieron conmigo,
y gracias a ustedeshe logrado llegar hasta aquí
y convertirme en lo que soy.
A mi novia Rossi, por ser mi apoyo y mi compañera ideal en todo momento.
A esos seres humanos, los cuales al llegar a nuestras manos se convierten en pacientes
y que gracias a ellos tambien aprendemos cada día que pasa, a ser médicos
y sobretodo, a ser humanos para con el prójimo.
A la lucha y la perseverancia, que me enseñaron a no darme por vencido y conseguir mis
sueños, por mas difíciles que sean y por mas lejos que se vean.
4
AGRADECIMIENTOS
A Dios, el que me acompaña y siempre me levanta de mis continuos tropiezos.
A mi familia por su enorme sacrificio en este largo camino
A Elvia, quien ahora desde el cielo sigue guiando mis pasos
y dándome todo su amor.
5
TABLA DE CONTENIDOS
PORTADA ............................................................................................................................ 1
MIEMBROS DEL JURADO ................................................................................................ 2
DEDICATORIA .................................................................................................................... 4
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... 5
TABLA DE CONTENIDOS ................................................................................................. 6
1.RESUMEN ......................................................................................................................... 7
2.ABSTRACT ....................................................................................................................... 8
3.INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 9
4.MATERIALES Y MÉTODOS ......................................................................................... 16
5.RESULTADOS ................................................................................................................ 22
6.DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 31
7.CONCLUSIONES ............................................................................................................ 35
8.RECOMENDACIONES .................................................................................................. 36
9.BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 37
10.ANEXOS ........................................................................................................................ 42
6
1. RESUMEN
Objetivo: Determinar si el índice neutrófilo/ linfocito tiene valor predictor de bacteremia
en pacientes críticos del Hospital Belén Trujillo.
Material y métodos: Estudio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional, en 115
pacientes críticos. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo. Se aplicó el test de chi cuadrado y área bajo la curva.
Resultados: El mejor punto de corte del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de
bacteremia fue 5.5 correspondiéndole una sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo de 71%, 82%, 75%, 79%; respectivamente. El área bajo la curva fue
de 0.80.
Conclusiones: El punto de corte de 5.5 del índice neutrófilo/ linfocito ofrece el mejor perfil
predictivo con gran significancia estadística para bacteremia en pacientes críticos. El área
bajo la curva calculada le confiere exactitud intermedia.
Palabras Claves: Índice neutrófilo linfocito, bacteremia, valor predictivo, pacientes
críticos.
7
2. ABSTRACT
Objective: Determine the ability of neutrophil lymphocyte index to predict bacteremia in
critically ill patients in Trujillo Belen Hospital.
Material and methods: Retrospective, observational, diagnosis test study to aplicate in
115 critically ill. We calculated the sensibility, specificity, positive and negative predictive
value to mortality in acute coronary syndrome. We calculated the chi square test and the
area under the curve.
Results: The best cut off value to neutrophil lymphocyte index to predict bacteremia was
5.5 and sensibility, specificity, positive and negative predictive value was 71%, 82%, 75%,
79% respectively . The under the curve area were 0.80.
Conclusions: The best cut off value of neutrophil lymphocyte index were 5.5 and this
offers the better predictive value with a great estadistical significance to bacteremia in
critically ill patients. The under the curve area offer an intermedium degree of exactitude.
Keywords: Neutrophil lymphocyte index, bacteremia, critically patients, predictive value.
8
3. INTRODUCCION
3.1 Marco teórico
La bacteremia es la presencia de infección sanguínea con hallazgo de hemocultivos
positivos para microorganismos. La Bacteremia nosocomial es cuando se detecta un
hemocultivo positivo para bacterias u hongos y se considera clínicamente significativo en
un paciente que lleva ingresado más de 48 horas en el hospital. A sí mismo aquellos
episodios de bacteremia que ocurren dentro de las primeras 48 horas, pero que se han
originado o están directamente relacionadas con algún tipo de manipulación invasiva
realizada al ingreso en el hospital1, 2.
El ingreso a un hospital representa un riesgo de contraer bacteremia nosocomial y la
estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) incrementa este riesgo en 20 a 40%.
Entre el 25 al 40% de los pacientes hospitalizados reciben antimicrobianos, aumentando
este porcentaje hasta un 80% en los pacientes ingresados en las áreas críticas3,4.
La gravedad de las enfermedades que motivan el ingreso en la UCI, la utilización de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, la contaminación de los dispositivos
artificiales, el difícil cumplimiento de las técnicas básicas de control de infección en
muchos casos (lavado de las manos, medidas de barrera, etc.) y la prevalencia de
microorganismos multirresistentes son los principales factores implicados en la elevada tasa
de bacteremia que se observa en estos pacientes5, 6,7.
