Download 136-F86 - Colposcopia-Biopsia

VICERRECTORÍA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
Y BIENESTAR UNIVERSITARIO
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COLPOSCOPIA-BIOPSIA
136– F86
1
01/07/2010
1 de 2
DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER CERVICAL
SALUD INTEGRAL
IDENTIFICACIÓN
DEPARTAMENTO: __________________ MUNICIPIO:________________ EPS: _____________ ARS: ____________ IPS: ___________
1ER. APELLIDO ___________________ 2do APELLIDO____________________
NOMBRE__________________________________
No. DE H. C: ______________ No DE IDENTIFICACIÓN: _______________ F. DE NACIMIENTO_________________ EDAD: __________
RÉGIMEN: _______________ DIRECCIÓN ACTUAL: _____________________________________________________TEL._____________
ZONA: U____ R____ COMUNA _______________________ BARRIO / VEREDA ____________________AÑOS DE RESIDENCIA_______
OTRA DIRECCIÓN: ___________________________ TELÉFONO: _______________________ MUNICIPIO: ______________________
ANTECEDENTES
VIDA SEXUAL: ACTIVA: ___ INACTIVA: ___
EDAD INICIO VIDA SEXUAL: _____ AÑOS
EDAD PRIMER EMBARAZO: ________
FUM: ______________TRH: ________ No DE AÑOS VIDA SEXUAL ACTIVA: _________ No DE COMPAÑEROS SEXUALES: ________
ACTUALMENTE PLANIFICA: SI: ____ NO: ____ MÉTODO: ANTICONCEPTIVOS ORALES: ___________ INYECTABLES:
_____________
DIU: ____ BARRERA: _____ CONDÓN: _____ OTRO: _______________________ TIEMPO: ______ AÑOS, ______MESES
HA PLANIFICADO CON ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: SI: ___ NO: ___ FUMA: SI: ___ NO: ___ CUANTOS POR DÍA: ____
ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS:
______
PERSONALES: SI: ___ NO: ___ CUAL: ___________________ FAMILIARES: SI: ___ NO:
CUAL: ________________________ INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL: SI: ___ NO: ___ CUALES ________________________
___________________________________ No EMBARAZOS: ____ No PARTOS: ____ No ABORTOS: ____ No PARTOS CESÁREA: ____
CITOLOGÍAS PREVIAS: SI: ____ NO: ____ FECHA ULTIMA DE CITOLOGÍA PREVIA: _______________________
RESULTADO CITOLOGÍAS PREVIAS: NORMALES: __________ ANORMALES: ________ NO SABE: ___________
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
RESULTADO ULTIMA CITOLOGÍA: ____________________________________________________________
DATOS COLPOSCOPIA
FECHA DE LA COLPOSCOPIA: Día_____ Mes ____ Año___________
I. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES:
EPITELIO ESCAMOSO ORIGINAL: ____ EPITELIO COLUMNAR ____ ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL: ____
II. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
HALLAZGOS
CONVENCIONES
INDICADORES DE CAMBIOS MAYORES O MENORES
CAMBIOS MENORES
*BM
EPITELIO ACETO-BLANCO
CAMBIOS MAYORES
BM
EPITELIO ACETOBLANCO MARCADO
MOSAICO FINO
MOSAICO MARCADO
PUNTEADO FINO
PUNTEADO MARCADO
LEUCOPLASIA LEVE
LEUCOPLASIA GRUESA
VASOS ATIPICOS
EROSIÓN
* Cambios B (Bien), M (Mal) Delimitados
III. COLPOSCOPIA SUGESTIVA DE CÁNCER INVASIVO: _______
IV. COLPOSCOPIA SATISFACTORIA TÍPICA: ________ SATISFACTORIA ATÍPICA: ___________
COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA: UNIÓN ESCAMO-COLUMNAR NO VISISBLE: ____ LESION NO VISIBLE: ______
INFLAMACIÓN SEVERA O ATRFICA SEVERA: ___ CERVIX NO VISIBLE: _____
TÍPICA: ______ ATÍPICA: _______
V. MISCELÁNEA (OTROS HALLAZGOS): ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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COLPOSCOPIA-BIOPSIA
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01/07/2010
2 de 2
VI. Dx. COLPOSCÓPICO (RESUMEN)
SATISFACTORIA TÍPICA: ____ SATISFACTORIA ATÍPICA: ____ INSATISFACTORIA TÍPICA: ____ INSATISFACTORIA ATÍPICA: _____
NORMAL: ________ CAMBIOS MAYORES: ______ CAMBIOS MENORES: _______
INFLAMATORIA: ______ NIC I: ____NIC II: _____ NIC III: _____ C.A. INVASOR: _____ OTROS:
_______________________________________
CONDUCTA:_________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA MEDICO:__________________________________________________________________________________________
DATOS DE LA BIOPSIA
EXOCERVIX: _______ VAGINA: _______ ENDOMETRIO: _______ UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR: _______ ENDOCERVIX: _______
PERSONA QUE TOMA LA BIOPSIA (NOMBRE Y APELLIDOS): _____________________________________________________________
FIRMA: _________________________________________________________
RESULTADO BIOPSIA:
NEGATIVA PARA NEOPLASIA: __ INFECCIÓN POR VPH: ___ NIC DE BAJO GRADO NIC I: ___ NIC DE ALTO GRADO NIC II, NIC III: ___
NEOPLASIA MICROINFILTRANTE: ESCAMOCELULAR O ADENOCARCINOMA: ____
NEOPLASIA INFILTRANTE: ESCAMOCELULAR O ADENOCARCINOMA: ____
CONDUCTA
REPETIR COLPOSCOPIA-BIOPSIA ____ MANEJO C.P.C.U. ____ CRIOTERAPIA: _____ ELECTROCIRUGÍA: ____ CONIZACIÓN: ____
VAPORIZACIÓN: _____ HISTERECTOMÍA: _____REMISIÓN U. ZONAL DE CA. ____
TRATAMIENTO REALIZADO ______________________(DÍA, MES, AÑO)
TRATAMIENTO MÉDICO: ___________________________________
C.P.C.U: CRIOTERAPIA: _____ ELECTROCIRUGÍA: _____ CONIZACIÓN: _____ HISTERECTOMÍA: _____ VAPORIZACIÓN: _____
ZONAL DE CA: _____________________________________
SEGUIMIENTO: ______________________(DÍA, MES, AÑO)
CONTROL CITOLOGÍA: ____ CONTROL COLPOSCOPIA: ____ CONTROL MÉDICO: _____ CONTROL ZONAL DE CÁNCER: ____
OTRO: ______________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________________
SEGUIMIENTO: ______________________(DÍA, MES, AÑO)
CONTROL CITOLOGÍA: ____ CONTROL COLPOSCOPIA: ____ CONTROL MÉDICO: _____ CONTROL ZONAL DE CÁNCER: ____
OTRO: ______________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________________
SEGUIMIENTO: ______________________(DÍA, MES, AÑO)
CONTROL CITOLOGÍA: ____ CONTROL COLPOSCOPIA: ____ CONTROL MÉDICO: _____ CONTROL ZONAL DE CÁNCER: ____
OTRO: ______________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________________