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CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Objetivos
Conocer monitorización, medicación y aparataje necesario para manejo del postoperatorio de
CCV.
PREPARACION PREVIA AL INGRESO
-Conocer características del paciente y tipo de intervención: edad, peso, nutrición, posibles
infecciones, estado clínico preoperatorio. Cardiopatía congénita y técnica quirúrgica.
-Preparación del puesto: Monitorización, programación del respirador, marcapasos, bombas,
preparación posible material o fármacos que pueda precisar según patología. Información
sobre fármacos que está recibiendo.
ATENCIÓN INICIAL
Evaluación rápida: vía aérea, ventilación, circulación, datos y eventos.
Información: Tª Cirugía, Tº CEC, Tº Clampaje, Ultrafiltrado, medicación, hemoderivados,
volúmenes administrados. Manejo ventilatorio, complicaciones, catéteres intravasculares,
constantes hemodinámicas y datos analíticos.
EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO
Auscultación cardíaca: Frecuencia cardíaca, ritmicidad, extratonos, soplos residuales.
AP: simetría y ruidos patológicos.
Abdomen: descartar megalias y ascitis.
Neurológico: Evaluación nivel de conciencia, simetría pupilar y ausencia de focalidad.
MONITORIZACION
-
No invasiva: FC, FR, CO 2 espirada, ECG, Tª central y periférica, Sat O2, rSat O2
( saturación regional de oxígeno cerebral), índice bisespectral (BIS)
Invasiva: TA, PVC, diuresis, débito por drenajes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Gasometría arterial y venosa. Hemograma, bioquímica con función renal, enzimas
miocárdicos (troponina, CPK MB), lactato, coagulación.
ECG de 12 derivaciones
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Rx de tórax y ecocardiograma ( función ventricular, defectos residuales y descartar
derrames)
MANEJO INICIAL
1. RESPIRATORIO:
- Extubado en quirófano o precoz si: estabilidad hemodinámica con bajo soporte
inotropo, saturación y gases adecuados con poca asistencia, debito por drenajes
escaso y nivel de alerta suficiente para esfuerzo respiratorio y protección de la vía
aérea.
- Paciente con ventilación mecánica. Programación standard
Considerar interacciones cardiopulmonares:
*FiO2 elevada: Disminuye RVP y por tanto postcarga en VD.
*VD: disminuye precarga por disminución retorno venoso por la P intratorácica
media y disminuye contractilidad por disminución flujo sanguíneo miocárdico al
aumentar presión en VD
*VI: disminuye precarga al aumentar P en VD y por disminución compliance VI por
P intratorácica.
El efecto global variará en cada paciente.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
-
-
Derrame pleural . Normalmente impedido por tubos de drenaje. Si no hay colocar tubo
o aumento de tratamiento diurético.
Quilotorax: Por lesión del conducto torácico. TG > 110 mg/dl en el líquido.
Edema Pulmonar: Sobrecarga hídrica (post CEC, I Renal)
IC Izquierda
Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica por aumento
permeabilidad capilar post CEC.
TTO: restringir líquidos, aumento de diuréticos, aun PEEP (VM) o CPAP (VNI)
Atelectasia: aumentar PEEP o CPAP si VNI
Parálisis diafragmática por lesión nervio frénico puede ser causa de fracaso de
extubación. Diagnóstico: Elevación del hemidiafragma en Rx tórax. Recuperación 2
semanas a 6 meses. Si fracaso extubación: plicar diafragma.
2. HEMODINÁMICO:
El objetivo va a ser conseguir gasto cardíaco que garantice una presión de perfusión y
aporte de oxígeno adecuados para todos los órganos. Ante una situación de bajo gasto
lo primero es descartar lesión residual que precise reintervención quirúrgica. Para
optimizar gasto cardíaco ( vol lat x FC) es fundamental un buen control de frecuencia
cardiaca, precarga, contractilidad y postcarga.