Es una causa importante de infección intrahospitalaria, asociada con una alta
morbimortalidad, internación prolongada y aumento de los costos de ésta. Existen factores
asociados a bacteremias nosocomiales
en general, los intrínsecos que incluye las
condiciones fisiopatológicas clínicas del paciente que incrementan su riesgo de padecer una
infección de este tipo, como pueden ser: insuficiencia renal, neoplasia, diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunosupresión, úlcera de decúbito, entre
otros8, 9.
9
En el grupo de los factores extrínsecos tenemos: el uso de catéter venoso central, el uso de
catéter urinario, el uso de ventilación mecánica, a los cuales el paciente es sometido durante
su estancia hospitalaria, siendo los catéteres vesicales un factor asociado importante,
demostrándose en algunos estudios que estos se asocian en un 80% a las infecciones
urinarias nosocomiales10,11.
La bacteremia abarca gran variedad de manifestaciones clínicas. Las mismas pueden ser
desde episodios asintomáticos hasta una respuesta inflamatoria sistémica grave (desde
sepsis hasta un shock séptico refractario al tratamiento). Ambos procesos presentan una
elevada morbilidad y mortalidad. La mayoría de las bacteremias intrahospitalarias están
asociadas con el uso de catéteres venosos centrales. Si bien el porcentaje de distribución de
las distintas fuentes de bacteremia es relativo al tipo de población que maneja cada hospital
e incluso cada unidad del mismo, se considera que el foco respiratorio es la principal fuente
de sepsis, luego le siguen el intraabdominal, infecciones del tracto urinario, de piel y
partes blandas12,13,14.
Los hemocultivos permiten establecer la etiología infecciosa de una serie de enfermedades
y siguen siendo aún el estudio de elección para confirmar una bacteremia en pacientes con
o sin foco evidente de infección. La posibilidad de recuperar microorganismos de los
mismos está relacionada con diversos factores: propios del paciente, la patología de base,
enfermedad sospechada o la metodología empleada (manual o automatizada) o el tipo de
microorganismos sospechados (aerobios, anaerobios)15,16.
La información del aislamiento de uno o más microorganismos en los hemocultivos puede
modificar el tratamiento en un paciente con cuadro febril o con sepsis y el empleo de
métodos automatizados acelera el tiempo de detección de los distintos agentes etiológicos17,
18
.
El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 48% y en torno al 9-10% en enfermos atendidos en urgencias, aunque en algunas series la
rentabilidad alcanza hasta el 20%; aumentando en relación a la gravedad del cuadro clínico,
10
así se estima una incidencia del 17-31% en los pacientes con sepsis y del 25-53% en
pacientes con sepsis grave o shock séptico19,20.
La aplicación de modelos de predicción clínica en bacteremia y sepsis es, cuanto menos,
difícil y probablemente solo se puedan usar en el ámbito donde han sido elaboradas. Esto es
debido a que tanto la bacteremia como la sepsis son entidades que engloban una gran
cantidad de escenarios clínicos diferentes, dependiendo de la zona geográfica y hospital
estudiado, gérmenes involucrados, fuentes de infección, adquisición comunitaria o
intrahospitalaria, gravedad de las enfermedades subyacentes o debilitantes que presenten
los pacientes, etc, siendo difícil extrapolar los modelos predictivos de un ámbito a
otro21,22,23.
La identificación de los pacientes con riesgo de bacteremia es crucial. Una bacteremia no
tratada puede evolucionar a una cuadro de sepsis severa/shock séptico de elevada
mortalidad, donde un inicio precoz de una antibioterapia empírica adecuada se asocia a un
mejor pronóstico. Por tanto, es indispensable mejorar la capacidad para evaluar el riesgo de
que un paciente tenga bacteremia con el fin de seleccionar a aquellos pacientes en quienes
sea más rentable emplear las tecinas de aislamiento microbiológico. La omisión de
solicitudes innecesarias presumiblemente se asociaría a una mayor rentabilidad24,25.
El recuento diferencial de leucocitos realizado por los aparatos automatizados,
especialmente los de las últimas generaciones, sólo determina cinco poblaciones:
neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos; y reporta “alarmas” cuando las
células nucleadas, como otras células blancas o los eritroblastos, no son clasificables dentro
de los cinco grupos antes citados26,27.
La causa más importante de la neutrofilia es la infección aguda. Otras causas son: infección
crónica, procesos mieloproliferativos, glucocorticoides, liberación de adrenalina (ejercicio
intenso, excitación o estrés, que pueden duplicar la cuenta en minutos. La linfocitopenia,
sola o asociada con alteraciones en los recuentos de los neutrófilos, es un hallazgo
11
frecuente en pacientes críticos y la pueden ocasionar patologías como: infecciones,
neoplasias, , inmunodeficiencias y radioterapia28,29.
El índice neutrófilo/ linfocito (INL refleja el grado de activación de la cascada inflamatoria
en el paciente. Esto se explica porque la respuesta inflamatoria del huésped es a su vez
directamente proporcional a la posibilidad de que el agente bacteriano colonizador o
infeccioso migre hacia el torrente sanguineo del individuo30,31.
De ser así, la evaluación de la respuesta inflamatoria del pacientes critico a través de la
biometria hemática por medio del conteo diferencial de los elementos celulares de la serie
banca puede ser más práctica y fácil de medir en el quehacer clínico. El aumento del
número de neutrófilos y / o disminución del número de linfocitos pueden suprimir las
células “killer” activadas por linfocinas, con lo que aumenta la propensión a la bacteremia
que se ve favorecida además por la liberación de proteasas extracelulares, factores proangiogénicos y quimiocinas32.
3.2 Antecedentes
