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NOTA CLÍNICA
Meningitis por el virus Toscana en España:
descripción de 17 casos
87.583
José María Navarroa, Concepción Fernández-Roldána, Mercedes Pérez-Ruiza,
Sara Sanbonmatsua, Manuel de la Rosaa y M. Paz Sánchez-Secob
a
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
Centro Nacional de Microbiología. Servicio de Microbiología Diagnóstica.
Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Hemos analizado los datos clínicos y epidemiológicos de los primeros 17
casos de meningitis por el virus Toscana en España.
PACIENTES Y MÉTODO: Se procesaron 724 muestras de líquido cefalorraquídeo de pacientes con
sospecha de meningitis aséptica para aislamiento de virus en cultivo celular, y se analizaron las
historias clínicas de los pacientes con aislamiento del virus Toscana.
RESULTADOS: Se aisló el virus Toscana en el líquido cefalorraquídeo de 17 pacientes (7% de los
aislamientos virales). El primer caso se diagnosticó en junio de 1988 y el último en agosto de
2002. La edad media fue de 27 años (intervalo, 10-64 años). La mayoría de los pacientes procedían del medio rural (n = 11; 64,7%). Los síntomas predominantes fueron la cefalea (holocraneal o focalizada), que se presentó en todos los pacientes, y fiebre moderada, que apareció
en el 76,5%, con una duración media de 48 h (intervalo, 18 h-5 días). La rigidez de nuca se
presentó en 9 enfermos (53%). Todos los casos se presentaron en los meses comprendidos entre junio y octubre, con predominio en el mes de agosto (53%). La evolución fue buena en todos los casos, con un tiempo medio de duración de la enfermedad de 7 días (intervalo, 3-10
días).
CONCLUSIONES: El virus Toscana debe considerarse entre los agentes causantes de meningitis linfocitaria en España.
Palabras clave: Virus Toscana. Phlebovirus. Meningitis.
Meningitis by Toscana virus in Spain: description of 17 cases
BACKGROUND AND OBJECTIVE: We aimed to analyze the clinical and epidemiological data from the
first series of patients with meningitis by Toscana virus in Spain.
PATIENTS AND METHOD: We analyzed a total of 724 cerebrospinal fluid (CSF) samples from patients with suspicion of aseptic meningitis for virus isolation in cell culture. The clinical
records of patients in whom Toscana virus was isolated were analyzed.
RESULTS: Toscana virus was isolated in CSF in 17 patients (7% of all viral isolates). The first
case was diagnosed in June 1988 and the last one in August 2002. The mean age was 27 years (range: 10-64 years). Most patients were based in rural area (n = 11, 64.7%). Most common symptoms were headache (holocranial or focal) –present in all patients– and moderate fever –observed in 76.5% of them– with a mean duration of 48 h (range: 18 h-5 days). Nuchal
rigidity was present in 9 patients (53%). All cases were seen between June and October, and
predominantly in August (53%). The outcome was favorable in all cases, and the mean time of
duration of the disease was 7 days (range: 3-10 days).
CONCLUSIONS: Toscana virus must be taken into account among those agents responsible of
lymphocytic meningitis in Spain.
Key words: Toscana virus. Phlebovirus. Meningitis.
Correspondencia: Dr. J.M. Navarro Marí.
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Avda. Fuerzas Armadas, s/n. 18014 Granada. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 26-2-2003; aceptado para su publicación el 20-1-2004.
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El virus Toscana (vTOS) es un Arbovirus,
perteneciente junto al virus Nápoles
(vSFN) y el virus Sicilia (vSFS) al género
Phlebovirus dentro de la familia Bunyaviridae. Es un virus ARN, envuelto, que se
transmite al ser humano por la picadura
de flebótomos1, sobre todo Phlebotomus
perniciosus y P. perfiliewi, ambos endémicos en los países del área mediterránea2,3.
Las primeras descripciones del virus se
realizaron en Italia4 y posteriormente se
han venido comunicando aislamientos en
otros países mediterráneos, así como en
turistas que presentaron síntomas tras visitar Italia5 y Portugal6,7. En España se ha
aislado vTOS8 y, además, los estudios serológicos demuestran un alto porcentaje
de individuos seropositivos (inmunoglobina G) frente a vTOS (5-26%), con algunas diferencias entre comunidades autónomas8,9, porcentaje similar al observado
en zonas endémicas para vTOS, como
ciertas provincias de Italia3,10.