*Gasto Cardíaco bajo se manifiesta por: piel fría, pulso débil, relleno capilar lento,
hipoTA, oliguria. La saturación venosa central y los niveles de lactato orientan a
estado de oxigenación tisular y, por tanto, al gasto cardíaco. Valores de lactato > 2
pasadas primeras 12-24 h o niveles de Sat ven Central < de 60-65% orientan a aporte
insuficiente de oxígeno tisular.
*Ritmo cardíaco: mantener ritmo sinusal y la sincronía AV y tratar las arritmias con
fármacos y/o marcapasos transitorios. También puede ser necesarias medidas como
hipotermia o sedación.
*Precarga: Expresa volumen ventricular al final de la diástole. Es el primer parámetro a
optimizar en pacientes con bajo gasto. Se equipara a PVC en VD y a PAI o PCP en VI
(medido con catéter de Swan Ganz aunque cada vez menos utilizado).
- Precarga necesaria será normal (5-12) si la distensibilidad Ventricular es normal
tras la cirugía.
- Precisan precarga elevada (15-25) en aquellas patologías con distensibilidad
Ventricular disminuida o lo que es lo mismo que cursen con disfunción diastólica del
VD, ventriculotomías , colocación de conductos valvulados entre VD y AP, tras
derivaciones cavopulmonares o en pacientes con HTP residual.
-En las primeras horas del postoperatorio el calentamiento produce vasodilatación
periférica, con disminución de la precarga, que se compensa con aumento de la FC.
Además la pérdida por drenajes aumenta esa disminución de precarga.
- Si bajo gasto con precarga disminuida se administrarán expansores de volemia en
bolos de 5-10 mls/kg.
-Si hay exceso de Precarga con congestión se deben restringir entradas y asociar
diuréticos.
*Contractilidad: Expresa fuerza de contracción del músculo cardíaco. Se estima
mediante eco cardiografía. Si tras optimizar precarga persiste bajo gasto se deben
emplear fármacos inotrópicos para mejorar dicha contractilidad.
Fármaco
Mecanismo
Dosis (mcg/kg/min)
Efectos
Dopamina
AgonistaDA
Agonista β1
Agonista α1
Agonista β1
Agonista α1
Inhibición
fosfodiesterasa
Sensibilizador al calcio
1-5
5-10
10-20
0.01-0.2
0.2-2
0.1-1
Vasodilatador esplácnico
Inotrópico
Inotrópico y vasoconstrictor
Inotrópico y vasodilatador pulmonar
Inotrópico y vasoconstrictor
Inotrópico
Vasodilatador pulmonar y sistémico.
Inotrópico
Vasodilatador pulmonar y sistémico
Adrenalina
Milrinona
Levosimendan
0.1-0.2 24h
Repetir c/7 días
*Postcarga: Representa a las fuerzas que se oponen a la eyección de sangre por los
ventrículos hacia las circulaciones pulmonar y sistémica. Se estima por los signos de
perfusión periférica (relleno capilar, coloración, Tª acra) y por monitorización TA (TAD
y TAM) y resistencias vasculares sistémicas.
- Si se observa aumento de las resistencias vasculares se deben descartar y tratar la
hipoxia, acidosis, dolor, hipotermia o respuesta inflamatoria , y valorar si son
necesarios empleo de fármacos vasodilatadores. Previamente a su uso se deben
adecuar la volemia (precarga) y la contractilidad. En el caso del VD si se necesita
disminuir postcarga por HTP puede requerir vasodilatadores pulmonares: ON o
prostaciclinas inhaladas, sedación y analgesia, alcalosis (mixta) y manejo ventilatorio
con P media vía aérea baja.
-Con mucha menos frecuencia el tono vascular está disminuido ( sepsis, cardioplejia
post CEC) y podrá ser necesario uso de fármacos vasoconstrictores.
RENAL E HIDROELECTROLÍTICO
 Tras la cirugía suele haber una disminución del flujo renal, oliguria y sobrecarga
hidrosalina.