De Jager C, et al (Norteamérica, 2010); llevaron a cabo un estudio con el objeto de
precisar la utilidad del índice neutrófilo linfocito en relación a la predicción de bacteremia
en pacientes críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas retrospectivas en 184
pacientes divididos en 2 grupos del mismo tamaño dependiendo de los resultados del
hemocultivo observando diferencias significativas entre ambos grupos de estudio en
relación a los promedios del índice neutrófilo linfocito el cual fue significativamente más
elevado en el grupo con bacteremia (20.9 ± 13.3 versus 13.2 ± 14.1; P < 0.0001) siendo
los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 77.2%,
63.0%, 67.6% y 73.4%, respectivamente con un área bajo la curva correspondiente a
exactitud intermedia (0.73; 0.66 a 0.81)33.
12
Terradas R, et al (España, 2012); desarrolló una investigación con la finalidad de precisar
la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación al pronóstico de bacteremia en los
pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos por medio de un diseño de pruebas
diagnósticas retrospectivo en 2311 pacientes a quienes se les realizó hemocultivo y en
quienes se identificó agente bacteriano en su totalidad observando que la presencia de un
índice neutrófilo/ linfocito en valores mayores a 7 se constituyó en un factor de riesgo
asociado a mortalidad intrahospitalaria en este grupo (OR = 4.20; 95% CI 2.66-6.62)
tendencia que resulto significativa (p<0.05)34.
Loonen A, et al (Norteamérica, 2014); realizó una investigación con la finalidad de
precisar la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en la predicción de bacteremia en
pacientes críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas para lo cual se evaluó a
140 pacientes con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a quienes
también se les realizó valoración por medio de hemocultivo, aislándose agente bacteriano
en 27 de estos pacientes, encontrando que los valores del índice neutrófilo/ linfocito fueron
significativamente superiores en el grupo que presento bacteremia; (p<0.05); con un área
bajo la curva de 0.77 compatible con exactitud intermedia y con valores de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 37%, 77%, 30%, 82%,
respectivamente35.
Lowsby R, et al (Reino Unido, 2014); llevaron a cabo una investigación con el objeto de
precisar la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación con el diagnóstico de
bacteremia en pacientes críticos a través de una valoración de pruebas diagnósticas
incluyendo a 1954 pacientes a quienes se les realizó hemocultivo resultando positivos en
270 pacientes correspondiendo una frecuencia de 14% en relación a los promedios del
índice neutrófilo/ linfocito este fue significativamente superior en el grupo con bacteremia
(p<0.05); el área bajo la curva correspondió al de una exactitud intermedia (0.72; IC 95%
0.69 a 0.75) en tanto que la sensibilidad y especificidad de este marcador pronóstico fueron
de 70% (64% a 75%) y 57% (55% a 60%) mientras que los valores predictivos positivo y
negativo fueron de 0.20 (0.18 a 0.23) y 0.92 (0.91 a 0.94), respectivamente36.
13
Yong X, et al (China, 2014); llevaron a cabo un estudio con el objetivo de precisar la
utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación a la predicción de bacteremia en
pacientes críticos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica para lo cual se revisaron
expedientes clínicos de 22 pacientes con hemocultivo positivo y 118 pacientes con
hemocultivo negativo por medio de un diseño de pruebas diagnósticas observando que el
promedio del índice neutrófilo/ linfocito fue significativamente superior en el grupo con
bacteremia (10.58±1.99 vs. 5.61±0.61;p<0.05) correspondiéndole un área bajo la curva de
0.67(0.55-0.81) y con valores de sensibilidad y especificidad de 41% y 93%
respectivamente37.
3.3 Justificación:
Los parámetros analíticos ofrecidos por el hemograma en relación a la distribución de la
serie blanca se constituyen en valoraciones accesibles y que brindan información
sumamente oportuna que permite la valoración del pronóstico en pacientes críticos tanto en
el contexto clínico como quirúrgico; esto último ha sido verificado recientemente en
numerosas investigaciones. El reconocimiento del impacto de la alteración del recuento
leucocitario en la morbimortalidad y costes de los pacientes hospitalizados es creciente. En
la actualidad, se dispone de datos experimentales sobre los mecanismos potenciales y de
estudios clínicos observacionales que sustentan el valor de los niveles iniciales de estos
marcadores inflamatorios y dentro de ellas específicamente el índice neutrófilo/linfocito
elevado y su asociación con la aparición de bacteremia en pacientes de las Unidades de
Cuidados Intensivos; en este sentido resulta de utilidad para el médico tratante el contar con
un marcador que le brinde información relacionada con este desenlace para de esta modo
iniciar la cobertura antibiótica empírica de manera precoz. Tomando en consideración todos
los argumentos anteriormente expuestos nos planteamos la siguiente interrogante.
14
3.4 Formulación del problema científico
Tiene el índice neutrófilo/ linfocito valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del
Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010 – 2014?
3.5 Hipótesis
Hipótesis nula
El índice neutrófilo/ linfocito no tiene valor predictor de bacteremia en pacientes críticos
del Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010 - 2014.
Hipótesis alternativa
El índice neutrófilo/ linfocito tiene valor predictor de bacteremia en pacientes críticos del
Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010 – 2014.
3.6 Objetivos
General
Determinar si el índice neutrófilo/ linfocito tiene valor predictor de bacteremia en pacientes
críticos del Hospital Belén MINSA Trujillo. 2010– 2014.
Específicos