El vTOS es el único Phlebovirus que se
ha implicado en cuadros de infección
aguda del sistema nervioso central, fundamentalmente meningitis y meningoencefalitis11,12. No obstante, estudios de seroprevalencia en individuos sanos que no
han tenido clínica neurológica10 indican
que posiblemente se encuentre implicado además en infecciones que cursan sin
estas manifestaciones e incluso asintomáticas, como sucede con otros virus de
la misma familia, asociados sobre todo a
cuadros seudogripales.
El diagnóstico de la infección por vTOS
se basa fundamentalmente en el aislamiento del virus tras cultivo de muestras
en líneas celulares adecuadas; las más
utilizadas son las células Vero. También
se han desarrollado procedimientos de
detección de ARN viral a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR)13-15, así como
técnicas serológicas para detección de
inmunoglobulinas M y G16-18.
En este trabajo se han analizado las características clínicas y epidemiológicas
fundamentales de los pacientes en los
que se ha aislado por primera vez vTOS
en España, a partir de muestras de LCR
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recibidas en nuestro laboratorio para estudio de virus implicados en infecciones
agudas del sistema nervioso central. Se
describe la situación actual con respecto
a la detección y control de esta enfermedad en nuestro país.
Pacientes y método
Desde enero de 1988 a octubre de 2002 se procesaron en nuestro laboratorio 724 muestras de LCR procedentes de otros tantos pacientes con sospecha de
infección del sistema nervioso central de etiología viral.
Para el aislamiento de virus neurotropos en general
se utilizaron 4 líneas celulares: MRC-5 (Vircell, Granada), Vero, Rabdomiosarcoma y Hep-2, suministradas por el Centro Nacional de Microbiología (Instituto
de Salud Carlos III, Madrid), y mantenidas en nuestro
laboratorio por pases sucesivos con medio de Eagle
modificado suplementado con un 10% de suero fetal
bovino. El cultivo se realizó por inoculación de 200 µl
de LCR en un tubo de cada una de las líneas celulares citadas, siguiendo el procedimiento establecido19.
Tras la adición de 1 ml de medio de inoculación (medio Eagle modificado sin suero fetal bovino) a cada
tubo, se incubaron a 35 ºC durante un máximo de 21
días. Se efectuó lectura diaria de las muestras para la
observación del efecto citopático. La identificación de
los virus neurotropos se realizó básicamente por técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales específicos (IMAGEN; Dako Diagnostics
Ltd., Cambridgeshire, Reino Unido). Se sospechó
vTOS en los aislamientos que mostraban efecto citopático, caracterizado por destrucción masiva de la
monocapa celular, tras 3-7 días de incubación, sólo
en células Vero y en los que la inmunofluorescencia
frente a Enterovirus y parotiditis fue negativa. La
identificación definitiva de vTOS se realizó por pruebas fisicoquímicas (resistente a la 5-bromo-2’-dexoxiuridina, sensible al tratamiento con cloroformo y
sensible al pH ácido) y por pruebas de neutralización
del efecto citopático con antisueros específicos (suministrados por la Dra. L. Nicolletti, Istituto Superiore
di Sanità, Roma). Posteriormente la mayoría de las
cepas se confirmaron como vTOS por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizadas
en el Instituto de Salud Carlos III9.
En todos los casos en que se aisló vTOS se hizo un
estudio del cuadro clínico y de los antecedentes epidemiológicos y se citó al paciente a los 15 días del
alta hospitalaria para comprobar la evolución posterior.
Resultados
En las 724 muestras procesadas se aislaron 243 virus: 199 Enterovirus, 21 virus
de la parotiditis, 17 vTOS, 3 Adenovirus,
2 virus varicela zoster y un virus parainfluenza 3. El vTOS supuso el 7% de los
aislamientos, similar al del virus de la parotiditis (8,6%) y sólo superado como
causa viral de meningitis linfocitaria por
Enterovirus (82%).
