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LINFANGITIS NODULAR EN UNA PACIENTE
INMUNODEPRIMIDA. CASO 590
Mujer de 74 años de edad acude a Urgencias refiriendo un cuadro de dolor e inflamación en miembro
inferior izquierdo (MII). Entre sus antecedentes personales se encuentran alergia a AINEs, dislipidemia,
cirugía protésica (fractura de cadera derecha) y artritis reumatoide con enfermedad de Sjogren, en
seguimiento y tratamiento por Reumatología. El tratamiento de dichas enfermedades lo realizaba con
simvastatina, tramadol y prednisona.
La paciente acude a Urgencias por tercera vez en las últimas dos semanas refiriendo un cuadro de dolor
e inflamación en MII que no mejora a pesar de haber realizado tratamiento con analgésicos y antibióticos
(eritromicina durante siete días y amoxicilina/clavulánico otros siete días). No sólo no presenta mejoría,
sino que existe un evidente empeoramiento: mayor dolor, más inflamación y exudado purulento múltiple
sobre lesiones de discontinuidad en forma de sacabocados, localizadas en la piel y superficiales a un
cordón linfático que se extiende desde la región posterior de la pierna hasta el territorio inguinal (figura
1), con adenopatía inguinal izquierda de 3 cm de diámetro y de consistencia intermedia.
En la exploración física tan sólo llama la atención febrícula (37,6ºC). En las pruebas complementarias
destaca leucocitosis (12.800 leucocitos/mm3 con 77% de neutrófilos), elevación del fibrinógeno (549
mg/dl), elevación marcada del dímero-D (7.222 ng/ml), hiperglucemia (314 mg/dl) y PCR de 59 mg/dl. Se
realizó una Eco-Doppler del MII que mostró edema en tejido celular subcutáneo sin datos de afectación
ósea, junto con adenopatías múltiples en todo el trayecto hacia la ingle izquierda.
Con el juicio clínico de celulitis exudativa de probable causa infecciosa y adenopatías reactivas se decide
recoger muestra del exudado para Microbiología, extraer hemocultivos, suspender corticoterapia e
iniciar tratamiento con una cefalosporina de tercera generación asociada a levofloxacino, recomendando
curas locales en el centro de salud.
A los 4 días de incubación se observaron en la placa de agar sangre unas colonias blancas rugosas muy
adheridas al agar, con superficie aterciopelada y olor a tierra húmeda (figura 2). La tinción de Gram
mostró bacilos grampositivos filamentosos y ramificados, y parcialmente ácido-alcohol resistentes tras la
tinción de Ziehl-Neelsen modificada.
Así mismo, a los cinco días de pautar el nuevo tratamiento, se revisa a la paciente, observándose franca
mejoría. Se encuentra afebril, con menor exudado de la herida y menos dolor, con persistencia del cordón
ganglionar y con los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) en descenso.
Figura 1.
Figura 2.
¿Cuál es el posible agente etiológico, según los datos clínicos y
microbiológicos, y cuál es su epidemiología?
La presencia de bacilos ramificados y filamentosos grampositivos en la tinción de Gram encuadró el
agente etiológico en el grupo de los actinomicetos. El carácter parcialmente ácido-alcohol resistente y el
olor característico a tierra húmeda nos orientó hacia el género Nocardia.
El género Nocardia pertenece a la familia Nocardiaceae, del orden Actinomycetales. Las especies
patógenas predominantes en seres humanos son el complejo N. asteroides (que incluye N. asteroides
sensu stricto, N. farcinica y N. nova), N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum y N. transvalensis. Son bacterias
grampositivas aerobias estrictas, parcialmente ácido-alcohol resistentes, que originan formas
filamentosas y/o ramificadas y que pueden fragmentarse en elementos cocobacilares muy pleomórficos.
Las especies del género Nocardia se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza en suelo,
materia orgánica en descomposición y agua. Se han detectado especies patógenas en polvo, arena de
playa y piscinas. Además, N. asteroides puede formar parte de la microbiota habitual de la cavidad oral y
el tracto respiratorio superior.