Calcular la sensibilidad y especificidad del índice neutrófilo/ linfocito como predictor
de bacteremia en pacientes críticos.

Precisar el valor predictivo positivo y negativo del índice neutrófilo/ linfocito como
predictor de bacteremia en pacientes críticos.

Señalar el mejor punto de corte del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de
bacteremia en pacientes críticos.

Evidenciar la exactitud pronostica del índice neutrófilo/ linfocito como predictor de
bacteremia en pacientes críticos.
15
4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1 Poblaciones:
Población diana o universo
Estuvo constituida por los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y
Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre
2014.
Población de estudio
Estuvo constituida por los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y
Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre
2014 y que cumplieron los siguientes criterios de selección.
Criterios de Inclusión
Pacientes críticos, mayores de 15 años, de ambos sexos y en cuyas historias clínicas se
encuentren los estudios necesarios para precisar las variables en estudio.
Criterios de Exclusión
Pacientes que hayan ingresado por shock séptico, con enfermedades crónicas que alteren
previamente los parámetros
leucocitarios: leucemia, aplasia medular, neutropenia,
linfoma; con infecciones crónicas: tuberculosis, infección por virus de inmunodeficiencia
humana, hepatitis crónica y que hayan sido transferidos hacia otros nosocomios y en
quienes no se haya podido hacer el seguimiento respectivo.
16
4.2 Muestra
Unidad de Análisis
Cada uno de los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y Cuidados
Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre 2014 y que
cumplan los siguientes criterios de selección.
Unidad de Muestreo
Cada una de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Departamento de
Emergencias y Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010
– Diciembre 2014 y que cumplan los siguientes criterios de selección.
Tamaño muestral
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la siguiente fórmula38:
n0 = Z 2 α pe qe
E2
Donde:
n0: Tamaño inicial de muestra.
Zα: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de confianza de 95% para
la estimación.
pe: Prevalencia estimada según revisión bibliográfica de la variable en estudio (bacteremia
en pacientes críticos) : 0.093
qe=1-pe
peqe: Variabilidad estimada.
E: Error absoluto o precisión. En este caso se expresará en fracción de uno y será de 0.05
(5%).
Obtenemos:
n0 = (1.96)2 (pe) (qe)
(0.05)2
n0 = 115
17
4.3 Diseño del estudio
Tipo del estudio
Estudio analítico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas.
Diseño específico
Bacteremia en
pacientes críticos
Índice
SI
NO
Elevado
a
b
No elevado
c
d
Neutrófilo/Linfocito
Sensibilidad
A/(A-C)
Especificidad
D/(B+D)
Valor predictivo positivo A/(A+B)
Valor predictivo negativo D/(C+D)
18
4.4 Variables y escalas de medición
Definición conceptual
Variable
Definición operacional
Indicadores
Escala
de
medición
Bacteremia
Corresponde al aislamiento
Para la presente investigación
Historia
de un germen por medio de
se tomarán en cuenta un solo
clínica
hemocultivo seriado.
agente bacteriano con
Cualitativa
un
recuento de colonias superior a
100 000 unidades; en por lo
menos un hemocultivo
que toma en
Cociente entre el número de
Historia
índice neutrófilo
cuenta elementos sanguíneos
neutrófilos y el número de
clínica
/linfocito
de la línea blanca y que
linfocitos en el preoperatorio
expresa la intensidad de la
del paciente crítico para la
respuesta
presente
Elevación
de
Marcador
inflamatoria
sistémica.
considerará
investigación
como
Cualitativa
se
elevado
aquel valor por encima de 7.
4.5 Definiciones operacionales:
Índice neutrófilo/linfocito elevado
Marcador leucocitario que toma en cuenta elementos celulares de la línea blanca y que
expresa la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica. Se obtiene por medio del
cociente entre el número de neutrófilos y el número de linfocitos en un determinado
momento de la evolución del paciente; para la presente investigación se considerará como
elevado aquel valor por encima de 734.
19
Bacteremia
Aislamiento de un solo agente bacteriano con un recuento de colonias superior a 100 000
unidades; en por lo menos un hemocultivo de un paciente procedente del Departamento de
Emergencias y Cuidados Críticos35.
4.6 Proceso de captación de información
Se solicitó la autorización para la ejecución del proyecto en el ámbito sanitario referido,
una vez obtenido el permiso correspondiente del responsable del Hospital Belén de Trujillo;
se ingresaron al estudio los pacientes atendidos en el Departamento de Emergencias y
Cuidados Críticos del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2010 – Diciembre
2014 que cumplieron los criterios de selección correspondientes.
Se realizó la captación de los pacientes por medio de muestreo aleatorio simple; haciendo
la revisión del expediente clínico para verificar el cumplimiento de los criterios de
selección.
Se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio: valor del
índice neutrófilo/ linfocito del hemograma preoperatorio y resultado del aislamiento
microbiológico; los cuales se obtuvieron de los hemogramas que se encontraron registrados
en el expediente clínico, tomando como referencia los valores previos a la toma de muestra
de hemocultivo; y en relación al aislamiento se verificó el reporte de laboratorio de
microbiología también archivado en la historia clínica del paciente,
las cuales se
incorporaron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).
Finalmente se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar el
tamaño muestral requerido.
20
4.7 Análisis e interpretación de la información
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22.0, los
que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de
relevancia.
Estadística Descriptiva
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.
Estadística Analítica
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi cuadrado para las variables
cualitativas.
Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue
menor al 5% (p < 0.05).
Se aplicó el cálculo del área bajo la curva para precisar la exactitud pronostica del índice
neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos.
Estadígrafo propio del estudio
Se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo del índice en relación a mortalidad intrahospitalaria.
4.8 Aspectos éticos:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del
Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Privada Antenor Orrego. Debido a que fue
un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se recogieron datos clínicos de las
historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales:
11,12,14,15,22 y 23)39 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)40.
21
5. RESULTADOS
Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio Hospital Belén de
Trujillo en el periodo 2010 –2014
Características
Bacteremia
(n=49)
No bacteremia
(n=66)
Significancia
estadística
(p ≤ 0.05)
Edad (años)
- Promedio
- Rango
43.3
(22 – 88)
46.2
(20 -86)
p1 = 0.84
Sexo
- Masculino
- Femenino
28 (57%)
21 (43%)
41 (62%)
25 (38%)
P2 = 1.44
42 (86%)
07 (14%)
61 (92%)
05 ( 8%)
p2 = 1.26
Procedencia
- Urbano
- Rural
Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014)
1
Prueba estadística: T de student
2
Prueba estadística: Chi2
22
Tabla 2. Valor del índice neutrófilo linfocito > 6 como predictor de bacteremia en
pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014
Bacteremia
Índice
Si
No
Total
>6
18
8
26
≤6
31
58
89
Total
49
66
115
Neutrófilo/Linfocito
Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014)

