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ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIACA 2003 Eugene Yevstratov MD http://myprofile.cos.com/eugenefox La cirugía cardíaca con apoyo de circulación extracorpórea conlleva un manejo anestésico especial. Etapas principales de la Cirigia Cardiaca. Asistencia preoperatoria y planificacion Pre CEC Dutrante CEC Ceparacion de CEC Post CEC Periodo postoperatorio Un Recuerdo De Anatomia Evaluacion Preanestesica Examen Fisico Valoracion de la via aerea Rutas de canulacion Patologia cardiaca y extracardiaca Drogas usadas para el control de la enfermedad Datos de laboratorio y otros estudios invasivos y/o no ivasivos Clasificacion de Los Pacientes Coronarios DATOS Sintomas de angina Disnea en reposo Disnea en ejercicio HTA Datos en ECG Datos en ECG ejercicio FVI reposo GRUPO 1 GRUPO 1A GRUPO 2 + ---+ -+ -+ -- + --+ + -+ -+ + -+ + -+ -+ -- -- + Hallzgos preoperatorios sugetivos de disfuncion ventricular Historia Examen fisico ECG Radigrafia de torax Pruebas cardiacas Ecocardiografia Ventriculografia Factores de Riesgo Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad vascular periférica Angina de pecho Diabetes mellitus Hipertensión Tabaco Hipercolesterolemia Factores de Riesgo Edad Anormalidades en la radiografía de tórax Enfermedad valvular Revascularización coronaria previa Angioplastía coronaria previa Anormalidades electrocardiográficas Premedicacion diazepam 50-100 µg/kg de peso lorazepam 50-70 µg/kg sulfato de morfina 100-150 µg/kg meperidina 1 mg/kg de peso todas estas drogas deben aplicarse 30-45 minutos antes del acto anestésico Monitorizacion Electrocardiogramma Presion arterial ( no invasiva, invasiva) Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia Precion venosa central Funcion miocardica y pulmonar Funcion renal y cerebral Temperatura El monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser sometido a cirugía y anestesia es un recurso indispensable, ya que la mayoría de estos pacientes conllevan un riesgo de alteración fisiológica tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio. Indicaciones de la instalacion de una linea arterial Enfermedades cardiovasculares: Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC Cirugia cardiovascular mayor Cirugia cardiaca en cardiopatias Enfermedades respiratorias importantes Operciones itracraneanas Hipotermia Inducida Hipotension Indusida Trastornos metebolicos Graves Obesidad Algunas Consideracines Antes de Colocar Una Via Arterial Falta de antecedente de daño vascular al brazo y mano, sea directa o indirectamente (fracturas o dislocaciones de hombro, codo y muñeca). Investigar enfermedad de Raynaud. Antecedente de embolia a dicha extremidad Precion Venosa Central Presión media de llenado y de presión de contorno de la aurícula derecha. Contenido venoso de oxígeno. Para la medición del gasto cardíaco mediante la inyección de colorantes, junto con la toma de muestra de sangre arterial. Vias de Acceso y Complicaciones Supraclavicular Vía anterior Vía media Vía posterior Infraclavicular Vena yugular externa Vena subclavia Vena basílica o cefálica Vena femoral Otras Neumotórax Lesión a nervios Hematoma Taponade cardíaco Cateter de flotacion pulmonar. Indicaciones Pacientes sometidos a revascularización coronaria que tengan: mala función ventricular, fracción de expulsión menor de 40% o presión diastólica final del ventrículo izquierdo mayor de 18 mm Hg. Infarto agudo del miocardio reciente Complicaciones derivadas del infarto al miocardio: insuficiencia mitral aguda, rotura del tabique interventricular, aneurisma ventricular. Reemplazo valvular mitral o aórtico, o ambos. Hipertensión pulmonar. Lesiones combinadas: estenosis coronarias más valvulopatías. Lesiones complejas como estenosis hipertrófica subaórtica idiopática Hemodinamia Acceso a la circulación central de las drogas. Presión auricular derecha (PVC). Presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y presión capilar pulmonar. Calculo del gasto cardíaco por termodilución (intermitente o continuo). Saturación de oxígeno mezclado (intermitente o continuo), SVO2. Medición de temperatura central. Algunos traen electrodos de marcapaso tanto ventriculares o con accesorios para uno de estimulación bicameral. Debe Recordar El manejo perioperatorio de la función ventricular del paciente cardiópata es facilitado por las mediciones obtenidas de un