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Pegue aquí Etiqueta Referencia Muestra CUESTIONARIO DE SALUD - OBESgenes MEDICACIÓN ACTUAL DATOS PACIENTE Apellidos Nombre Fecha de nacimiento DATOS MÉDICO Apellidos Nombre PERFIL PERSONAL Edad Sexo Mujer Hombre Kg Altura cm Peso Grupo Sanguíneo 0 A B AB Origen Étnico Caucásico Asiático Africano HÁBITOS DE VIDA Sí No Fumador Ex fumador desde años ¿Cuántos cigarrillos, cigarros, pipas, fuma (o fumaba) al día? 1-5 6-10 11-20 >20 Actividad Física (Al menos 30 minutos) Diario 1/semana 2/semana 3-6/semana Deportes de resistencia (ciclismo, natación, footing ) Deportes de fuerza (pesas ) Deportes mente -cuerpo (Pilates, Yoga) Inmobilidad prolongada Sí No frecuente (Trabajo/hábitos de vida sedentarios, vuelos/viajes en coche largos) Estrés Nunca Ocasional Frecuente MEDICACIÓN ACTUAL Estatinas Otros fármacos hipolipemiantes Antihipertensivos Diuréticos Fármacos antiplaquetarios Anticoagulantes Derivados cumarínicos Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Heparina Analgésicos Sí No Nunca Ocasional Frecuente Paracetamol Ibuprofeno Glucocorticoides Sí No Cortisona Antidepresivos Sí No Barbitúricos Nunca Ocasional Frecuente Anticonvulsivantes Nunca Ocasional Frecuente Ácido valproico Carboxamidas Benzodiazepinas Terapia Reemplazo Sí No Hormonal Progestágenos Estrógenos Testosterona < 5 años > 5 años Anticonceptivos orales Sí No Abandonados A largo plazo Suplementos dietéticos Vitam.B Complejos B3 B6 B9 B12 Vitam.C Vitam.D Vitam.E Omega 3 Calcio Magnesio Selenio Zinc ACERCA DE LA DIETA Intolerancia(s) alimentaria(s) Sí No Fructosa Gluten Lactosa Alergias alimentarias Frutos secos Cacahuetes Marisco Pescado Leche Huevos Soja Vegetariano Sí No Vegano Sí No Bebidas Vino tinto Sí No 1-2 vasos/día > 2 vasos/día Alcohol diferente/adicional Sí No 1-2 vasos/día > 2 vasos/día Sí No Café 1-3 tazas/día > 3 tazas/día Té (blanco, negro, verde) Sí No 1-2 tazas/día > 2 tazas/día Sí No Bebidas energéticas (ricas en cafeína, guaraná, taurina. p.e. Red Bull) Sí No con ácido fosfórico. p.e. colas, sodas Consumo diario de líquidos ≤1L 2L ≥ 3L CONSUMO REGULAR: Fruta y verduras Sí No Tomates Verduras (espinacas, acelga, lechuga,) Cruciferae (brócoli, coles Bruselas, coliflor) Apiaceae (zanahoria, hinojo, apio, chirivía) Hidratos carbono IG alto Sí No pan blanco/ pasta/arroz, azúcar, caramelos Hidratos carbono IG bajo Sí No legumbres, productos con cereales integrales Fibra dietética Sí No legumbres, cereales, fruta y verduras Productos lácteos leche, yogur, queso Sí No Productos ricos en calcio Sí No lácteos, sardinas Productos de soja Sí No Carne roja Sí No Carne blanca Sí No tofu, tempeh, leche de soja ternera, cerdo, cordero, pato, caza 1-2 semana 3-4 semana +5 semana pollo, pavo, conejo Pescado Sí No Pescado Azul (salmón, caballa, arenque) Sí No Marisco almejas, mejillones, sepia, gambas, langosta Ácidos grasos omega-3 Sí No salmón, arenques,aceite de semilla de lino Grasas animales saturadas Sí No mantequilla, queso, nata, bacon Aceites vegetales Sí No Productos ricos en sal Sí No aceites de oliva, girasol, lino, colza patatas fritas, conservas, carnes curadas Azúcar, miel, caramelos Sí No Sólo si se consumen grandes cantidades Productos fritos Sí No patatas fritas, pollo frito, donuts Sí No Alimentos a la brasa /ahumados parrilladas de carne o pescado Productos “light” Sí No Bajos en grasa o azúcar Comida rápida ® by eugenomic HISTORIA CLÍNICA PERSONAL ACERCA DE LA DIETA Refrescos ADN Salud Sí No ADN&Salud by EUGENOMIC®. Tel. 902 107 435. e-mail: [email protected]. web: www.adnsalud.com Alergias Sí No Sí No Problemas digestivos Diabetes Sí No Tipo 1 Tipo 2 Sí No Hipertensión Sí No Insuficiencia cardíaca Sí No Hiperuricemia Hiperlipidemia Sí No Enf. Alzheimer Sí No Cáncer Sí No Obesidad Sí No Trombosis Sí No Edema Sí No Enfermedad renal Sí No Enfermedad hepática Sí No Enfermedad tiroidea Sí No Hipofunción Hiperfunción Enf. cardiovascular Sí No Infarto miocardio Enf. inflamatoria Sí No Enf. de Crohn Colitis ulcerosa Otras enfermedades cm mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmHg Circunf. cintura Niveles de LDL Niveles de HDL Colesterol total Triglicéridos Presión sist/diast HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Familiares de primer y segundo grado Diabetes Hipertensión Hiperlipidemia Enf. Alzheimer Enf. Parkinson Enfermedad tiroidea Enf.cardiovascular infarto miocardio Trombosis Obesidad Osteoporosis Cáncer Otras enfermedades Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No Sí Sí Sí Sí No No No No