Sensibilidad: 37%

Especificidad: 88%

Valor predictivo positivo: 69%

Valor predictivo negativo: 65%

Chi Cuadrado: 10.5

p<0.01.
23
Gráfico 1. Valor del índice neutrófilo linfocito > 6 como predictor de bacteremia en
pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014
100
90
80
70
60
50
>6
<=6
40
30
20
10
0
BACTEREMIA
NO BACTEREMIA
En el grupo con Bacteremia; 37% de los pacientes presentaron índice mayor a 6 mientras
que en el grupo sin Bacteremia; 12% de los pacientes presentaron índice mayor a 6.
24
Tabla 3: Valor del índice neutrófilo linfocito > 5.5 como predictor de bacteremia en
pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014
Bacteremia
Índice
Si
No
Total
>5.5
35
12
47
≤5.5
14
54
68
Total
49
66
115
Neutrófilo/Linfocito
Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014)

Sensibilidad: 71%

Especificidad: 82%

Valor predictivo positivo: 75%

Valor predictivo negativo: 79%

Chi Cuadrado: 47.2

p<0.01.
25
Grafico 2. Valor del índice neutrófilo linfocito > 5.5 como predictor de bacteremia en
pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014
90
80
70
60
50
>5.5
40
<=5.5
30
20
10
0
BACTEREMIA
NO BACTEREMIA
En el grupo con Bacteremia; 71% de los pacientes presentaron índice mayor a 5.5 mientras
que en el grupo sin Bacteremia; 18% de los pacientes presentaron índice mayor a 5.5.
26
Tabla 4. Valor del índice neutrófilo linfocito > 5 como predictor de bacteremia en
pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014
Bacteremia
Índice
Si
No
Total
>5
42
39
81
≤5
7
27
34
Total
49
66
115
Neutrófilo/Linfocito
Fuente: Hospital Belén Trujillo – Archivo de Historias Clínicas (2010-2014)

