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Transcript
5.1.2
CONCEPTOS
BASICOS DE LA
TERAPIA CON
ANTIBIOTICOS
Las Enfermedades Infecciosas son de las más frecuentes en el ser
humano, y se encuentran dentro de las pocas que pueden ser totalmente
curables, si se realiza un manejo adecuado de los medicamentos
necesarios. Este manejo racional de los antibióticos requiere conocer una
serie de conceptos fundamentales y definiciones que serán dados en este
capítulo.
El objetivo principal de este capítulo es presentar lo básico de los
principios de manejo de antibióticos para comprender estos conceptos
debe retomar lo básico de lo que ha estudiado de microbiología y
patología. Centraremos el estudio en el manejo de la Infección
Odontogénica (originada en el diente y sus estructuras asociadas)
Glosario · Antibiótico: sustancia química capaz de inhibir el crecimiento, o de
producir la destrucción de los microorganismos presentes.
· Antibióticos de amplio espectro o de espectro reducido: esta
clasificación fue la más utilizada hace algún tiempo; hacía referencia a su
actividad frente a un número muy amplio, o un número relativamente
reducido de bacterias. Estos conceptos resultaron ser muy vagos ante la
complejidad de la enfermedad infecciosa, por ello en la actualidad han
caído en desuso, y se prefieren conceptos como selectividad,
Concentración Mínima Inhibitoria, etc.
· Bactericida : son los fármacos que pueden destruir a los
microorganismos
· Bacteriostático : son los medicamentos permiten que el
microorganismo se mantenga viable, pero impiden que se reproduzca
(inhibidor del crecimiento).
· Concentración Plasmática : Cantidad de antibiótico que se encuentra
en sangre después de ser administrado al paciente, se da en mg/ml
(microgramos por mililitro)
· Concentración Tisular: cantidad de antibiótico que se encuentra en un
tejido determinado (cerebro, hueso, etc.), después de salir de plasma.
· Espectro Antimicrobiano: es toda la gama de microorganismos ante
los cuales puede ser efectivo un antibiótico específico, es un término
cualitativo que no da información sobre las cantidades necesarias para
lograr esa efectividad.
Efecto Postantibiótico: capacidad que poseen ciertos antibióticos
de mantener su actividad antimicrobiana después de declinar sus
concentraciones por debajo de la Concentración míninma inhibitoria
· Inóculo: se refiere al número de bacterias que se puedan encontrar en
una lesión, o en un cultivo.
· Resistencia Bacteriana: mecanismos que han desarrollado las
bacterias a lo largo de su evolución para evadir la acción de los agentes
que las agreden, estos mecanismos son los principales responsables de las
complicaciones actuales en el manejo de las enfermedades infecciosas.
Mecanismos por los cuales un microorganismo puede crecer en presencia
de un antibiótico, a pesar de estar el antibiótico en las máximas
concentraciones posibles in vivo (el antibiótico no ha llegado a los niveles
tóxicos).
· Sensibilidad del Microorganismo: es la cantidad de antibiótico
necesario para detener la proliferación del microorganismo, es el
complemento cuantitativo del espectro antimicrobiano, se puede expresar
como:
1. Concentración Inhibitoria Mínima: expresa la mínima cantidad de
antibiótico necesaria para impedir el crecimiento bacteriano, en un ensayo
de laboratorio (técnica de disolución) y medido por visión directa. La
sensibilidad también puede ser medida como:
2. Concentración Bactericida Mínima : También es un indicador de la
mínima cantidad de antibiótico, que reduce el recuento de
microorganismos en un 99.9%, pero medidas en cultivos microbiológicos.
· Selectividad : se considera que un antibiótico tiene una actividad mayor
que otros antibióticos, sobre un grupo de microorganismos determinado ,
es el grupo para el cual es selectivo
· Sobreinfección: es la aparición de una nueva infección, demostrable de
forma clínica y bacteriológica, durante el tratamiento con antibióticos de
otra infección primaria.
Al estudiar un
antibiótico
tenga en
cuenta:
1. Familia de antibióticos: es el grupo al que pertenece, con mucha
frecuencia esta familia agrupa los derivados de una molécula base
alrededor de la cual se han realizado modificaciones químicas, que
originaron los diferentes miembros de la familia, es importante reconocer
las familias, pues dentro de ellas se comparten ciertas características
comunes, por ejemplo mecanismos de acción, potenciales efectos tóxicos,
reacciones alérgicas, mecanismos de resistencia ,etc. Con esta información
podemos hacer un acercamiento inicial a un antibiótico específico, para
poder orientar su utilización clínica.
2. Mecanismo de Acción: es la forma como ataca el antibiótico al
microorganismo, de ella depende que se produzca un efecto bactericida o
bacteriostático ( también es determinante la concentración)
3. Farmacocinética: nos permite establecer las concentraciones que se
pueden obtener en los diferentes sitios del organismo, estos datos se
comparan con las Concentraciones Mínimas Inhibitorias de los diferentes
microorganismos para establecer contra cuáles microorganismos es útil, y
en qué sitios puede controlar una infección.
