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Con el patrocinio de la SEIMC SEPTIEMBRE 2009 Casos de Microbiología Clínica Caso nº 457 Neumonía comunitaria por Staphylococcus aureus sensible a meticilina y positivo para la leucocidina de Panton-Valentine. Caso descrito y discutido por: Mª Isabel Sánchez Romero Servicio de Microbiología Descripción Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Majadahonda. Madrid Mujer de 42 años, sin antecedentes determinaciones sin interés. Se le practicó médicos ni quirúrgicos de interés, que pre- una TC de tórax que evidenció la afectación senta un cuadro catarral con molestias pulmonar parcheada bilateral con imágenes Correo electrónico: faríngeas y disfonía. A las 24 h se asocia fie- nodulares cavitadas mal definidas. Ingresa [email protected] bre, tos con expectoración purulenta e en UCI. Se pauta empíricamente levofloxaci- importante afectación del estado general. no y ceftriaxona. Se envía un esputo a Inicia tratamiento con azitromicina. Al día Microbiología para la realización de un Gram siguiente comienza con hemoptisis y acude urgente en el que se observan abundantes al Servicio de Urgencias de nuestro hospi- cocos grampositivos. Se pautan como trata- tal. En la exploración inicial destaca disnea, miento levofloxacino y linezolid. A las 24 h taquipnea (>30 cpm), tiraje y una saturación del ingreso hay deterioro respiratorio y se de O2 basal del 79%. En la exploración física inicia ventilación mecánica. Se realiza fibro- Agradecimientos: destacan roncus pulmonares bilaterales. En broncoscopia y se envían muestras de aspi- A la Dra. Ana Vindel, del Cen- la radiografía de tórax (figura 1) se observa rado bronquial y lavado broncoalveolar para tro Nacional de Microbiología, un infiltrado alveolar parcheado bilateral. estudio microbiológico. Instituto de Salud Carlos III, por Analítica: leucocitos 2.700/mm3, resto de las su inestimable colaboración en la caracterización final de la cepa. CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: Dr. JUAN IGNACIO ALÓS Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid. Editado por: Figura 1.- Radiografías de tórax. Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 457 1. Septiembre 2009 pag 2 ¿Cuál puede ser el agente causal y cómo se diagnostica? Dentro de los microorganismos responsables de nódulos cación bacteriana y se realizó una PCR múltiple para la detección del múltiples en el espacio aéreo con consolidación, podemos pensar en gen luk-PV que codifica la leucocidina, gen mec para detectar la resis- aquellos patógenos causantes de bronconeumonía como Staphylococ- tencia a oxacilina y gen sau para confirmación de S. aureus. También cus aureus, bacilos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, existen sistemas de detección del gen luk-PV utilizando PCR a tiempo hongos (especies de Aspergillus) y menos frecuentemente en los real. Un diagnóstico e identificación precoz de la presencia de la toxi- microorganismos implicados en las neumonías atípicas y virales. na es importante de cara a instaurar un tratamiento adecuado, ayudando en el manejo clínico del enfermo sobre todo en infecciones gra- En pacientes jóvenes, sanos, con antecedentes de proceso catarral, neumonía rápidamente progresiva, hemoptisis y leucopenia, ves. En este caso la identificación final fue de S. aureus sensible a meticilina (SASM) portador de LPV. se debe contemplar S. aureus productor de leucocidina de PantonValentine (LPV) como agente etiológico y, ante la elevada mortalidad Este patógeno está emergiendo como un serio problema a del cuadro, asociar tratamiento frente a este patógeno hasta tener los nivel mundial. Habitualmente causa infecciones de piel y partes blan- resultados microbiológicos. das, particularmente abscesos recurrentes, y en los últimos años está aumentando su incidencia como responsable de neumonías La identificación y pruebas de sensibilidad de este microor- necrotizantes en pacientes inmunocompetentes, con alta mortalidad. ganismo se llevaron a cabo con un método automatizado de identifi- 2. ¿Qué factores de riesgo podrían favorecer la adquisición de este proceso infeccioso? Son casos que aparecen sobre todo en adultos jóvenes na. Su efecto proinflamatorio