Download consentimiento para participar en el cancer services program

Número de ID del paciente: ___________________________
Nombre de Partnership: ______________________________
Número de fax: _____________________________________
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL CANCER SERVICES
PROGRAM
Acerca de Cancer Services Program (CSP) Partnership
CSP Partnership es un programa del Departamento de Salud del estado de Nueva York (NYSDOH, por sus siglas
en inglés) que trabaja con administradores contratados, y con médicos, enfermeras y otros proveedores de
servicios de salud, para ofrecer pruebas diagnósticas gratuitas, adecuadas según la edad y los riesgos, del cáncer
de seno, el cáncer de cuello uterino (abertura de la matriz) y el cáncer colorrectal (colon y recto). Las pruebas
diagnósticas pueden ayudar a detectar estos cánceres en etapas tempranas, cuando podrían ser más fáciles de
tratar. En ocasiones, cuando se encuentran estos cánceres y se los trata precozmente, pueden curarse. Los
administradores contratados trabajan con usted, con proveedores de servicios de salud y con el NYSDOH para
brindarle los servicios que se describen en este consentimiento.
Las pruebas diagnósticas apropiadas por edad y riesgos que ofrece el CSP son:
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Mamografías y examen clínico de los senos para el cáncer de senos
Pruebas de Pap y examen pélvico para el cáncer de cuello uterino
Pruebas de materia fecal para hacer en el hogar (FIT o FOBT, por sus siglas en inglés), para el cáncer
colorrectal
Colonoscopía diagnóstica para hombres y mujeres en mayor riesgo para el cáncer colorrectal (esto
significa que tienen una mayor probabilidad de contraer cáncer colorrectal)
Las personas cuyos resultados en las pruebas son anormales (cuyas pruebas diagnósticas
muestran que podrían tener uno de estos cánceres) también pueden obtener los siguientes
servicios de CSP Partnership:
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Pruebas diagnósticas: Pruebas y exámenes que confirman si hay cáncer.
Administración de casos: Hay personas que lo ayudan a obtener las pruebas diagnósticas, asistiéndole a
hacer las citas, encontrar cómo ir a las citas, obtener cuidado para los niños y muchos otros medios para
facilitar que asista a las citas para las importantes pruebas diagnósticas.
Ayuda para encontrar tratamiento si se encuentra cáncer.
Ayuda para obtener cobertura en el Programa de tratamiento del cáncer de Medicaid, si usted cumple los
criterios de elegibilidad del programa (reglas). El Programa de tratamiento del cáncer de Medicaid ofrece
cobertura total de Medicaid para personas con cáncer de seno, de cuello uterino, colorrectal o de próstata
que cumplen los criterios de elegibilidad del programa (reglas).
Elegibilidad por ingresos y seguro
Las pruebas diagnósticas gratuitas se ofrecen a través del CSP únicamente para hombres y mujeres que cumplen
los criterios de elegibilidad (reglas) de ingresos y seguro de salud. La elegibilidad de ingresos significa que la
cantidad total de dinero que ganan las personas que viven en su hogar debe encontrarse por debajo de cierto
monto para que usted pueda obtener los servicios gratuitos del CSP. También se ofrecen los servicios del CSP a
hombres y mujeres que no tienen seguro de salud (incluido Medicaid u otros seguros públicos), o cuyo seguro de
salud no paga las pruebas diagnósticas del cáncer. Los servicios del CSP también pueden ofrecerse a hombres y
mujeres que tienen seguro de salud pero no pueden pagar el copago, el deducible o la responsabilidad económica
del paciente establecidos por el seguro. El personal de CSP Partnership o el proveedor de servicios de salud le
informarán sobre los ingresos o el seguro de salud, y le dirán si usted cumple o no estas reglas del programa.
Iniciales del cliente __________ Página 1 de 2
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Número de ID del paciente: ___________________________
Nombre de Partnership: ______________________________
Número de fax: _____________________________________
Firmar este consentimiento significa que:
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He leído la información del programa en la página 1, he hablado con un miembro del personal de CSP Partnership
y comprendo los servicios que CSP me ofrece.
Estoy de acuerdo en ser parte del programa y comprendo que, al acordar ser parte del programa, autorizo al
Departamento de Salud del estado de Nueva York, a los administradores contratados y a los proveedores de servicios
de salud, incluidos médicos, clínicas y/u hospitales, a divulgar (compartir) información sobre mí. Comprendo que esta
información incluye datos financieros y del seguro, e información médica sobre mí y relacionada con mi prueba
diagnóstica del cáncer de seno, de cuello uterino y/o colorrectal, y del diagnóstico y el tratamiento que reciba en
relación con ellos. Entiendo que esta información será divulgada (compartida) con otros proveedores de servicios de
salud, administradores contratados, otro personal, proveedores de servicios de salud o agencias que participen en CSP
Partnership y el Departamento de Salud del estado de Nueva York, para la atención de mi salud, el tratamiento y el
seguimiento, y a los fines de la administración del caso, el control y el pago.
Entiendo que mi información personal y mi información médica serán divulgadas únicamente según se autoriza en
este consentimiento, o según lo permiten o exigen las leyes.
Comprendo que este consentimiento se relaciona con las pruebas diagnósticas del cáncer, con los servicios
diagnósticos, de tratamiento y de administración de casos relacionados como parte del CSP, según sean
necesarios y provistos por CSP Partnership.
Comprendo que puedo elegir no utilizar los servicios que se me ofrecen en cualquier momento.
Entiendo que alguien se comunicará conmigo si se determina que los resultados de mi prueba diagnóstica son
anormales (si mi prueba diagnóstica muestra que podría tener cáncer). Los servicios de administración de casos se
prestan para ayudarme a obtener diagnóstico, seguimiento, pruebas y tratamiento que sean necesarios. Comprendo que
los servicios de administración de casos se me prestan sin cargo y que puedo elegir no recibir el servicio en cualquier
momento.
Comprendo que mi proveedor de servicios de salud podría recomendar pruebas o procedimientos que el programa
podría no pagar.
Certificación de la elegibilidad
Un miembro del personal o proveedor de CSP Partnership me informó sobre los servicios del programa y los requisitos de
elegibilidad, y contestó mis preguntas. Mediante mi firma en este consentimiento, certifico que, a mi leal saber y entender,
comprendo esta información. Los tildes en las casillas que siguen, indican que lo que ellas dicen es cierto: Comprendo que
CSP Partnership y el Departamento de Salud del estado de Nueva York pueden verificar (controlar) la información que he
provisto en este formulario.
Reúno el siguiente requisito de elegibilidad (elegir uno):
El ingreso de mi hogar es igual o inferior al 250% de la Línea federal de pobreza (FPG, por sus siglas en inglés).
El ingreso de mi hogar es superior al 250% del FPG, pero no puedo pagar la/s prueba/s diagnóstica/s del cáncer.
Reúno el siguiente requisito de seguro (elegir uno):
No tengo seguro de salud de ningún tipo (incluidos Medicare, Medicaid, Family Health Plus o demás seguros
públicos o privados).
El deducible, la responsabilidad financiera mensual del paciente, o el copago de mi seguro es demasiado elevado y me
impide obtener servicios de pruebas diagnósticas del cáncer; o mi seguro de salud no cubre las pruebas y/o los
servicios diagnósticos del cáncer.
Autorizo a que se dejen mensajes con información sobre mis servicios en mi contestadora.
Información y firma del cliente
Nombre del cliente (letra de imprenta)
Fecha de nac.
Firma del cliente
Fecha
Testigo de Partnership (firma) _________________________________________
Fecha _____
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