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CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre del Paciente: ___________________________________________
HA TENIDO ALGUNA VEZ?
LA DIABETES?
Si___ No___
PRESIÓN SANGUÍNEA ALTA?
Si___ No___
ENFERMEDAD DEL CORAZÓN?
Si___ No___
TIA/CARRERA?
Si___ No___
ENFERMEDAD DE LOS RIÑONES?
Si___ No___
ENFERMEDAD PULMONAR O RESPIRATORIA?
Si___ No___
ARTRITIS O ENFERMEDAD COMÚN?
Si___ No___
TRASTORNO DE LA SANGRE?
Si___ No___
LA HEPATITIS?
Si___ No___
INFECCIÓN POR EL VIH O EL SIDA?
Si___ No___
CÁNCER, INCLUYENDO CÁNCER DE PIEL?
Si___ No___
DEPRESIÓN O ANSIEDAD?
Si___ No___
ENFERMEDADES DE LOS OJOS con glaucoma o "ojos secos"?
Si___ No___
DOLORES EN EL PECHO, LA ANGINA DE PECHO?
Si___ No___
FALTA DE ALIENTO?
Si___ No___
CALAMBRES MUSCULARES?
Si___ No___
DOLORES DE CABEZA FRECUENTES, LAS MIGRANAS?
Si___ No___
LAS ULCERAS DE ESTOMAGO?
Si___ No___
HEMORRAGIAS NASALES FRECUENTES?
Si___ No___
HEMATOMAS CON FACILIDAD?
Si___ No___
PROBLEMAS DE LA PIEL? (Herpes labial, ampollas, herpes, dermatitis, psoriasis, acné) Si___ No___
USTED FUMA?
Si___ No___
Cuánto? ______________
BEBE ALCOHOL? Si___ No___
Cuánto? ______________
ALGUNA VEZ HA TENIDO CIRUGÍA?
Si___ No___
ALGUNA complicación? Si___ No___
ALGUNA VEZ HA TENIDO UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE?
Si___ No___
USTED HACE EJERCICIO CON REGULARIDAD?
Si___ No___
PESO ACTUAL _______________
ALGUNA VEZ HA RECIBIDO ANESTESIA DE UN MÉDICO O DENTISTA?
Si___ No___
HA TENIDO UNA REACCIÓN ADVERSA?
Si___ No___
TIENE ALERGIA AL YODO O DE LÁTEX?
Si___ No___
LISTA OTROS PROBLEMAS MÉDICOS, EL PROCESO CONTINÚA EN LA PARTE DE ATRÁS, SI ES NECESARIO:
LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS
PESO ACTUAL ___________
LOS PACIENTES COSMÉTICOS
HA TENIDO CIRUGÍA PLÁSTICA?
SE SIENTE SATISFECHO CON LOS RESULTADOS?
LAS MUJERES
CREES QUE PODRÍA ESTAR EMBARAZADA?
ÚLTIMO PERÍODO MENSTRUAL ________________________________
Si___ No___
Si___ No___
Si___ No___
CUÁLES SON SUS PREOCUPACIONES ACTUALES?
MEDICINA
Marque lo que corresponda
__Cáncer
__Quiste/lesión/mol
__Scar
__Hemangioma/Mancha en vino de Oporto
__Traumas y
ESTÉTICA
Marque lo que corresponda
__Orejas
__Barbilla
__Ojos
__Cara" filmaban
__Frente Eliminación
__Del vello herida
__Botox/relleno
__Labios y Boca
__Cuello
__Nariz
__Cuidado de la piel
OTROS _________________________________________________________________________________
LISTA CIRUGÍAS PASADAS CON EL AÑO, CONTINUAR EN LA PARTE POSTERIOR SI ES NECESARIO:
LISTA DE LOS MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS, INCLUYENDO DOSIS, CONTINUAR EN LA PARTE POSTERIOR SI ES
NECESARIO: LISTA
ALGUNA ALERGIA A LOS MEDICAMENTOS, CINTA O COSMÉTICOS Y SU REACCIÓN, CONTINUAR EN LA PARTE
POSTERIOR SI ES NECESARIO:
TIENE UNA DIRECTIVA AVANZADA? (La atención de la Salud poder o voluntad de vivir de la
Si___ No___
Historia médica es exacta.
Paciente o Tutor Legal: X __________________________________________________ Fecha _________________
Revisado por: __________