La nocardiosis es una infección habitualmente oportunista que aparece en pacientes inmunodeprimidos
con déficit de inmunidad celular. Se ha descrito en pacientes con neoplasias como leucemia, linfoma o
carcinoma, receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea, enfermos tratados con
glucocorticoides o inmunosupresores, y en inmunodeficiencias congénitas como la enfermedad
granulomatosa crónica o adquiridas como el SIDA. También es más frecuente en pacientes con EPOC,
bronquiectasias, asma bronquial, proteinosis alveolar, tuberculosis o sarcoidosis. Entre los factores
predisponentes no relacionados con estados de inmunodepresión están diabetes, alcoholismo, cirrosis
hepática, lupus eritematoso sistémico, hemocromatosis, artritis reumatoide, enfermedad de Whipple,
colitis ulcerosa, enfermedad de Paget, traumatismo, cirugía, embarazo y drogadicción endovenosa.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y con qué
microorganismos establecerías el diagnóstico diferencial en el
caso que nos ocupa?
La presentación clínica de la nocardiosis depende del estado inmunológico del hospedador y de la especie
de Nocardia que causa la infección. Las formas clínicas más frecuentes son la pulmonar, cutánea y
cerebral. El caso que nos ocupa se trata de una nocardiosis cutánea.
La nocardiosis cutánea primaria es poco frecuente, representando sólo el 5% del total de casos de
infección por Nocardia. Normalmente se produce por inoculación directa mediante pinchazos,
traumatismos, erosiones, heridas abrasivas o punzantes contaminadas con materia orgánica, aunque
también puede aparecer tras una picadura de insecto, mordedura de animales o arañazos de gato, e
incluso tras cirugía o inserción de un catéter vascular. La localización más habitual de las infecciones
cutáneas producidas por especies de Nocardia es en las extremidades superiores e inferiores. Suele estar
causada por especies como N. brasiliensis, la cual reside habitualmente en suelo, agua o materia
orgánica de zonas tropicales. Sin embargo, en España la nocardiosis cutánea ha sido atribuida
habitualmente a N. asteroides y de forma más rara a N. brasiliensis.
La nocardiosis cutánea se divide en cuatro grupos: infección cutánea superficial, infección linfocutánea o
linfangitis nodular, micetoma, e infección diseminada con afectación cutánea. Nuestro caso clínico
consiste en una linfangitis nodular, aunque a continuación describimos brevemente los cuatro grupos.
La infección cutánea superficial puede ser en forma de úlcera, celulitis, absceso, pústula, pioderma o
nódulos. Es clínicamente indistinguible de las lesiones producidas por bacterias piógenas. Debe
sospecharse en pacientes con lesiones nodulares o ulcerosas de evolución tórpida que no responden al
tratamiento antibiótico habitual.
La forma linfocutánea o linfangitis nodular también se denomina esporotricoide. Se presenta
normalmente como un absceso o lesión ulcerativa en el lugar de inoculación, seguido por una extensión
proximal en forma de linfangitis y nódulos eritematosos subcutáneos a lo largo del trayecto de los vasos
linfáticos que drenan la zona, a menudo con linfadenopatía regional profunda. Su localización más
frecuente es en la cara y las extremidades. Este síndrome linfocutáneo puede estar producido por una
amplia variedad de patógenos. Entre ellos se encuentran hongos como Sporothrix schenckii, Aspergillus
spp., Cryptococcus spp., y Scedosporium apiospermum; micobacterias no tuberculosas como
Mycobacterium marinum, M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus; bacterias como Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, Francisella tularensis y Erysipelothrix rhusiopathiae; parásitos como
Leishmania; y algunos virus.
El micetoma es una infección crónica, profunda, progresiva y destructiva de la piel que se manifiesta
como áreas de tumefacción, nódulos o placas con múltiples trayectos fistulosos, zonas de drenaje y
presencia de gránulos macroscópicos de coloración blanca-amarillenta. Suele aparecer en las
extremidades inferiores, sobre todo el pie, seguido por el tronco, espalda y miembros superiores, tras un
traumatismo local, y se caracteriza por una afectación supurativa y granulomatosa progresiva de la piel
que puede extenderse a los tejidos subcutáneo, muscular y óseo.
La enfermedad sistémica con afectación cutánea se define cuando la infección afecta a dos o más órganos
no contiguos. Los sitios más frecuentemente afectados son SNC, piel, ojos y riñones.
¿Qué procedimientos llevarías a cabo para identificar este
microorganismo?