Las características clínicas y epidemiológicas de los 17 enfermos en los que se
aisló vTOS se recogen en la tabla 1. El
mayor número de aislamientos se produjo en varones (64,7%). En general se trató de adultos jóvenes (edad media, 27
años; intervalo, 10-69 años). Sólo un paciente era mayor de 40 años y no se detectó vTOS en menores de 10 años.
Mayoritariamente, los pacientes procedían del medio rural (n = 11; 64,7%), habitantes de pueblos pertenecientes a la
provincia de Granada. En ningún caso
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TABLA 1
Principales características demográficas y epidemiológicas de 17 enfermos con
meningitis por el virus Toscana en la provincia de Granada
Paciente
Sexo
Edad (años)
Fecha del aislamiento
Hábitat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
M
V
V
M
M
M
V
V
M
V
M
V
V
V
V
V
V
29
64
29
18
36
23
24
10
28
13
19
22
29
34
32
26
39
Agosto de 1988
Agosto de 1988
Agosto de 1988
Junio de 1990
Julio de 1990
Julio de 1990
Julio de 1991
Agosto de 1991
Septiembre de 1991
Agosto de 1992
Agosto de 1992
Octubre de 1992
Agosto de 1998
Septiembre de 1998
Junio de 2001
Agosto de 2001
Agosto de 2002
Urbano
Rural
Rural
Urbano
Urbano
Urbano
Rural
Urbano
Rural
Rural
Rural
Rural
Rural
Rural
Rural
Urbano
Rural
M: mujer; V: varón.
TABLA 2
Datos clínicos y parámetros analíticos
en 17 pacientes con aislamiento del
virus Toscana en el líquido
cefalorraquídeo (LCR)
Datos clínicos y analíticos
Fiebre > 37,5 ºC
Cefalea
Rigidez de nuca
Náuseas y/o vómitos
Pleocitosis en el LCR
> 10 células/µl
Glucosa en el LCR
normal (40-70 mg/dl)
Proteínas en el LCR
normales (20-40 mg/dl)
Leucocitosis
Leucocitopenia
n (%)
13 (76,5)
17 (100)
9 (53)
15 (88,2)
17 (100)
17 (100)
17 (100)
5 (29,4)
1 (5,9)
existía antecedente de viajes a otras regiones en las 2 semanas previas al diagnóstico.
Todos los casos se presentaron entre junio y octubre, y agosto fue el mes de mayor incidencia (el 52,9% de los casos).
Fuera de los meses de julio y agosto se
detectaron sólo 4 casos: 1 en junio, 2 en
septiembre y 1 en octubre.
Los datos clínicos y parámetros analíticos
se exponen en la tabla 2. El síntoma más
frecuente fue la cefalea holocraneal o focalizada en el 100% de los enfermos. La
fiebre mayor de 37,5 ºC se dio en el
76,5% de los pacientes y en ningún caso
superior a 38,5 ºC. La duración media de
la fiebre fue de 48 h (intervalo, 18 h-5
días). Se registraron náuseas y/o vómitos
en el 88,2% de los pacientes y sólo el
53% presentó rigidez de nuca en la exploración inicial.
En todos los casos la evolución fue buena, con una duración media del cuadro
de 7 días (intervalo, 3-10 días) y en el seguimiento posterior no se detectaron secuelas neurológicas en ningún paciente.
Con respecto a las pruebas complementarias, el 100% de los pacientes tenían
pleocitosis en el LCR (intervalo, 20-1.320
leucocitos/µl) con predominio linfocitario
en todos los casos. En 5 pacientes
(29,4%) el recuento de leucocitos en el
LCR fue menor o igual a 50 leucocitos/µl.
Los valores de glucosa y proteínas en
LCR fueron siempre normales. En sangre, sólo en el 29,4% de los enfermos
hubo discreta leucocitosis y un enfermo
presentó leucocitopenia.
Discusión
La infección humana por virus transmitidos por picadura de flebótomos se conoce desde la década de los cuarenta1. En
general son procesos febriles de comienzo agudo, autolimitados, con duración
aproximada de 3-5 días y con máxima incidencia en verano. En el área mediterránea, los serotipos de Phlebovirus que
más frecuentemente se han asociado a
estos cuadros son 3: vSFS, vSFN y vTOS.