catéter en la arteria pulmonar. Complicaciones Edad avanzada, mayores de 60 años. Hipertensión pulmonar. Defectos en la coagulación, uso de anticoagulantes e hipotermia (aumento de la rigidez del catéter). Hiperinflado del balón. Ecocardiografia Presiones de llenado del ventrículo izquierdo Fracción de eyección Movilidad de la pared regional Engrosamientos y desplazamiento de la pared Un monitor intraoperatorio de la función ventricular izquierda y del aparato valvular Debe Recordar Por la vía trans-esofágica se pueden asesorar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, fracción de eyección, movilidad de la pared regional, engrosa-mientos y desplaza-miento de la pared. Temperatura (puede medirse en ) Recto Boca Naríz Esófago Membrana timpánica Septal miocárdica Epicárdica Vesical Funcion Renal Mediciones del flujo de orina Composición Flujo sanguíneo renal La filtración glomerular La excreción de electrólitos Importante Una de los grandes retos en el manejo del paciente coronario es conservar la oferta y demanda de oxígeno coronario durante los periodos críticos Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca Mantener estabilidad hemodinámica Oxigenación y ventilación Relajación muscular Adecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamia Agentes Inductores Tiopental Etomidato Propofol Midazolam Diazepam Ketamina Fentanyl Sufentanyl 2-5 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 1.0-2.5 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 0.25-0.5 mg/kg 2.0 mg/kg 50-100 µg/kg 10-20 µg/kg Debe Recordar Durante la inducción anestésica existe tendencia a la vasodilatación (hipotensión), la cual en algunas ocasiones es de difícil manejo. Factores conocidos que aumentan la demanda de oxígeno miocárdico Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa la demanda de oxígeno Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la pared y disminuye la presión de perfusión transmural Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de volumen. Contractilidad. Aumento en el estado inotrópico del corazón que conlleva un aumento de la oxigenación miocárdica. Egfectos Cardiovasculares de Los Opioides Droga Dosis FC PAS Morfina 1-3 0 -- -- -- -- -- -- 0.05 – 0.2 Alfentanyl 0.03 – 0.05 Sufentanyl 0.01 – 0.03 Fentanyl RVS GC -- -- -- -- 0 0 -- -- -- 0 0 -- -- -- 0 0 Efectos Cardiovasculares de Los Inductores Droga Dosis FC PAS Tiopental 2-5 0 --- -- -- Etomodato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0 Propofol 1.0 – 2.5 0 Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0 Diazepam 0.25 – 0.5 2.0 0 -- -- 0 + ++ + + Ketamina RVS -- -- -- -- -- -- GS -- Importante El uso concomitante de opioides y benzodiacepinas puede inducir hipotensión secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de catecolaminas adreno-medulares Tratamiento De La Isquemia Intraoperatoria CAUSA TRATAMIENTO DEMANDA PAS± •PCP NTG, Profundidad de anestesia FC Betabloqueadores OFERTA PAS Vasoconstrictores Profundidad anestésica PAS y PCP Hemodinamia normal Fenilefrina+NTG, Inotrópicos NTG, Bloqueadores de Calcio Efectos Cardiovasculares de Los Anestesicos Volatiles Droga FC GS Halotano Contactilidad RVS Miocardica -- --- -- -- ++ Enflurano -- -- -- -- + -- Isoflurano -- -- -- -- ++ + Desflurano -- -- -- ++ ? Relajantes Musculares Atracurium Vecuronio Pancuronio Meticurina Doxacurium 0.4 to 0.5 mg/kg 0.08 to 0.1 mg/kg 0.04 to 0.1 mg/kg 0.2 to 0.4 mg/kg 0.05 to 0.08 mg/kg Circulacion Extracorporea Debe ser seguro Simple Buena perfusion de los organos vitales Adecuado transporte de oxigeno Buena preservacion de funcionamiento de los organos vitales Priming Tipico 1800ml de Solucion Fisiologica 500 ml Mannitol 20 mEq Bicarbonato 3000 IU Heparina 5% Albumina Durante CEC Anestesiologo Monitorea Siguentes Variables Profundidad de Anestesia Estado Hemodinamico Estado de Coagulacion Estado Metabolico Proteccion Miocardica Dos Formas de Oxigenacion durante CEC Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo. Hipotermia La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina. Secuencias de Hipotermia La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos La hipotermia produce grandes cambios en la circulación periférica La hipotermia también puede causar trombocitopenia Liberación masiva de catecolaminas Activación del complemento asociado con activación de neutrófilos Hemodilusion (periodos criticos) Los primeros