El diagnóstico se establece por cultivo de las muestras clínicas de los órganos afectados. La tinción de
Gram muestra bacilos grampositivos filamentosos ramificados o formas bacilares y cocoides. Son
parcialmente ácido-alcohol resistentes, con lo que se tiñen con la tinción de Kinyoun o Ziehl-Neelsen
modificada.
Nocardia es un microorganismo de crecimiento lento que crece bien entre 3-7 días para la mayoría de las
especies en medios convencionales, como agar sangre, y en medios específicos enriquecidos como
Sabouraud, Lowestein-Jensen, BCYE o Thayer Martin. Los cultivos se incuban a 32-37ºC en atmósfera de
CO2. Las colonias son de aspecto variable, opacas, secas y rugosas, de superficie irregular y aspecto
característico de yeso. La mayoría son pigmentadas, de color blanco, rojo, rosa o anaranjado, tienden a
incrustarse en la superficie del agar y presentan un olor característico a tierra húmeda. Es aerobio
estricto, inmóvil, de crecimiento lento, productor de catalasa y ureasa y resistente a lisozima.
La distinción de las especies de Nocardia puede efectuarse por pruebas bioquímicas, como la
descomposición de caseína, xantina, hipoxantina y tirosina. También por la sensibilidad a antibióticos, la
temperatura de cultivo, la resistencia al fluorouracilo, la positividad de la arilsulfatasa a las 2 semanas o
la lisis inducida por algunas levaduras. También se pueden identificar por la composición de los ácidos
micólicos de la pared celular mediante HPLC. Por último, las técnicas de genética molecular, como son el
estudio de polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP) o mediante
secuenciación genómica del ARNr 16S son muy útiles para la identificación definitiva, aunque no están al
alcance de todos los laboratorios.
En nuestro caso clínico el microorganismo fue identificado mediante secuenciación genómica del ARNr
16S por el Laboratorio de Taxonomía de Instituto de Salud Carlos III como N. brasiliensis.
Se han empleado varios métodos para determinar la sensibilidad de Nocardia a los antimicrobianos,
como son disco-difusión, dilución en caldo, microdilución en agar y E-test, siendo el único método
aprobado por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) la microdilución en caldo MuellerHinton suplementado con cationes.
¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso?
La terapia de la nocardiosis se basa en el uso de antimicrobianos junto con un adecuado drenaje
quirúrgico. La elección del tratamiento dependerá de la especie implicada, la gravedad y localización de
la infección y el estado inmunológico del huésped.
Las sulfamidas siguen siendo el tratamiento de elección, y el cotrimoxazol el más utilizado en la práctica
clínica. Otros fármacos activos frente a Nocardia son amikacina, imipenem y cefalosporinas de tercera
generación. Así, la asociación de imipenem, cefotaxima o ceftriaxona con amikacina es recomendada por
la mayoría de expertos en las formas graves de nocardiosis, ya que se ha observado actividad sinérgica.
También son activos frente a gran variedad de especies de Nocardia otros β-lactámicos como cefuroxima
o amoxicilina-clavulánico, así como tetraciclina, doxiciclina y minociclina, que tienen una excelente
actividad in vitro. Así mismo han demostrado actividad in vitro frente a Nocardia las fluoroquinolonas,
macrólidos, tigeciclina y dapsona. El linezolid es también muy efectivo y constituye un excelente agente
de segunda línea en pacientes alérgicos a las sulfamidas.
En pacientes que responden clínicamente el tratamiento parenteral puede secuenciarse a vía oral a las
3-6 semanas. La duración óptima del tratamiento de la nocardiosis no está establecida. En infecciones
cutáneas suele ser suficiente una pauta de 1-3 meses, a excepción del micetoma, que debe ser de 12
meses. En las formas graves, como la nocardiosis pulmonar, en pacientes inmunocompetentes se
recomienda una duración mínima de 6 meses. En la nocardiosis cerebral, la nocardiosis diseminada y en
todas las formas clínicas del paciente inmunodeprimido el tratamiento debe ser de al menos 12 meses.
Caso descrito y discutido por:
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Alicia Beteta López , Antonio Vizuete Calero e Iván Cervigón González
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Servicios de Microbiología , Medicina Interna y Dermatología
Hospital Ntra. Sra. del Prado
Talavera de la Reina. Toledo
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Nocardia, Infección piel/partes blandas.
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