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“LA TERAPIA MUSICAL COMO APOYO AL TRATAMIENTO DE
LA ESQUIZOFRENIA. DISEÑO DE INTERVENCIÓN”
Autores: Mª EULALIA DEL ROSARIO GONZÁLEZ.
Mª BEGOÑA ALONSO CARRASCOSA.
ELSA Mª ÁLVAREZ GALLAR.
MONSERRAT GARCIA SASTRE.
SARA RECIO HERNÁNDEZ.
SARA GARCÍA CÁNOVAS.
Nombre centro de trabajo: HOSPITAL UNIVERSITARIO
“PRINCIPE DE ASTURIAS”.
Dirección centro de trabajo: Avda. MECO S/N 28805, ALCALÁ DE HENARES
(MADRID).
INTRODUCIÓN.
La música se ha utilizado desde la antigüedad de forma curativa y en rituales.
Fue utilizada en tribus primitivas en ritos curativos. Platón y Aristóteles llegaron
a descubrirla como modificadora del humor y las emociones. [1]
Florence Nightingale reconoció el efecto beneficioso de la música y lo utilizó
como parte de los cuidados que prestó a los soldados en la guerra de Crimea.
Ella describe como las enfermeras usaban la voz y la melodía con flautas para
provocar efectos beneficiosos en los soldados con dolor. Según su modelo,
basado en el entorno, la enfermera debe controlar el mismo, para que éste sea
favorable y adecuado para promover la salud y curación del paciente. Ella tenía
en cuenta la música como parte de ese entorno. [2][3]
La música puede ser una herramienta para las enfermeras. La “Terapia
Musical” es una de las intervenciones descritas en la Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (Nursing Interventions Classification, NIC), donde
queda definida como la “utilización de la música para ayudar a conseguir un
cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológico”. [4]
El uso de la música de forma terapéutica ha demostrado tener efectos
beneficiosos en pacientes con problemas psiquiátricos. [5]
Lorenzo Amaro Medina, enfermero y miembro fundador de la Federación
Internacional de Musicoterapia, representando a España en su investigación
sobre musicoterapia y enfermo mental, habla del uso de la musicoterapia en
hospitales psiquiátricos y cita los efectos beneficiosos más notables que pudo
observar tras cuatro años aplicándola con este tipo de pacientes. [6]
Según el DSM IV, la esquizofrenia es una alteración que persiste durante al
menos 6 meses e incluye, por lo menos, un mes de síntomas de la fase activa.
Diferencia cinco subtipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizada,
catatónica, indiferenciada y residual. [7]
Se desconocen las causas por las cuales una persona padece esquizofrenia.
Se cree que hay un factor hereditario, lo que unido a infecciones o
enfermedades que aparecen cerca del parto, y a la posterior influencia de
acontecimientos estresantes en la vida de esta persona, provoca su aparición
[8].
La esquizofrenia supone a la sociedad una gran carga tanto económica como
psicosocial. Así pues, en el seguimiento hay que destacar no sólo los nuevos
tratamientos biológicos, sino también las terapéuticas dirigidas a mejorar la vida
de estos pacientes. [9]
Andreasen y Olsen (1982) encontraron la descripción típica de los síntomas de
la esquizofrenia y los dividieron en positivos y negativos. [10]
En un estudio realizado en Japón en 2003, se demostró que la ansiedad era
otra manifestación más de la esquizofrenia y no una causa, de ahí la
importancia que tiene su control para el bienestar del paciente. [11]
OBJETIVOS.
Generales.
Evaluar la eficacia de la intervención enfermera Terapia Musical en la ansiedad
de pacientes esquizofrénicos.
Específicos.
• Evaluar si la intervención enfermera Terapia Musical produce cambios en
los niveles de ansiedad estado/rasgo del paciente esquizofrénico.
• Ver el impacto de la Terapia Musical en la autoestima del paciente.
• Analizar el efecto de la Terapia Musical en la sintomatología propiamente
esquizofrénica del paciente.
• Evaluar si el número de sesiones a las que asiste el paciente se asocia a
una mayor eficacia de la intervención.
HIPOTESIS: La intervención enfermera “Terapia musical” reduce los niveles
de ansiedad en pacientes esquizofrénicos.
DESARROLLO
MODELO TEÓRICO.
