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5.1.2 CONCEPTOS BASICOS DE LA TERAPIA CON ANTIBIOTICOS Las Enfermedades Infecciosas son de las más frecuentes en el ser humano, y se encuentran dentro de las pocas que pueden ser totalmente curables, si se realiza un manejo adecuado de los medicamentos necesarios. Este manejo racional de los antibióticos requiere conocer una serie de conceptos fundamentales y definiciones que serán dados en este capítulo. El objetivo principal de este capítulo es presentar lo básico de los principios de manejo de antibióticos para comprender estos conceptos debe retomar lo básico de lo que ha estudiado de microbiología y patología. Centraremos el estudio en el manejo de la Infección Odontogénica (originada en el diente y sus estructuras asociadas) Glosario · Antibiótico: sustancia química capaz de inhibir el crecimiento, o de producir la destrucción de los microorganismos presentes. · Antibióticos de amplio espectro o de espectro reducido: esta clasificación fue la más utilizada hace algún tiempo; hacía referencia a su actividad frente a un número muy amplio, o un número relativamente reducido de bacterias. Estos conceptos resultaron ser muy vagos ante la complejidad de la enfermedad infecciosa, por ello en la actualidad han caído en desuso, y se prefieren conceptos como selectividad, Concentración Mínima Inhibitoria, etc. · Bactericida : son los fármacos que pueden destruir a los microorganismos · Bacteriostático : son los medicamentos permiten que el microorganismo se mantenga viable, pero impiden que se reproduzca (inhibidor del crecimiento). · Concentración Plasmática : Cantidad de antibiótico que se encuentra en sangre después de ser administrado al paciente, se da en mg/ml (microgramos por mililitro) · Concentración Tisular: cantidad de antibiótico que se encuentra en un tejido determinado (cerebro, hueso, etc.), después de salir de plasma. · Espectro Antimicrobiano: es toda la gama de microorganismos ante los cuales puede ser efectivo un antibiótico específico, es un término cualitativo que no da información sobre las cantidades necesarias para lograr esa efectividad. Efecto Postantibiótico: capacidad que poseen ciertos antibióticos de mantener su actividad antimicrobiana después de declinar sus concentraciones por debajo de la Concentración míninma inhibitoria · Inóculo: se refiere al número de bacterias que se puedan encontrar en una lesión, o en un cultivo. · Resistencia Bacteriana: mecanismos que han desarrollado las bacterias a lo largo de su evolución para evadir la acción de los agentes que las agreden, estos mecanismos son los principales responsables de las complicaciones actuales en el manejo de las enfermedades infecciosas. Mecanismos por los cuales un microorganismo puede crecer en presencia de un antibiótico, a pesar de estar el antibiótico en las máximas concentraciones posibles in vivo (el antibiótico no ha llegado a los niveles tóxicos). · Sensibilidad del Microorganismo: es la cantidad de antibiótico necesario para detener la proliferación del microorganismo, es el complemento cuantitativo del espectro antimicrobiano, se puede expresar como: 1. Concentración Inhibitoria Mínima: expresa la mínima cantidad de antibiótico necesaria para impedir el crecimiento bacteriano, en un ensayo de laboratorio (técnica de disolución) y medido por visión directa. La sensibilidad también puede ser medida como: 2. Concentración Bactericida Mínima : También es un indicador de la mínima cantidad de antibiótico, que reduce el recuento de microorganismos en un 99.9%, pero medidas en cultivos microbiológicos. · Selectividad : se considera que un antibiótico tiene una actividad mayor que otros antibióticos, sobre un grupo de microorganismos determinado , es el grupo para el cual es selectivo · Sobreinfección: es la aparición de una nueva infección, demostrable de forma clínica y bacteriológica, durante el tratamiento con antibióticos de otra infección primaria. Al estudiar un antibiótico tenga en cuenta: 1. Familia de antibióticos: es el grupo al que pertenece, con mucha frecuencia esta familia agrupa los derivados de una molécula base alrededor de la cual se han realizado modificaciones químicas, que originaron los diferentes miembros de la familia, es importante reconocer las familias, pues dentro de ellas se comparten ciertas características comunes, por ejemplo mecanismos de acción, potenciales efectos tóxicos, reacciones alérgicas, mecanismos de resistencia ,etc. Con esta información podemos hacer un acercamiento inicial a un antibiótico específico, para poder orientar su utilización clínica. 2. Mecanismo de Acción: es la forma como ataca el antibiótico al microorganismo, de ella depende que se produzca un efecto bactericida o bacteriostático ( también es determinante la concentración) 3. Farmacocinética: nos permite establecer las concentraciones que se pueden obtener en los diferentes sitios del organismo, estos datos se comparan con las Concentraciones Mínimas Inhibitorias de los diferentes microorganismos para establecer contra cuáles microorganismos es útil, y en qué sitios puede controlar una infección. 