Sensibilidad: 86%

Especificidad: 41%

Valor predictivo positivo: 52%

Valor predictivo negativo: 79%

Chi Cuadrado: 12.8

p<0.01.
27
Gráfico 3. Valor del índice neutrófilo linfocito > 5 como predictor de bacteremia en
pacientes críticos en el estudio Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 –2014
100
90
80
70
60
50
>5
<=5
40
30
20
10
0
BACTEREMIA
NO BACTEREMIA
En el grupo con Bacteremia; 86% de los pacientes presentaron índice mayor a 5 mientras
que en el grupo sin Bacteremia; 59% de los pacientes presentaron índice mayor a 5.
28
Tabla 5. Valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los
diferentes puntos de corte del índice neutrófilo/ linfocito
Punto de corte
1 – ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
3.5
100
100
4
82
96
4.5
63
90
5
59
86
5.5
18
71
6
12
37
6.5
3
34
7
0
0
Fuente: Hospital Belén Trujillo - Archivo de historias clínicas 2010 – 2014.
29
Gráfico 4: Curva trazada utilizando valores de sensibilidad y del complemento de la
especificidad según los diferentes puntos de corte del índice neutrófilo linfocito
AREA BAJO LA CURVA
120
100
80
60
CURVA ROC INDICE
NEUTROFILO LINFOCITO
40
20
0
0
20
40
60
80
100
120
AREA BAJO LA CURVA: 0.80
Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de pacientes con
bacteremia tendrá en el 80% de las veces un valor del índice superior respecto a un paciente
elegido al azar del grupo sin bacteremia.
Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio.
Valores entre 0,7 y 0,89: exactitud intermedia para la prueba en estudio.
Valores mayores de 0,9: exactitud alta para la prueba en estudio.
30
6. DISCUSIÓN
En nuestro estudio la muestra estudiada estuvo constituida por pacientes críticamente
enfermos y como correspondía a un diseño de pruebas diagnósticas fue dividida en 2
grupos según el desenlace final siendo la proporción de pacientes como sigue: 49 pacientes
con bacteremia y 66 pacientes sin bacteremia; en relación a esta distinción se alcanzó tras la
revisión de los resultados de los hemocultivos realizados en estos pacientes críticos como
parte de la valoración rutinaria y en cuanto al elemento de valoración pronostica estuvo
integrado por el cociente de 2 valores porcentuales obtenidos del recuento diferencial de
leucocitos registrado en el hemograma obtenido en las primeras 12 horas de ingreso del
paciente al ambiente de emergencias.
En la Tabla 1 identificamos a ciertas variables intervinientes en la presente investigación;
en cuanto a edad observamos una distribución uniforme al observar los promedios de
edades en ambos (43.3 y 46.2 años) con rangos de valores entre los cuales se ubicaron fue
bastante similar; en cuanto a la condición de genero existió un predominio del sexo
masculino con porcentajes de 57% y 62% respectivamente lo mismo en cuanto a lugar de
procedencia predomino el ámbito rural en ambos grupos con 86% y 92% en ambos grupos;
en este sentido ambos grupos presentaban homogeneidad condición indispensable para un
estudio analítico y comparativo.
En la tabla 2 se inicia la valoración del índice con un valor de 6 encontrando valores de
especificidad y valor predictivo positivo de 88% y 69% siendo los valores de sensibilidad y
valor predictivo negativo los más altos con 37% y 65%; valores que resultan bastante
discretos como para considerarse un punto de corte utilidad en la práctica clínica y aun
cuando alcanza un valor suficientemente elevado para expresar significancia estadística
respecto al riesgo de bacteremia.
En la tabla 3 se distribuye a los pacientes según un punto de corte de 5.5 encontrando un
incremento en la sensibilidad, el valor predictivo positivo y negativo hasta 71%, 75% y
79% respectivamente en tanto que se observa la caída de la especificidad hasta 82%,
31
respecto al punto de corte anterior, siendo cifras mucho más útiles desde el punto de vista
clínico; además alcanza la significancia estadística requerida lo que le confiere utilidad
para su aplicación rutinaria.
En la tabla 4 tomando en cuenta un punto de corte de 5 se registra un incremento del valor
de la sensibilidad hasta 86%, una caída de la especificidad y valor predictivo positivo
hasta 41% y 52% en tanto el valor predictivo negativo se mantiene; valores que le restan
utilidad aun cuando expresa significancia estadística; pudiendo concluir tras este análisis
que desde el punto de vista clínico y estadístico el corte de 5.5 es el que ofrece mayor
valor en la predicción de bacteremia en pacientes críticos.
En la Tabla 5 se determina el área bajo la curva para el índice; que es una representación
gráfica y aritmética sobre la exactitud predictora tomando como referencia los diferentes
puntos de corte plasmados en el eje de ordenadas y abscisas; lo que permite el diseño de
una curva que delimita un área que mientras mayor es; expresa mayor posibilidad de que
un paciente con bacteremia tenga valores superiores a los que no tienen bacteremia y esta
fue de 80% con una exactitud predictiva intermedia.
En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la serie de
De Jager C, et al en Norteamérica en el 2010 quienes precisaron la utilidad del índice
neutrófilo/ linfocito en relación a la predicción de bacteremia en críticos por medio de un
diseño de pruebas diagnósticas retrospectivas en 184 pacientes siendo los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 77.2%, 63.0%, 67.6% y
73.4%, respectivamente con un área bajo la curva correspondiente a exactitud intermedia
(0.73; 0.66 a 0.81)35.
En este caso el estudio de la referencia se diferencia del nuestro por cuanto se lleva a cabo
en un contexto poblacional con características distintas a la nuestra; encontrando semejanza
por cuanto es una publicación actualizada que para el análisis toma en cuenta un diseño
análogo al utilizado en nuestra serie, siendo el tamaño muestral idéntico y respecto a la
32
utilidad ofrecida por este marcador se registra una exactitud que corresponde al mismo
rango alcanzado en nuestra interpretación.
Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega Loonen A, et al en
Norteamérica en el 2014 quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo linfocito en la
predicción de bacteremia en críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas para lo
cual se evaluó a 140 pacientes con un área bajo la curva de 0.77 compatible con exactitud
intermedia y con valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
de 37%, 77%, 30%, 82%, respectivamente37.
En este caso el referente en mención se diferencia de nuestra serie por corresponderse con
una población de características distintas a la nuestra, siendo una publicación reciente y
que coincide con nuestra revisión pues toma en cuenta una estrategia de análisis común a
la empleada en nuestra serie, con un tamaño muestral idéntico y en cuanto a la asociación
de interés se verifica una tendencia común en relación al valor asignado al índice neutrófilo
respecto al desenlace de interés.
Mostramos también las tendencias expresadas por Lowsby R, et al en Reino Unido en el
2014 quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación con el
diagnóstico de bacteremia en críticos a través de una valoración de pruebas diagnósticas en
1954 pacientes; el área bajo la curva correspondió al de una exactitud intermedia (0.72; IC
95% 0.69 a 0.75) en tanto que la sensibilidad y especificidad fueron de 70% y 57% y los
valores predictivos positivo y negativo fueron de 20% y 92% respectivamente38.
En este caso el referente en mención se distancia del nuestro por cuanto se desarrolla en un
contexto poblacional con elementos sanitarios y sociodemográficos diferentes, siendo un
estudio reciente, que se acerca a nuestra valoración por cuanto emplea un diseño idéntico
al considerado en nuestro análisis, aun cuando el tamaño muestral es mucho mayor que el
nuestro, y en relación a la utilidad del índice se alcanza para el índice también un grado de
exactitud intermedia, lo cual es coincidente con nuestros hallazgos.
33
Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestran Yong X, et al en China en 2014
quienes precisaron la utilidad del índice neutrófilo/ linfocito en relación a la predicción de
bacteremia en 140 críticos por medio de un diseño de pruebas diagnósticas observando que
al índice le correspondió un área bajo la curva de 0.67 (0.55-0.81) y con valores de
sensibilidad y especificidad de 41% y 93% respectivamente39.
En este caso el referente de interés se distingue del nuestro por tratarse de un país asiático
con elementos demográficos y socioculturales diferentes, siendo una revisión muy reciente
y se asemeja a nuestra serie por cuanto el tamaño muestral se corresponde de manera muy
exacta con el nuestro, en este caso sin embargo a diferencia de nuestras conclusiones la
exactitud alcanzada en esta referencia es baja; mientras que en nuestros hallazgos la
correspondencia es con el grado intermedio; diferencias que podrían estar relacionadas con
las características poblacionales mencionadas anteriormente.
34
7. CONCLUSIONES