y su potente actividad lítica respecto a los inmunocompetentes precedidos de un síndrome gripal. Un paso esen- granulocitos atraídos, visto "in vitro", podría participar en la creación de cial en el establecimiento de la infección es la adhesión de S. aureus la hemorragia masiva, la necrosis del parénquima pulmonar y la ulce- al epitelio respiratorio, porque S. aureus no se adhiere al epitelio nor- ración necrótica extensiva de la mucosa traqueobronquial vista en mal sino al que está dañado. Cuando se produce una infección viral, estos pacientes. hay una descamación de las células ciliadas y secretoras, permitiendo la adhesión de este microorganismo a las células epiteliales basales. Por otro lado, se ha descrito la transmisión entre pacientes Estudios "in vitro" han mostrado que S. aureus se adhiere principal- con fibrosis quística de cepas de SASM portadoras de la LPV. Este mente a las células aéreas epiteliales pobremente diferenciadas, con- riesgo añade nuevos cambios en el control de la infección de las cepas firmando su tropismo por dañar el epitelio respiratorio. La posibilidad de SASM que expresan la leucocidina, porque puede predecir un de que las cepas LPV positivas tengan adhesinas específicas para el aumento de la virulencia y, por lo tanto, se recomienda aislamiento de epitelio respiratorio está todavía en investigación. El paso siguiente a contacto/ respiratorio en todas las cepas de S. aureus portadoras de la la adhesión es la multiplicación de la bacteria y la secreción de la toxi- LPV, tanto sensibles como resistentes a oxacilina. 3. ¿Qué debemos saber de la leucocidina de Panton-Valentine? En la capacidad patogénica de S. aureus intervienen además separado, codificadas por 2 genes contiguos LckF-PV y Luk-S-PV loca- de su capacidad para diseminarse y multiplicarse en los tejidos del hos- lizados en un bacteriófago, que actúan de forma sinérgica sobre las pedador, algunos elementos de su pared celular y su capacidad de sin- membranas de las células fagocíticas. Induce la degranulación de los tetizar numerosas enzimas y toxinas. Entre ellas se encuentra la LPV polimorfonucleares y la liberación de mediadores de la inflamación. La que es una citotoxina presente en el 2-3% de las cepas de S. aureus y leucopenia presente en este proceso respiratorio parece que se debe que está compuesta por 2 unidades proteicas S y F sintetizadas por directamente a la acción leucocitotóxica de la toxina. Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 457 4. Septiembre 2009 pag 3 Comentarios sobre terapia antibiótica y recomendaciones terapéuticas. El tratamiento inicial de una neumonía necrotizante es ingreso LPV, aunque se desconoce el mecanismo por el que la oxacilina aumen- en una UCI, ventilación mecánica y terapia antimicrobiana agresiva. No ta la trascripción del gen luk-PV. Clindamicina y linezolid tienen una existen guías basadas en la evidencia para consultar el manejo antimi- acción sinérgica y vancomicina no tiene efecto sobre esta citotoxina. crobiano de estas neumonías por el pequeño porcentaje de casos presente en la literatura y por el porcentaje elevado de mortalidad (50-70%), Las inmunoglobulinas intravenosas se proponen como coad- pero los diferentes trabajos "in vitro" reflejan que los antibióticos que yuvantes en estas infecciones, ya que contienen dos anticuerpos dirigi- inhiben la producción de LPV pueden ser los más apropiados para el tra- dos contra las 2 unidades de la LPV y bloquean la acción lítica de esta tamiento. Concentraciones subóptimas de clindamicina, linezolid y ácido citotoxina "in vitro", siendo su acción dependiente de concentración y fusídico disminuirían la liberación de esta citotoxina, mientras que con- tiempo. Su prescripción precoz limitaría la gravedad de las lesiones del centraciones subinhibitorias de oxacilina aumentarían los niveles de parénquima pulmonar. Bibliografía 1 2 Morgan MS. Diagnosis and treatment of Panton-Valentine leukocidin (PVL)-associated staphylococcal pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 289-96. Dumitrescu O, Boisset S, Badiou C, et al. Effect of antibiotics on S. aureus producing Panton-Valentine leukocidin. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1515-19.