Desde el año 198012, se viene implicando
al vTOS como agente causal de cuadros
de infección aguda del sistema nervioso
central, principalmente meningitis y ocasionalmente meningoencefalitis. Se han
descrito diferentes especies de flebótomos como vectores de transmisión de estos virus; así, P. papatasii es un vector
comprobado en la transmisión de vSFS y
vSFN, y P. perniciosus, en la transmisión
de vTOS. No obstante, la asociación entre los distintos Phlebovirus y los vectores
puede ser diferente según el área geográfica de que se trate2, por lo que resulta
interesante conocer en cada área donde
se detecte infección por estos virus cuáles serían los posibles vectores para articular medidas de control adecuadas.
Dado que diferentes especies de flebótomos están presentes en todas las regiones ribereñas del Mediterráneo, tanto en
el sur de Europa como en el norte de
África, cabe la posibilidad de que en
cualquiera de estas zonas geográficas
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puedan darse infecciones por Phlebovirus; de hecho, ya se han publicado datos
sobre infecciones en Italia12, Portugal6 y
recientemente en España, donde la presencia de vTOS se ha confirmado por el
aislamiento de muestras clínicas de las
17 cepas objeto de este trabajo, así como
por estudios serológicos en Madrid9 y en
un turista sueco tras regresar de un viaje
por Cataluña20. Dado que el mayor desarrollo de flebótomos se produce en los
meses más cálidos, es en estos períodos
cuando mayor riesgo de infección por Phlebovirus existe. De hecho, el 52,9% de
los pacientes estudiados por nosotros contrajeron la enfermedad en el mes de agosto y el 70,5% en julio y agosto.
Estudios seroepidemiológicos demuestran
la existencia en la población general de
una alta tasa de anticuerpos anti-vTOS en
nuestro país, que se incrementa con la
edad de la población estudiada8,9, lo que
indica que vTOS puede ser endémico en
nuestro país, y por tanto el riesgo de infección se incrementaría con el mayor número de exposiciones al posible vector.
Por otro lado, en la secuenciación de diferentes fragmentos del genoma de las
cepas de vTOS aisladas en España, hasta
la fecha se observan diferencias en nucleótidos de entre el 15 y el 19%, según
la región analizada18, con respecto a las
cepas aisladas en Italia14, lo que indica
que podría tratarse de una variante de
vTOS distinta de la italiana. Todo esto
puede tener repercusiones desde el punto
de vista diagnóstico, ya que con algunos
de los cebadores genéricos empleados en
técnicas de PCR, previa transcripción inversa TI-PCR para vTOS13, no se detectó
la variante española. Sin embargo, se ha
desarrollado TI-PCR una genérica que
permite detectar cualquier agente del género Phlebovirus y con la cual, mediante
una modificación, se consigue amplificación específica del genoma del vTOS18.
En dicho trabajo se incluyeron 11 de las
17 cepas de vTOS de este estudio, y todas dieron resultado positivo tanto por
PCR-RT genérica como por TI-PCR específica de vTOS.
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Recientemente se ha constituido en España la Red Temática de Investigación Cooperativa para el Estudio de las Enfermedades Víricas Transmitidas por Artrópodos y
Roedores (Red EVITAR), una de cuyas
prioridades es, con un enfoque multidisciplinario, establecer la importancia real de
la infección por vTOS en nuestro medio,
determinar los posibles vectores implicados en su transmisión, caracterizar genómicamente las cepas que circulen en las
distintas regiones y establecer cuáles serían los mejores métodos para el diagnóstico de la infección por vTOS.
El presente trabajo pone de manifiesto la
existencia de infección por vTOS en
nuestro medio y la necesidad de incluirlo
entre los agentes causales de cuadros
neurológicos agudos, fundamentalmente
meningitis aséptica y sobre todo durante
los meses de verano. En la actualidad se
puede llegar al diagnóstico de la infección por vTOS por cultivo en células Vero,
por determinación serológica de inmunoglobulina M específica, para la que existen reactivos comerciales, o por PCR-RT
del ARN viral.
Como se demuestra en este trabajo, el
vTOS debe tenerse en cuenta entre los
virus productores de meningitis linfocitaria en España, sobre todo durante los
meses cálidos.
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