El mejor punto de corte encontrado para el índice neutrófilo linfocito como
predictor de bacteremia en pacientes críticos fue de 5.5.

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo fue de 71%,
82%, 75% y 79%.

El área bajo la curva para el
índice neutrófilo linfocito como predictor de
bacteremia en pacientes críticos fue
de 0.80, correspondiéndole un grado de
exactitud predictiva intermedia.

El
índice neutrófilo/ linfocito tiene utilidad como predictor de bacteremia en
pacientes críticos.
35
8. RECOMENDACIONES

El índice neutrófilo/ linfocito es una valoración de fácil aplicación y acceso para la
práctica clínica diaria en nuestra realidad sanitaria y considerando el valor predictor
con significancia estadística encontrado en el presente estudio debiera usarse como
elemento clínico inicial de tamizaje en los pacientes críticos con factores de riesgo
para bacteremia.

Estudios multicéntricos, prospectivos y con mayor tamaño muestral debieran
realizarse con la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente
investigación respecto al índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia.
36
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. John P. Quinn. Clinical Problems Posed by Multiresistant Nonfermenting Gram
Negative Pathogens. Clinical Infectious Diseases 2010 : 27 ( 10):117-24
2. Mare J Struelens, The epidemiology of antimicrobial resístanse in hospital acquired
infections: problems and posible solutions. BMJ. 2011: 3(17): 652-655.
3. Goldman DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. Strategies to prevent and control the
emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals: a
challenge to hospital leadership. JAMA 2011; 275:234-40.
4. Rivera M, Rodríguez C, Huayán G. Pseudomonas aeruginosa productora de
betalactamasa clásica y de espectro extendido. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
201; 25(2):250-252.
5. Gales AC; Jones RN, Turnidge J, Rennie R, Ramphal R. Characterization of
Pseudomonas aureginosa isolates: occurrence rates, antimicrobial susceptibility
patterns,, and molecular typing in the global SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program 2007-2009. Clin Infect Dis 2011; 32 (12): 146-55.
6. Ko H, Yu W, Lien T. Intensive care unit-acquired bacteremia in mechanically
ventilated patients: clinical features and outcomes. PLoS One. 2013;8(12): 23-25.
7. Esposito A,
Aguilera E, Lizaso D. Bacteriemias por bacilos Gram negativos
multirresistentes en neutropénicos febriles con enfermedades hematológicas.
Actualizaciones en Infectologia.2013;81(3):73-83.
8. Rodrigues D, Gontijo
P, Tavares M.
Risk factors for ventilation associated-
pneumonia by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa producing metallo-_lactamase. International Journal of Medicine and Medical Sciences . 2010. Vol.
2(9), pp. 271-276.
9. Montero M, Sala M, Riu M. Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case–control study.
March 2011, Volume 29, Issue 3, pp 335-339.
10. Álvarez F, Pavesi M,
Calizaya M. Factores de riesgo y factores pronósticos de
las bacteriemia
37
11. s por Pseudomonas aeruginosa en pacientes ingresados en servicios de cuidados
intensivos. Med Clin (Barc) 2011; 117: 7251-726.
12. Gómez J, Alcántara M,
Simarro E. Bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa:
epidemiología, clínica y tratamiento. Estudio prospectivo de siete años. Rev Esp
Quimioterap, 2011; 15 (4): 360-365.
13. Lodise T, Miller M, Graves J.Clinical Prediction Tool To Identify Patients with
Pseudomonas aeruginosa Respiratory Tract Infections at Greatest Risk for
Multidrug Resistance. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2011,51 (2): 45 –
56.
14. Tuon F, Gortz L, Rocha J. Risk factors for pan-resistant Pseudomonas aeruginosa
bacteremia and the adequacy of antibiotic therapy . Braz J Infect Dis.
2012;16(4):351–356.
15. Nseir S, Blazejewski C, Lubret R, et al. Risk of acquiring multidrug-resistant
Gram-negative bacilli from prior room occupants in the intensive care unit. Clin
Microbiol Infect.2012: 17(8):1201-1208.
16. Ducel G, Fabry J, Nicolle L et al. Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía
práctica. 2a edición. Organización Mundial de la Salud. 2010; 2 (1) 1 – 71.
17. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias
(semicyuc), Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas.Estudio nacional de
vigilancia de infección nosocomial en servicios de medicina intensiva Informe
2011;10 (1):1 – 82.
18. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America
guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults.
Clin Infect Dis 2010; 40:643.
19. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment
of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical
Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis 2010; 50:625- 634.
20. Burke J, Piley D. Nosocomial urinary tract infections. In: Mayhall CG, editor.
Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed. Baltimore: William & Wilkins;
2004:267-86.
38