 Se debe medir diuresis /h. Los valores normales oscilan entre 2-4 cc/kg/h,
considerándose el límite inferior en 1 cc/kg/h. Si oliguria generalmente es por bajo
gasto, si la hemodinámica es buena y/o volemia correcta o aumentada (signos de
sobrecarga hídrica) administrar diuréticos de asa (furosemida 0.5-1 mg/kg). Se
administrarán también incluso con diuresis espontánea si signos de sobrecarga.
 Si hay fuga capilar, a pesar de estar edematoso habrá hipovolemia y la oliguria será
de origen prerrenal con lo que los diuréticos no se deben emplear. Esto también
se puede dar en situaciones de disfunción diastólica residual de VD, siendo preciso
restringir aún más las entradas de líquidos y valorar técnicas de depuración
extrarrenal.
 Se deben realizar controles analíticos frecuentes por posible fallo renal no
oligúrico así como balances rigurosos de entradas y salidas de líquidos.
 No administrar más de 2/3 de las necesidades basales de líquidos en las primeras
horas. Hipernatremia inicial es frecuente por lo que se deben restringir también
los aportes de Sodio. El potasio se añadirá a los sueros tras constatar diuresis. Es
frecuente la tendencia a hipocalcemia, y se debe controlar siempre con cifras de
calcio iónico.
HEMATOLOGICO:
Se debe controlar la salida de sangre por los tubos de drenaje , así como los tiempos de
coagulación y cifras de plaquetas.
Se considera sangrado excesivo pérdidas superiores a 10 ml/kg/h primera hora o más de 5
ml/kg/h pasadas 4- 5 horas.
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Tiempo de cefalina alargado traduce heparinización residual y se revierte con
protamina.
Tiempo de Protrombina alargado por coagulopatía multifactorial se tratará con
vitamina k y/o PFC en caso de sangrado significativo.
Trombopenia Transfundir plaquetas si cifra <100.000 y sangrado importante.
Anemia: El nivel de Hb para indicar una transfusión es variable dependiendo de la
cardiopatía ( cianógena o no) y la estabilidad hemodinámica.
Es indicación de revisión quirúrgica si tras corregir coagulopatía el ritmo de sangrado se
mantiene o hay signos de taponamiento o síndrome de vena cava superior.
INFECCIOSO
Se administra profilaxis con Cefazolina a 100mgs/kg/día.
Las infecciones más frecuentes son la sepsis asociada a catéter, la neumonía asociada a
ventilación mecánica y la mediastinitis.
Las primeras 24 horas es normal aparición de fiebre, si aparece más tarde o se acompaña de
signos clínicos o analíticos de infección se deben recoger cultivos e iniciar antibioterapia de
amplio espectro.
NEUROLÓGICO
Riesgos por disminución de gasto cardíaco y CEC.
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Convulsiones que normalmente son transitorias.
Coreoatetosis por hipoxia ganglios basales
Trastornos cognitivos, del comportamiento o motoras.
Lesiones del nervio periférico: frénico, laríngeo recurrente (parálisis cuerda vocal
unilateral) y ganglio estrellado ( Síndrome de Horner).
DIGESTIVO Y NUTRICIÓN
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Protección gástrica con ranitidina (1,5 mgs/kg/h)
Nutrición enteral precoz disminuye riesgo de traslocación bacteriana , de
colestasis, y la necesidad de nutrición parenteral prolongada. Se debe iniciar una
vez asegurada la estabilidad hemodinámica preferentemente en las primeras 2448 h.
Nutrición parenteral cuando no sea posible la enteral.
ANALGESIA Y SEDACION
Debe monitorizarse con escalas clínicas y el BIS.
Es necesaria para evitar ansiedad y dolor , procurar el mayor bienestar posible y limitar los
efectos secundarios de los mismos sobre la hemodinámica y la demanda tisular de O2.
Sedantes: Benzodiacepinas en perfusión mientras están intubados (midazolam) o
intermitentes como cloracepato.
Analgesia: Opioides (Fentanilo en perfusión) , Metamizol en perfusión o bolos , Paracetamol