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Ponencias El gen del factor IX y la hemofilia B Finalmente los ensayos de terapia génica en relación con la hemofilia se han realizado en pacientes afectados de hemofilia B con resultados muy prometedores. Una única inyección de vector (un virus adenoasociado 2/8) con el gen humano del factor IX administrada a 6 pacientes afectados de hemofilia B grave logró unos niveles de factor IX que oscilaban del 2% al 8%18, y el uso en más pacientes está en fase de experimentación. El gen del factor IX tiene un tamaño inferior al del factor VIII (35 kb o 35.000 pares de bases) y se localiza también en el brazo largo del cromosoma X. En la hemofilia B un 3-5% de los pacientes presentan grandes deleciones, la mitad de las cuales abarcan la totalidad del gen aunque no se han detectado rearreglos recurrentes como las inversiones de los intrones 1 y 22 de la hemofilia A. Esto puede deberse a que el factor IX tiene intrones más pequeños y a que está ubicado más cerca del centrómero que el factor VIII, siendo quizás menos vulnerable en la meiosis para que ocurra una recombinación. Casi todas las mutaciones del gen del factor IX son puntuales y muy heterogéneas, siendo la gran mayoría sustituciones aminoacídicas. En este gen es recomendable comenzar su búsqueda en el exón 8, que representa casi la mitad de la región codificante y el número de mutaciones es mayoritario. Así como casi no existen mutaciones descritas en la región promotora del gen del factor VIII, en los pacientes con hemofilia B, estas mutaciones son frecuentes. Particularmente las ubicadas entre –21 y +13 de acuerdo con el inicio de la transcripción del gen se han asociado con una mejoría del fenotipo con la edad del paciente (fenotipo Leiden). Esto se debe al aumento de testosterona que mejoraría la transcripción aumentando los niveles de factor IX. Existe una base de datos de las mutaciones en el gen del factor IX en la dirección: http://www.factorix.org/. Un aspecto interesante de la hemofilia B se publicó en el año 2009, cuando el análisis genético de los restos de la zarina Alejandra, esposa del zar Nicolás II de Rusia y portadora de la hemofilia real (era nieta de la reina Victoria), demostró que la hemofilia que padecía su hijo Alexis y tantos otros hemofílicos de las casas reales europeas (incluida la española) se trataba de una hemofilia B. La mutación es un cambio de adenina por guanina en el intrón 3 que altera el splicing entre el exón 3 y el exón 4 del gen del factor IX, prediciendo una hemofilia B grave, como era el caso de los afectados de la familia real17. Asesoramiento genético y opciones reproductivas Aunque en la mayoría de los casos de hemofilia A y B es posible confirmar el diagnóstico genético, es necesario tener en cuenta ciertas circunstancias o contextos para poder evitar errores en la interpretación de los resultados moleculares (Tabla 3). En un caso típico de hemofilia familiar, de clara herencia ligada al cromosoma X, suele haber más de un afectado en una generación, así como portadoras obligadas, por lo que el diagnóstico genético no ofrece, en general, demasiados problemas, sobre todo si la mutación del gen del FVIII corresponde a una de las inversiones habituales o bien afecta a las secuencias características. Pero hay casos en que el diagnóstico genético de la hemofilia, por distintos motivos, presenta diversos niveles de complicación. De acuerdo a como se puedan resolver los mismos, podremos llegar al diagnóstico de las portadoras en la familia, ofrecer un adecuado asesoramiento genético y explicar las alternativas de reproducción y prevención disponibles como el diagnóstico prenatal o preimplantatorio (Tabla 4). Por lo tanto, el asesoramiento genético de las familias con hemofilia debe incluir todo un proceso por el cual es posible asegurar que la familia consultante conoce las implicaciones de la enfermedad, la forma en que se hereda, qué mujeres tienen riesgo de ser portadoras, los factores de error en los cálculos de riesgo y las alternativas que existen para que, disponiendo de todos estos elementos, se pueda elegir el camino a seguir. Esto implica que el asesoramiento reproductivo de estas portadoras debe ser un proceso educativo e informativo, pero Tabla 3. Casos especiales de hemofilia para diagnóstico molecular Caso esporádico Ausencia de afectado disponible para el estudio Dos coagulopatías en la misma familia Dos mutaciones en la misma familia o en el mismo paciente • Es aquel que se presenta sin antecedentes familiares. • La mutación puede haberse originado de novo en el óvulo materno, por mosaicismo germinal (la mutación no se detectaría en el estudio genético de sus linfocitos en sangre periférica pero más de un óvulo podría llevarla) o se segregó en silencio desde generaciones anteriores. • En el 10-15% de los casos esporádicos no se detecta la mutación en la madre del paciente. • Las inversiones se pueden detectar en estado heterocigoto en las mujeres; ese es el primer análisis a realizar. • El estudio indirecto mediante marcadores polimórficos puede resultar especialmente útil, sobre todo si hay otros hijos varones sanos, para hacer diagnóstico de exclusión. • La enfermedad de von Willebrand es más frecuente que las hemofilias y pueden aparecer en una misma familia. • Se han descritos algunos primos con hemofilia A y diferente mutación o individuos con hemofilia A o B con más de una mutación en el gen del factor VIII o IX. Paciente hemofílico sin mutación detectada • En un 1-2% de los pacientes pueden no detectarse las mutaciones causantes de la enfermedad (ver texto). Mujeres con hemofilia • Si tienen las dos copias de su gen de factor VIII o IX mutados. • Si tienen una copia mutada del gen y una inactivación extrema del alelo sano en tejido hepático para que produzca menos o escaso factor. • Si presentan una anomalía cromosómica ya sea numérica (monosomía del X) o estructural (translocación X-autosoma). 63