4. Reacciones Indeseables: son una serie de efectos que se pueden
producir durante el tratamiento , pueden ser reacciones alérgicas o
reacciones tóxicas.
5. Posología o régimen de dosificación: corresponde al hecho mismo de
formular, debe especificar la forma farmacéutica a utilizar, qué dosis se
debe administrar , y con cuanta frecuencia debe ser administrado
6. Costo del Tratamiento: Establezca la posibilidad de administrar
medicamentos genéricos o elecciones menos costosas
Con los conceptos anteriores es fácil comprender cómo para seleccionar
un antibiótico debemos escoger entre aquellos que son selectivos contra el
microorganismo infectante, el cual alcance una Concentración plasmática
mucho mayor que la concentración inhibitoria mínima, que se distribuya
bien en el sitio donde se presenta la infección, de manera que el
microorganismo sea sensible a las concentraciones tisulares obtenidas,
lográndose un efecto bacteriostático o bactericidas, durante un periodo de
tiempo adecuado, de manera que se evite la aparición de resistencias
bacterianas, principal causa del fracaso en el manejo actual de las
enfermedades infecciosas.
Farmacocinética
de los
Antibióticos y
su Importancia
Clínica
El objetivo de la terapia antimicrobiana ha cambiado desde la simple
elección de una apropiada combinación de medicamentos, hasta la
optimización de los regímenes de dosificación, para promover un
incremento en la eficacia terapéutica, y hacerlos más efectivos desde el
punto de vista costos; la Farmacocinética y la Farmacodinamia son las
herramientas con las cuales podemos realizar este proceso de optimización
[1] .
Este documento busca mostrarle al clínico lo fundamental de la
farmacocinética y cómo ella modifica el efecto farmacológico.
Recuerde cómo el efecto farmacológico de un antibiótico, está
determinado por una gran cantidad de factores que van desde el
cumplimiento de la prescripción (dosis ingerida), pasan por factores
relacionados con el diseño del medicamento y la forma farmacéutica
utilizada (desintegración, disolución), y continúan con los procesos
farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo y excreción)
determinando todos ellos las concentraciones plasmáticas que se logran,
las cuales son las que al final determinan el efecto farmacológico que se
puede obtener en un paciente y en momento dado[2] . Las curvas de
concentración plasmática vs tiempo son generalmente las más utilizadas
para explicar los fenómenos farmacocinéticos y sus efectos, observe el
comportamiento de los antibióiticos que más utilizamos mediante la ayuda
de el simulador de farmacocinética desarrolado en nuestra Facultad
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/applets/farmaco/AppletFarmaco.html
Utilizando este simulador observe las concentraciones plasmáticas que se
pueden obtener de un mismo antibiótico, administrado por diferentes vías,
a diferentes intervalos de dosis y con diferentes dosis. Este
comportamiento es el que nos guiará en la selección del régimen de
dosificación, régimen que idealmente deberá [3] : aliviar los síntomas, sin
llegar a dar efectos tóxicos, evitando las situaciones que favorezcan la
aparición de resistencias al antibiótico. Para lograr esto deberá
mantenerse dentro de la ventana terapéutica el mayor tiempo posible.
Esta ventana se encuentra limitada en su extremo inferior por las
concentraciones que corresponden a la MIC [4] de la bacteria, y en el
superior por los niveles que darían respuestas tóxicas en el paciente.
Seleccione para cada circunstancia del cuadro del cuadro semiología
fisiopatología en 4.1 el posible régimen terpéutico, determine en qué
circunstancias puede facilitarse la aparición de resistencias .
Actualmente se está correlacionando el comportamiento Farmacocinético
con el Farmacodinámico(Mecanismo por el cual ejerce su acción)y de esta
correlación surgen varios conceptos, entre los más relevantes para
nuestro caso podemos citar:
Antibióticos Concentración dependientes: antibióticos en los
cuales se ha demostrado que aumentan su capacidad de destrucción
bacteriana si se aumenta la concentración plasmática. Este hecho
permite que se administren con menor frecuencia y a altas dosis. Se
aplica a antibióticos que poseen un efecto postantibiótico
importante, un ejemplo clásico es el grupo de los aminoglicósidos
Antibióticos Tiempo Dependientes: se refiere a un grupo de
antibióticos en los cuales lo más importante es el tiempo que las
concentraciones del antibiótico se encuentren por encima de la
Concentración mínima inhibitoria. En este grupo lo determinante no
es alcanzar altas concentraciones sino manternerse por encima de la
MIC. Este es el comportamiento típico de las Penicilinas, por ello es
fundamental un adecuado intervalo entre dosificaciones
[1] [Drug Benefit Trends 8(4):35-36,43, 1996]
[2] [Antibiotic and Chemotherapy. 7 th Ed. Churchill Livingstone. 1997]
[3] [Antibiotic and Chemotherapy. 7 th Ed. Churchill Livingstone. 1997]
[4] MIC: sigla inglesa de Concentración Mínima Inhibitoria, y se refiere a la
mínima cantidad de un antibiótico necesaria para inhibir de manera
completa el crecimiento de una cepa bacteriana
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