Florence Nightingale, pionera en enfermería, es reconocida como la fundadora
de la enfermería moderna. La base de su teoría es el entorno y según esta
teórica el objetivo enfermero es facilitar los procesos de reparación de una
persona controlándolo. [12] Para Nightingale, lo primordial es que la enfermera
debe colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que el
entorno actúe sobre él. Reconoció el efecto beneficioso de la escucha musical
como parte del entorno y lo utilizó como intervención enfermera. [2][3]
Merece una mención especial la Teoría General del Autocuidado descrita por
D. Orem que consta de tres teorías relacionadas: la del Autocuidado, la del
Déficit de Autocuidado y la de Sistemas de Enfermería. [13] Cada una de estas
teorías se basa en conceptos clave que conforman su idea central. [14]
Objeto de estudio es la Teoría del Déficit de Autocuidado desarrollada por
Orem ya que ésta proporciona coherencia y supone un hilo conductor a lo largo
de todo el proyecto. [15] [16]
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. NANDA-NOC-NIC.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un proceso continuo pero
integrado por diferentes etapas o fases que tienen como objetivo fundamental
la personalización y la adecuada planificación y ejecución de los cuidados
orientados a la persona o grupo. Pueden distinguirse cinco fases, cada una de
las cuales debe ser adecuadamente cumplimentada para el logro satisfactorio
de los objetivos: valoración, diagnóstico, planificación de los cuidados,
ejecución y evaluación. [17]
Según la clasificación de Diagnósticos de Enfermería NANDA, la ansiedad
(00146) está definida como una “vaga sensación de malestar o amenaza
acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es
desconocido); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontarlo”. [18]
El objetivo básico a alcanzar con este programa será el control de la ansiedad
(1402), definido en la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) como
“acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y
tensión por una fuente no identificable”. [4]
La intervención enfermera llevada a cabo será la Terapia Musical (4400) que
está definida, siguiendo la NIC, como la “utilización de la música para ayudar a
conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológico”. [4]
METODOLOGÍA.
Tipo de estudio.
Se trata de un estudio analítico experimental del tipo ensayo clínico aleatorio.
Es longitudinal, prospectivo y cuantitativo.
Sujetos a estudio.
Población diana: personas adultas diagnosticadas de esquizofrenia según el
DSM IV, en cualquiera de los subtipos.
Población a estudio: pacientes que han sido ingresados en el periodo de un
año en la Unidad de Hospitalización Breve (UHB) del “Hospital Universitario
Príncipe de Asturias (HUPA)” de Alcalá de Henares (4ª D), diagnosticados de
esquizofrenia en cualquiera de los subtipos. Según los datos de la memoria del
HUPA a fecha de diciembre de 2008, el total de sujetos en contacto con el
dispositivo ha sido de 257; de los cuales reunían los criterios de inclusión 125
pacientes.
Muestra.
La muestra será de 125 casos ingresados en la UHB desde enero del año “X”
hasta diciembre de ese mismo año, por lo que este estudio se mantendrá
ininterrumpidamente durante 12 meses. La media de permanencia en la unidad
será de veinte días cada paciente. Sabiendo que el número de usuarios que
pueden ingresar en la UHB es de 18 y que aproximadamente el 50% (125 de
257) de los pacientes que ingresan tienen algún tipo de esquizofrenia,
deducimos que constantemente habrá ingresados entre 8 y 10 pacientes que
cumplan los criterios de inclusión; por tanto, se harán 2 grupos abiertos en los
que siempre haya 4 pacientes. Conforme vayan siendo dados de alta e
ingresando irán saliendo unos y entrando otros en los grupos. La distribución
de los sujetos a estudio a cada grupo se realizará al azar mediante muestreo
aleatorio simple, siendo uno el grupo experimental, donde se realizará la
intervención, y el otro control en el que no se aplicará la terapia musical. Se
espera que al menos el 90% de los pacientes acudan al 50% de las sesiones,
considerándose la terapia cumplida si se dan estas condiciones.
Criterios de inclusión:
ƒ Pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en cualquiera de sus subtipos
que hayan aceptado recibir la intervención firmando el consentimiento
informado.
ƒ Pacientes que no tengan una previsión de alta hospitalaria en un tiempo
inferior a veinte días.
ƒ Pacientes de ambos sexos, de edad comprendida entre los 18 y los 65 años.
Criterios de exclusión:
ƒ Pacientes diagnosticados de epilepsia o que hayan tenido a lo largo de su
vida algún episodio de crisis convulsivas no filiada (en musicoterapia está
descrito el fenómeno de la epilepsia musicogénica, es decir, una forma rara
de epilepsia refleja).
ƒ Pacientes que tengan pautados ansiolíticos en las horas previas a la
realización de las sesiones de terapia musical, y no se pueda postergar la
administración de estos a la finalización de la clase. De esta forma, se evita
el sesgo que produciría el efecto “pico” de la medicación ansiolítica en la
medición del nivel de ansiedad de estos pacientes.
ƒ Pacientes con problemas de audición.
ƒ Pacientes analfabetos.
INTERVENCION A REALIZAR.
Trabajo de campo. Recopilación de pacientes.
