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Optimización del diagnóstico serológico MR. Calidad asistencial y eficiencia en el diagnóstico a través de los resultados del Laboratorio Clínico. Realidad DESCRIPCION SOLICITADAS TREP. PALLIDUM Ac NO TR.(VDRL) 2 TREP. PALLIDUM Ac TREP. Ig G (LCR) 2 V. VARICELA-ZOSTER Ig M 2 V. SARAMPION Ig G 18 VIH. ANTICUERPOS 368 Confirmación VIH(Western blot) 11 VIH. Ag P24 11 HELICOBACTER PYLORI. Ig G 23 V. VARICELA-ZOSTER Ig G 21 V. EPSTEIN-BARR. Aglutinación 50 V. EPSTEIN-BARR. VCA Ig G 30 V. EPSTEIN-BARR EBNA Ig G 30 V. EPSTEIN-BARR. VCA Ig M 30 TREP. PALLIDUM Ac TREP. Ig G 304 TREP. PALLIDUM Ac TR.(FTA-Abs) 20 TOXOPLASMA GONDII. Ig G 164 V. RUBEOLA Ig G 75 REALIZADAS 1 1 1 17 367 9 9 21 19 47 26 26 26 293 9 153 55 Exceso 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 4 4 4 11 11 11 20 2 Realidad DESCRIPCION SOLICITADAS REALIZADAS Exceso V. HEPATITIS C. Confirmación 18 17 1 V. HEPATITIS A Acs. totales 29 27 2 V. HEPATITIS B. Ac core Ig M 3 1 2 V. HEPATITIS B. Ag e 15 13 2 V. HEPATITIS B. Ac e 15 13 2 V. HEPATITIS C Ac 406 400 6 V. HEPATITIS B. Ag Superficie 261 250 11 V. HEPATITIS B. Ac core total 197 174 23 V. HEPATITIS B. Ac Superficie 117 93 24 3 Diagnóstico indirecto • Detección de inmunoglubulinas – IgM • Infección aguda – IgG • Infección pasada • Pasan barrera placentaria = Ac maternos • IgG avidez – Seroconversión (2 semanas) [] IgG IgM • Infección reciente • Pero… 4 Inicio algoritmos Hepatitis aguda Hepatitis VIH crónica Sífilis Mononucleosis infecciosa VIH RPR o Paul-Bunnel Ag-Ac EIA/CLIA (V. Epstein-Barr) HA IgM Embarazo Rubeola IgG HBs Ag HBc T CMV IgM Sífilis HC Ac/Ag HC Ac VIH Ac-Ag HBsAg HE IgM HE IgM/RNA Toxoplasma gondii IgM VHC Ac CMV IgM Paul-Bunnel VH6 IgM VIH Ag-Ac T. cruzi Ac* * z. endémicas 5 Hepatitis = Inflamación del hígado • Virus de la Hepatitis A, B, C, D, E y G • CMV, VEB, V. Herpes Simple, Parvovirus B19, V. fiebre amarilla, • = características clínicas, epidemiológica, bioquímicas e histológicas (citolisis y colestasis -ALT, AST, GGT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, coagulacion-). 6 Hepatitis Hepatitis A • >50% población >40 años lgG + • IgM 3-6m con los síntomas [] IgG IgM Hepatitis E • Autóctona (ganado porcino, ciervos) genotipo 3 • = hepatitis A – Excepción: Infección crónica: RNA >6 meses Reinfecciones t 7 Hepatitis Hepatitis B Core IgM Core Total Superficie Ag Superficie Ac e Ag e Ac I. aguda Contacto I. crónica (> 6m) Inmunidad Replicación Supresión de la replicación Infección aguda [] Infección crónica [] DNA HBcIgM HBsAg HBeAg t replicando no replica HBcT HBcT HBsAc HBsAg HBeAc HBeAc HBcIgM DNA HBeAg t 8 Hepatitis Hepatitis crónica. Etapas Fase evolutiva Características analíticas Histología hepática HBe DNA ALT Hígado Lesión Tolerancia inmune Ag + ↑↑ (>106108 UI/ml) Normal o poco ↑ Normal Mínima Actividad inmune Ag + ↑↑ (>105107 UI/ml) ↑ Portador inactivo Ac + ↓ (< 2000 UI/ml o NSD) Normal Hepatitis crónica HBeAg negativo Ac + ↑ fluctuante ↑ fluctuante (>104-106 Normal en UI/ml) periodos Remisión Ac + (+ HBsAc) NSD suero + hígado Normal Hepatitis Fibrosis Crónica Normal Mínima Activa Residual Crónica