4. Reacciones Indeseables: son una serie de efectos que se pueden producir durante el tratamiento , pueden ser reacciones alérgicas o reacciones tóxicas. 5. Posología o régimen de dosificación: corresponde al hecho mismo de formular, debe especificar la forma farmacéutica a utilizar, qué dosis se debe administrar , y con cuanta frecuencia debe ser administrado 6. Costo del Tratamiento: Establezca la posibilidad de administrar medicamentos genéricos o elecciones menos costosas Con los conceptos anteriores es fácil comprender cómo para seleccionar un antibiótico debemos escoger entre aquellos que son selectivos contra el microorganismo infectante, el cual alcance una Concentración plasmática mucho mayor que la concentración inhibitoria mínima, que se distribuya bien en el sitio donde se presenta la infección, de manera que el microorganismo sea sensible a las concentraciones tisulares obtenidas, lográndose un efecto bacteriostático o bactericidas, durante un periodo de tiempo adecuado, de manera que se evite la aparición de resistencias bacterianas, principal causa del fracaso en el manejo actual de las enfermedades infecciosas. Farmacocinética de los Antibióticos y su Importancia Clínica El objetivo de la terapia antimicrobiana ha cambiado desde la simple elección de una apropiada combinación de medicamentos, hasta la optimización de los regímenes de dosificación, para promover un incremento en la eficacia terapéutica, y hacerlos más efectivos desde el punto de vista costos; la Farmacocinética y la Farmacodinamia son las herramientas con las cuales podemos realizar este proceso de optimización [1] . Este documento busca mostrarle al clínico lo fundamental de la farmacocinética y cómo ella modifica el efecto farmacológico. Recuerde cómo el efecto farmacológico de un antibiótico, está determinado por una gran cantidad de factores que van desde el cumplimiento de la prescripción (dosis ingerida), pasan por factores relacionados con el diseño del medicamento y la forma farmacéutica utilizada (desintegración, disolución), y continúan con los procesos farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo y excreción) determinando todos ellos las concentraciones plasmáticas que se logran, las cuales son las que al final determinan el efecto farmacológico que se puede obtener en un paciente y en momento dado[2] . Las curvas de concentración plasmática vs tiempo son generalmente las más utilizadas para explicar los fenómenos farmacocinéticos y sus efectos, observe el comportamiento de los antibióiticos que más utilizamos mediante la ayuda de el simulador de farmacocinética desarrolado en nuestra Facultad http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/applets/farmaco/AppletFarmaco.html Utilizando este simulador observe las concentraciones plasmáticas que se pueden obtener de un mismo antibiótico, administrado por diferentes vías, a diferentes intervalos de dosis y con diferentes dosis. Este comportamiento es el que nos guiará en la selección del régimen de dosificación, régimen que idealmente deberá [3] : aliviar los síntomas, sin llegar a dar efectos tóxicos, evitando las situaciones que favorezcan la aparición de resistencias al antibiótico. Para lograr esto deberá mantenerse dentro de la ventana terapéutica el mayor tiempo posible. Esta ventana se encuentra limitada en su extremo inferior por las concentraciones que corresponden a la MIC [4] de la bacteria, y en el superior por los niveles que darían respuestas tóxicas en el paciente. Seleccione para cada circunstancia del cuadro del cuadro semiología fisiopatología en 4.1 el posible régimen terpéutico, determine en qué circunstancias puede facilitarse la aparición de resistencias . Actualmente se está correlacionando el comportamiento Farmacocinético con el Farmacodinámico(Mecanismo por el cual ejerce su acción)y de esta correlación surgen varios conceptos, entre los más relevantes para nuestro caso podemos citar: Antibióticos Concentración dependientes: antibióticos en los cuales se ha demostrado que aumentan su capacidad de destrucción bacteriana si se aumenta la concentración plasmática. Este hecho permite que se administren con menor frecuencia y a altas dosis. Se aplica a antibióticos que poseen un efecto postantibiótico importante, un ejemplo clásico es el grupo de los aminoglicósidos Antibióticos Tiempo Dependientes: se refiere a un grupo de antibióticos en los cuales lo más importante es el tiempo que las concentraciones del antibiótico se encuentren por encima de la Concentración mínima inhibitoria. En este grupo lo determinante no es alcanzar altas concentraciones sino manternerse por encima de la MIC. Este es el comportamiento típico de las Penicilinas, por ello es fundamental un adecuado intervalo entre dosificaciones [1] [Drug Benefit Trends 8(4):35-36,43, 1996] [2] [Antibiotic and Chemotherapy. 7 th Ed. Churchill Livingstone. 1997] [3] [Antibiotic and Chemotherapy. 7 th Ed. Churchill Livingstone. 1997] [4] MIC: sigla inglesa de Concentración Mínima Inhibitoria, y se refiere a la mínima cantidad de un antibiótico necesaria para inhibir de manera completa el crecimiento de una cepa bacteriana