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SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES I PARTE NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS I.- IDENTIFICACIÓN Servicio de Salud: Establecimiento que Notifica: Establecimiento donde se vacunó: Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Domicilio: Comuna: Teléfono: Celular: II.VACUNA ADMINISTRADA Marque con una X la vacuna que está notificando. Recién Nacido BCG 1º dosis 2º dosis 3º dosis 4°dosis Pentavalente 1º dosis Neumocócica conjugada 10 valente Neumocócica 23 valente 1º dosis Polio Oral 2º dosis 3º dosis SRP Escolar FP* 1º dosis Toxoide DT Profilaxis FP* 1erº Refuerzo DPaT Antirrábica Nº Hepatitis B** 1ºdosis 2º dosis 3º dosis 2º dosis 3º dosis 1erº Refuerzo **Personal de Salud y Dializados DPaT 1° Básico *FP = fuera de programa. Vacuna Antiinfluenza Adulto Vacuna Antiinfluenza infantil Fecha vacunación: Zona de vacunación: Vía administración: Laboratorio productor: Fecha vencimiento: Lote: III.-INFORME REACCION ADVERSA Período entre vacunación y aparición del primer síntoma : Resultado de la reacción: Días x Horas Minutos (Especificar en números) No recuperado En evolución x recuperado Recibió otros fármacos en forma concomitante, (cuales): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (Marque con una X en el casillero correspondiente en caso afirmativo) 1.-MANIFESTACIONES LOCALES Dolor Tumefacción Enrojecimiento Adenopatía Supraclavicular Necrosi s Absces o Adenopatía Axilar Otra. ¿Cuál? 2.-MANIFESTACIONES GENERALES Prurito Urticaria Lipotimia Palidez Llanto Incontrolable Encefalitis Artralgias Cefalea Fatiga Convulsiones Dificultad Respiratoria Trastorno Marcha Paresia Extremidades Superiores Schock Paresia Extremidades Inferiores Fiebre (Especificar temperatura axilar): Otra: Cuál?: INDURACION LOCAL CON MACULA 1cm x 1cm 3. REFERIDO A: Domicilio x Medico Hospitalización Nombre Hospital: 2 (Si el niño o la persona fueron referidos a Médico complete la segunda parte) II PARTE SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS Diagnostico médico actual: Diagnóstico de Ingreso: Diagnóstico de Egreso: Tratamiento (esta o estaba tomando algún medicamento): Exámenes realizados: Breve Epicrisis: Requirió Hospitalización: Estado actual del paciente Si No x Nombre de la persona que notifica: Cristian Schlegel, Enfermero Fecha Notificación: ______________________ INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE “NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS” I PARTE. Identificación Servicio de Salud: Autoexplicativo Establecimiento que Notifica: Escriba el nombre completo del establecimiento que genera la notificación. Establecimiento donde se vacunó: Anote el nombre completo del establecimiento donde el niño fue vacunado. Nombre: Registre en el siguiente orden: Apellido paterno, Apellido materno y Nombre o Nombres. Fecha de nacimiento: Registre en el siguiente orden: Día, Mes, Año. Edad: registre la edad actual a la fecha de notificación. Domicilio: Registre el domicilio completo, indicando calle, número, villa o departamento. Comuna: registre la comuna de residencia del niño. Teléfono fijo o Celular: Registre el número de teléfono donde puede ser ubicado el niño o sus padres. Vacuna Administrada En este item, no olvide colocar una X en el casillero correspondiente a la vacuna o vacunas que está notificando. Fecha vacunación: Registre en el siguiente orden: Día, Mes, Año. Zona de vacunación: Registre el área anatómica donde la vacuna fue administrada. Via administración: Registre la vìa de administración usando las siguientes siglas: Intramuscular:IM Subcutánea: SC Oral: VO 3 Intradérmica: ID Laboratorio Productor: Registre el nombre completo del Laboratorio productor. Lote: Registre el número de Lote o serie que esta escrito en el frasco de vacuna respectivo. Fecha de Vencimiento: Anote la fecha de vencimiento que viene en el frasco de vacuna respectivo. Informe Reacción Adversa Período entre vacunación y aparición del primer síntoma: Especifique claramente el tiempo transcurrido entre la vacunación y la aparición del primer síntoma escribiendo en números en el casillero correspondiente, por ejemplo: 2 días o 6 horas o 30 minutos. Resultado de la reacción: estado actual Manifestaciones Locales: Marque con una X en cada uno de los casilleros correspondientes a las manifestaciones locales que presente el niño, sin omitir ninguna. Manifestaciones Generales: Marque con una X en cada uno de los casilleros correspondientes a las manifestaciones generales que presente el niño, sin omitir ninguna. Referido A: Marque con una X en el casillero correspondiente. INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE “NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADOS CON VACUNAS” II PARTE SEGUIMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS Y/O COMPLICACIONES PROBABLEMENTE RELACIONADAS CON VACUNAS. Diagnóstico médico actual: Anote el diagnóstico médico que inicialmente se le hizo al niño. Diagnóstico de Ingreso: Anote el diagnóstico médico que se le hizo al niño al ingreso a un centro asistencial si es que corresponde. Diagnóstico de Egreso: Anote el diagnóstico médico que se le hizo al niño al egreso del centro asistencial si es que corresponde. Tratamiento: Anote el tratamiento indicado y recibido, en forma ambulatoria o durante la internación, especificando en lo posible dosis y duración. Exámenes realizados: Anote los exámenes realizados en forma ambulatoria o durante la internación. Breve epicrisis: Describa en forma breve y preciso el curso del cuadro cínico. Nombre de la persona que notifica: Escriba el nombre completo de la persona responsable de la notificación, indicando cargo y teléfono para aclarar posibles dudas. Fecha de Notificación: Autoexplicativo. 4