Normal Modificado de M. Buti y col. Documento de consenso de la AEEH sobre el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B (2012) Gastroenterol Hepatol 2012; 35 (7):512-28). MN Croagh, J. S Lubel Natural history of chronic hepatitis B: Phases in a complex relationship. World J Gastroenterol 2014 August 14; 20(30): 10395-10404 Cirrosis Inactiva Activa Residual Inactiva 9 Hepatitis Algoritmo de diagnóstico de Hepatitis B - + HBsAg - Ausencia de infección Anti-HBc + + Infección pasada - Seguimiento + Replicación activa Anti-HBs HBeAg - HBc IgM + - + Seguimiento - HBsAg confirmatorio Anti-Hbe Infección aguda Seguimiento Seguimiento Modificado de Procedimientos en Microbiología Clínica. 50 Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas 10 Hepatitis Patrones serológicos HBs Ag HBe Ag HBc IgM HBc IgG AntiHBe AntiHBs ADN + - - - - - + Periodo de incubación + + + + - - + Infección aguda + - - + - - + Infección por VHB (aguda o crónica) + - - + -/+ - -/+ - - + + - - - Infección reciente. Inicio del periodo de convalescencia - - - + - - - Infección pasada (ventana inmunológica) - - - + + + - Inmune, Infección reciente, pasada - - - + - + - Inmune, Infección pasada (antigua) - - - - - + - Inmune (contacto con HBsAg, vacunado) - - - - - - - Susceptible. No contacto con VHB Interpretación Infección crónica o final de infección reciente Robério A. A. Pondé. Atypical serological profiles in hepatitis B virus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:461–476 11 Hepatitis Patrones atípicos HBsAg HBeAg HBc IgM + HBc IgG Anti-HBe + +/- - - - + - + + + +/- + + - - - ADN Interpretación - - “Core aislado” (P. ventana, I. muy antigua, poco Ags, FP) - + Infección aguda Inmunotolerancia a HBc +/- + Infección oculta + Mutación HBsAg (determinante a) + Mutante de escape (genes preS/S) Reinfección + Mutante core/precore + Mutante X defectiva + + - Anti-HBs Modificado de: Robério A. A. Pondé. Atypical serological profiles in hepatitis B virus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:461–476 Modificado de Procedimientos en Microbiología Clínica. 50 Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas 12 Hepatitis Hepatitis C + + + VHC Ac 3ª gen Confirmatorio (Inmunoblots) - Genotipo Infección no actual VHC Infección pasada Test adicionales ♦ Polimorfismos Q80K• RNA VHC - - IL28B Infección actual Ausencia de infección Fuente: Modificado de AASLD. IDSA. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. 2014 ♦ En personas expuestas al VHC en los 6 meses previos: RNA y Ac (seroconversión). En personas inmunodeprimidas sería necesario determinar el RNA viral. Diferenciar entre infección resuelta y falsos positivos: Ac. RNA si exposición en 6 meses previos clínica de enfermedad por HCV y Repetir en caso de incidencias en el almacenamiento o procesamiento de la muestra •Necesario enG1a para tratamiento con simeprevir 13 VIH Inmunoensayo 4ª generación Ag/Ac - Negativo para VIH-1/VIH-2 Ac y Ag -/- Negativo para VIH-1/VIH-2 Ac y Ag * + VIH-1 (+) VIH-2 (-) Repetir por duplicado +/+ o +/- Diferenciación Ac VIH-1/VIH2 VIH-1 (-) VIH-2 (+) VIH-1 (+) VIH-2 (+) VIH-1 (-) VIH-2 (-) o IND RNA VIH-1 + Infección aguda VIH-1 * Exposición reciente Modificado de Procedimientos en Microbiología Clínica. 