21. Salgado C, Karchmer T, Farr B. Prevention of catheter-associated urinary tract
infections. In: Wenzel, RP, editor. Prevention and control of nosocomial infections.
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:297-311.
22. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, et al. European and Asian guidelines
on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections.
International J of Antimicrobial Agents 2012;5 (3):68-78.
23. Parque J, Jang H, Oh I. Prognostic value of neutrophil to lymphocyte ratio in
patients presenting with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary
percutaneous coronary intervention. 2013; 11(5): 42-636.
24. Sen N, Afsar B, Ozcan F. The neutrophil to lymphocyte ratio was associated with
impaired myocardial perfusion and long term adverse outcome in patients with STelevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. 2013;
228(1): 10-203.
25. Kurtul
A,
Murat
S,
Yarlioglues
M.
The
relationship
between
neutrophil/lymphocyte ratio and infarct-related artery patency before mechanical
reperfusion in patients with ST-elevation myocardial infarction. 2014; 25(2): 66159.
26. Tanindi A, Erkan A, Ekici B. Neutrophil to lymphocyte ratio is associated with
more extensive, severe and complex coronary artery disease and impaired
myocardial perfusion. Turquía-2014; 42(2): 30-125.
27. Ghaffari S, Nadiri M, Pourafkari L. The predictive Value of Total Neutrophil
Count and Neutrophil/Lymphocyte Ratio in Predicting In-hospital Mortality and
Complications after STEMI. 2014; 6(1): 35-41.
28. Sawant A, Adhikari P, Narra S. Neutrophil to lymphocyte ratio predicts short and
long term mortality following revascularization therapy for ST elevation myocardial
infarction. Cardiology journal: 2014; 5 (2): 23-29.
29. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2010; 420:860–7.
30. Walsh SR, Cook EJ, Goulder F, Justin TA, Keeling NJ. Neutrophillymphocyte ratio
as a prognostic factor in colorectal cancer. J Surg Oncol 2011; 91:181–4.
39
31. Satomi A, Murakami S, Ishida K, Mastuki M, Hashimoto T, Sonoda M. Signifi
cance of increased neutrophils in patients with advanced colorectal cancer. Acta
Oncol 2011; 34:69–73.
32. Gomez D, Farid S, Malik HZ, Young AL, Toogood GJ, Lodge JP, et al.
Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio as a prognostic predictor after curative
resection for hepatocellular carcinoma. World J Surg 2010; 32:1757–62.
33. Shimada H, Takiguchi N, Kainuma O. High preoperative neutrophil-lymphocyte
ratio predicts poor survival in patients with gastric cancer. Gastric Cancer 2011; 13:
170–176
34. Hirashima M, Higuchi S, Sakamoto K, Nishiyama T, Okada H. The ratio of
neutrophils to lymphocytes and the phenotypes of neutrophils in patients with early
gastric cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 124: 329 – 334.
35. De
Jager
C, van
Wijk
P, Mathoera
R.
Lymphocytopenia and neutrophil-
lymphocyte count ratio predict bacteremia better thanconventional infection marker
s in an emergency care unit. Crit Care. 2010; 14(5):192-197.
36. Terradas
R, Grau
S, Blanch
J.
Eosinophil count and neutrophil-
lymphocyte count ratio as prognostic markers in patients with bacteremia: a
retrospective cohort study. PLoS One. 2012;7(8):23-29.
37. Loonen A, de Jager C, Tosserams J, Biomarkers and molecular analysis to improve
bloodstream infection diagnostics in an emergency care unit. PLoS One. 2014; 9(1):
87-93.
38. Lowsby R, Gomes C1, Jarman I, Neutrophil to lymphocyte count ratio as an early
indicator of blood stream infection in theemergency department. Emerg Med
J. 2014; 3 (5): 34-39.
39. Yong X, Xu G, Tian-X. Neutrophil Count to Lymphocyte Count Ratio is a
Potential Diagnostic Index for Bacteremia in Adult. Life Sci J 2014;11(1):172-177.
40. Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York:
Springer-Verlag publishers; 2011.p78.
40
41. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18
Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la
29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea
Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica
Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011.
42. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20 de
julio de 2011.
41
11. ANEXO
Índice neutrófilo/ linfocito como predictor de bacteremia en pacientes críticos del Hospital
Belén de Trujillo.
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha………………………………………
I.
Nº…………………………
DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________
1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________
1.3. Edad: _______ años
1.4. Sexo:____________________________________________________
II.
VARIABLE DEPENDIENTE:
Resultado de hemocultivo:
Positivo
(
)
Negativo
( ).
Germen aislado:_____________________________________________
III.
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Índice neutrófilo/linfocito…………………………………………………………
Recuento diferencial celular en hemograma:………………………………………
IV.
DIAGNOSTICO FINAL:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
42