Download solicitud del paciente para acceder al conjunto de registros designado

Patient Identification Sticker
SOLICITUD DEL PACIENTE PARA ACCEDER AL CONJUNTO DE
REGISTROS DESIGNADO
PATIENT REQUEST FOR ACCESS TO DESIGNATED RECORD SET (Spanish)
En algunas áreas, Swedish y sus afiliadas pueden almacenar los historiales clínicos de los pacientes separados de los
registros hospitalarios de los pacientes.
Con gusto enviaremos por fax una copia de este formulario a otras instituciones si lo solicita.
Puede adjuntar otra página si necesita más espacio que el suministrado en el formulario de solicitud.
Envíe este formulario al Departamento de Historiales Médicos de donde le atendieron. Si le atendieron en varios centros
o si no está seguro sobre la información de contacto correspondiente, puede enviar la solicitud a:
Swedish Medical Center Release of Information
747 Broadway
Seattle, WA 98122
Teléfono: (206) 320-3850 Fax: (206) 320-2626
Importante: Swedish y sus afiliadas ya no incluyen ni divulgan los números de Seguro Social de los pacientes, a menos
que sea necesario para la facturación. Sin embargo, es posible que los números de Seguro Social estén incluidos en los
registros de los pacientes creados hace algunos años. Los registros que está solicitando podrían incluir su número de
Seguro Social. Podrían aplicarse cargos asociados con esta solicitud.
Por medio de este documento, la institución, sus empleados, funcionarios y médicos quedan exentos de cualquier
responsabilidad u obligación legal por divulgar la información expuesta anteriormente en la medida que haya sido
indicada y autorizada en este documento.
Swedish Health Services y sus Afiliados no discriminan en sus programas y actividades de salud por raza, color,
nacionalidad, sexo, edad o discapacidad.
ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 888-311-9127 (Swedish Edmonds 888-311-9178) (TTY: 711).
ATTENTION: If you speak English, you have at your disposal free language assistance services.
Call the 888-311-9127 (Swedish Edmonds 888-311-9178) (TTY: 711).
Implementado en: febrero de 2014 Página 1 de 2 Revisado en: abril de 2017
SOLICITUD DEL PACIENTE PARA ACCEDER AL CONJUNTO DE REGISTROS DESIGNADO
PATIENT REQUEST FOR ACCESS TO DESIGNATED RECORD SET (Spanish)
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Dirección del destinatario:
Solicito los registros de la(s) siguiente(s) institución(es):
Hospital(es)/Nombre del proveedor
Clínica(s)/Nombre del proveedor
hasta:
Para el rango de fechas desde:
Paquete pertinente:
• Antecedentes y examen físico • Informe quirúrgico • Informes de diagnóstico
• Resumen de alta hospitalaria • Informe del ED • Notas de visitas al consultorio
CD de filmaciones de diagnóstico (proporcionar hora/fecha):
Registro completo
Otro (especificar):
Paciente/Representante personal
Firme aquí:
Fecha:
(Nombre y firma aquí)
Si es el representante personal:
Para uso interno únicamente
Fecha
de recepción:
ID verificado por:
Nombre en letra de imprenta:
Descripción de la autoridad:
Implementado en: febrero de 2014 Página 2 de 2 Revisado en: abril de 2017