6b Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH 14 Sífilis Algoritmo tradicional Algoritmo reverso EIA o CIA RPR + + - RPR No sífilis activa TP-PA + + No sífilis Direct Comparison of the Traditional and Reverse Syphilis Screening Algorithms in a Population with a Low Prevalence of Syphilis. MJ. Binnicker, DJ. Jespersen, and LO. Rollins . J Clin Microbiol. 2012 Jan; 50(1): 148–150. - TP-PA Sífilis No sífilis + Sífilis (pasada o presente) Sífilis improbable 15 Herpesviridae • Primoinfección: • Herpes Simple 1 y 2, y 3 (VVZ): vesículas • Herpes humano 4 (VEB) y 5 (CMV): Síndrome mononucleosido. • Latencia • Reactivación: ruptura equilibrio virus-S. inmune (celular). • Puede aparecer IgM • Herpes Simple 1, 2, y 3: diagnóstico clínico • Herpes humano 4 , 5, 6, 7 y 8: Importancia en inmunodeprimidos 16 Herpesviridae V. Epstein-Barr • Síndrome mononucleosido • Otros patrones: – inmunocomprometidos, – linfomas, – carcinoma nasofaríngeo. • Detección DNA • VCA IgG avidez Linfocitos atípicos Ac heterófilos VCA IgM VCA IgG EBNA-1 IgG Interpretación + + + + - I. aguda - - - + + I. pasada - - - - - No infectado + + - + - Indeterminado - - + + + Indeterminado - + - - Indeterminado - - - + Imposible Modificado de R. Hess. Journal of Clinical Microbiology Aug. 2004, p 3381-3387 17 Embarazo • Consulta pregestacional ANÁLISIS A TODAS LAS MUJERES Grupo sanguíneo y factor Rh Hemoglobina y hematocrito Glucemia TSH Serología: *Rubéola IgG *Varicela IgG *Sífilis *VIH Ag/Ac Proteinuria Citología cervical MUJERES CON RIESGO Urocultivo Serología: *VHA IgG/totales *VHB sAg *VHC Ac *CMV IgG *Parvovirus B19 IgG Exudados: (derivar a I.T.S.) *Chlamydia trachomatis *Neisseria gonorrhoae – SEGO excluida toxoplamosis. Prevención primaria (medidas higiénicas) 18 Embarazo Control gestacional. Pruebas diagnósticas 1er trimestre Urocultivo 2º trimestre (24-26 s) 3er trimestre (32-36 s) X Cultivo EGB X Rubeola IgG X X si (-) X si (-) Sífilis X X si FR HBsAg X X VHC X X si FR VIH X X Chagas (T. cruzi) X Z. endémicas 19 Inmunidad pasiva =Vacunas • IgG + si persona inmunizada • Calendarios vacunales: ¿desde cuando? • IgM + si vacunación reciente Calendario vacunal Conductas de riesgo/ Viajes Salud laboral internacionales VHB VHB, VHA VHA, VHB Tétanos, difteria, tosferina Tétanos, difteria Tétanos, difteria VVZ VVZ Sarampión, Sarampión, Rubeola rubeola, parotiditis Sarampión, rubeola, parotiditis Polio Fiebre amarilla, tifoidea 20 Inmunidad activa • De por vida: – VVZ – Rubeola – Lues IgG, FTA – VHA – VHA, HBc total, VHC ac – Helicobacter pylori – EBNA-1 IgG • Resultado correspondiente a la muestra del día ____ Prueba que indica contacto con la bacteria/virus y permanecerá positiva independientemente del tiempo transcurrido o del tratamiento recibido. 21 Conclusiones • IgG (inmunización activa o pasiva): anticuerpos de por vida -> no es necesario repetir esas determinaciones • IgM: infección aguda • El conocimiento de la fisiopatología y desarrollo de anticuerpo nos ayuda a afinar el diagnóstico indirecto de las infecciones 22 Muchas gracias por vuestra atención