minutos (menos de 10 min) de iniciada la CEC El tiempo de pinzamiento aórtico La fase de recirculación cuando el corazón está fibrilando El tiempo de recalentamiento. Respuesta al Estrés Durante CEC El sistema de complemento es activado a través de la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%. aumento de glucosa en sangre el recalentamiento durante la CEC aumenta las concentraciones séricas de insulina el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina Efecto de la Anestesia en la Respuesta al Estres la administración de enflurano disminuye la respuesta a la noradrenalina El complemento del sufentanyl con dosis de 10 µg/kg disminuye también dicha respuesta el isoflurano al 2% reduce la respuesta al cortisol la clonidina reduce los requerimientos de opiáceos y disminuye la respuesta catecolamínica Debe recordarse La anestesia puede disminuir la respuesta al estrés si ésta es bien administrada Sí se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada. La CEC modifica la farmacocinética de todos los anestésicos administrados en mayor o en menor proporción. Estado Acido - Base Alfa – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la hipotermia. pH – Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiológicos que ocurren en los animales ectotermos (hibernadores) durante la hipotermia. Transporte el Anhidrido Carbonico en la Sangre Como gas disuelto en el plasma Unido a la hemoglobina Como ión bicarbonato Como ácido carbónico Estrategia Alfa - Stat En esta técnica lo importante es mantener un contenido de C02 constante a cualquier temperatura se debe establecer la relación óptima de flujo de sangre/flujo de gas en el oxigenador que en normotermia obtenga una pC02 de 40 mmHg leídos a 370C A medida que progresa la hipotermia, disminuye la producción de anhídrido carbónico y se deberá ajustar el flujo de gas para obtener siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos a la temperatura real del paciente. Estrategia pH - Stat El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la temperatura real del paciente el descenso térmico disminuye la presión parcial del anhídrido carbónico y consiguientemente aumenta el pH La corrección de esta alcalosis se consigue aumentando la pC02 se puede conseguir disminuyendo el flujo de gas o agregando C02 al oxígeno inspirado en concentraciones variables para mantener el pH en 7,40 a la temperatura real del paciente. Manejo del Contenido de Anhidrido Carbonico Ecuación de Ventilación Optima Estimada. Ecuación de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Línea Monitoreo de los Gases Espirados Relación flujo de gas/flujo de sangre Manejo De La CEC Valores de laboratorio ACT o medición de una adecuada heparinización hematócrito. Adecuado plano de anestesia y dar relajante muscular o drogas hipnóticas Presión arterial, PVC de cero es igual a buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirúrgico Ceparacion De La CEC • Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o desfibrilar si es necesario) • Ocluir parcialmente la línea venosa (llenar el corazón) • Disminuir el flujo de la bomba para que expulse más libremente • Medición de la presión arterial sistémica (PAS) Separacin De La CEC PAS Normal o Alta: 1. Ocluir totalmente la linea venosa 2. Parar CEC con ventriculos llenos PAS Baja : 1. Mantener Cec parcial 2. Ajustar volumen ventricular 3. Iniciar drogas vasoactivas 4. Reducir flujo – reajustar volumen y drogas 5. Para la bomba ( arterial ) Separacion De La CEC Estimar o medir precarga y volumen latido (contractilidad Recordar que al terminar la separación de la CEC se debe de revertir la heparinización con protamina o alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de coagulación de sangre activado o la dosis administrada de heparina al inicio. No retirar la máquina de circulación extracorpórea hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive hasta que éste se encuentre hemodinámicamente estable, y que se crea que puede regresar a sala en forma mediata. Debe Recordar El anestesiólogo al igual que la perfusionista debe estar en contacto continuo al iniciar la CEC así como al separar el paciente de la misma. En Conclusion En conclusión no hay un manejo específico para el paciente coronario, pero sí la manera de como administrar la anestesia, donde el cambio de drogas parece no ser la diferencia. Eugene Yevstratov MD [email protected]