Un mes antes de comenzar la fase experimental se procederá a contactar con
el centro donde se realizará la intervención e informar a los profesionales que
vayan a participar en dicho proyecto.
Durante todo el año que dure la intervención se irán recopilando pacientes que
vayan ingresando en la unidad. Cuando estén en el servicio, conjuntamente
con la entrevista de valoración de enfermería que se hace al ingreso, se
comprobará que reúne los criterios de inclusión (y no los de exclusión), firmará
el consentimiento informado y se recogerá la información correspondiente al
Anexo I. Tras este primer contacto, se procederá a la asignación de los sujetos
de estudio a los grupos experimental y control. Ésta se hará al azar mediante
muestreo aleatorio simple.
Posteriormente se llevará a cabo una entrevista pre-intervención con todos los
sujetos de estudio en la que la enfermera deberá completar la escala STAI
entera, valorando así ansiedad estado-rasgo; la escala PANSS para valorar la
sintomatología esquizofrénica y la escala de autoestima de Rosenberg.
Fase experimental.
Las sesiones serán dirigidas por una enfermera especialista en Salud Mental,
la cual también hará de observadora participante. El grupo experimental
constará de 4 pacientes, que participarán todos los días en sesiones de terapia
musical que durarán aproximadamente 30 minutos, durante el tiempo que
estén hospitalizados (20 días aproximadamente).
Los primeros 5 minutos serán de acogida, en éstos los participantes podrán
expresar sus sentimientos y estados de ánimo, recopilando las vivencias del
día anterior. Durante la actividad los pacientes escucharán música
seleccionada por la enfermera durante unos 10 minutos. Posteriormente, se
escuchará, otros 10 minutos, música que haya sido seleccionada de acorde a
los gustos de los pacientes, para lo cual realizaremos una historia musical de
cada uno previamente (Anexo I). Durante las audiciones, los pacientes tendrán
la oportunidad de hacer las actividades que ellos quieran (dibujar, colorear,
cantar, bailar, etc.). Para finalizar, en los últimos 5 minutos se procederá a una
puesta en común sobre las sensaciones vividas, con objeto de procesar la
experiencia musical dentro del grupo.
La enfermera especialista observará y guiará en todo momento la intervención,
administrando la música adecuadamente (volumen, cambios, selección,
atención a respuestas de los pacientes en todo momento, etc.). Además,
rellenará una ficha técnica de cada paciente en la que se recoja la actividad
que está realizando y como se expresa de forma no verbal ante la escucha
musical.
El grupo control, que constará también de 4 pacientes, se someterá al
seguimiento y/o tratamiento habitual en el centro, durante el tiempo que duran
las sesiones ellos podrán realizar la actividad que quieran, sin recibir la
intervención estudiada. Con este grupo se contactará al final de las sesiones
para la valoración final.
Una vez terminadas todas las sesiones, antes de que el paciente sea dado de
alta, se le pasará los ítems de la escala STAI referentes a la ansiedad estado
para posteriormente compararlos con la STAI que fue pasada antes de
comenzar la intervención; la escala PANSS para valorar si se han modificado
los síntomas propios de la esquizofrenia, la escala de Rosenberg para ver el
impacto que ha tenido la Terapia Musical en la autoestima. Además, se
cuantificará los días que el paciente ha estado recibiendo la intervención para
valorar si un mayor número de sesiones se asocian a una mayor eficacia del
programa.
Cronograma.
La intervención tendrá una duración total aproximada de un año y siete meses:
• Contacto con el centro y sus profesionales…………….…………..….1º mes.
• Captación de pacientes, entrevista inicial y asignación………....2º-13º mes.
• Entrevista pre-intervención y fase experimental…….…..…….…2º-13º mes.
• Entrevista post-intervención………………………………..............2º-13º mes.
• Análisis de datos…………………………………………..………..13º-15º mes.
• Comunicación de resultados……………………………..…..…...15º-19º mes.
Limitaciones del estudio.
• Falta de adherencia de los pacientes a las sesiones de terapia musical.
• Permeabilidad del efecto de la intervención desde el grupo experimental al
grupo control.
• Pérdida de seguimiento de los pacientes por abandono durante el
desarrollo del estudio.
• Influencia de otros factores o variables de confusión como los diferentes
tratamientos farmacológicos, psiquiátricos o psicoterapéuticos, en los
resultados del estudio.
• Falta de derivación de de pacientes que cumplan los criterios de inclusión.
• Se tendrá en cuenta la posible aparición de sesgos en la recogida de datos
de la memoria-observación, tanto de los achacables al investigador, como
de los introducidos por los participantes, intentando reducirlos mediante las
observaciones repetidas durante las diferentes sesiones.
Recursos.
En lo referente al medio físico será necesario disponer de una sala para grupos
que esté en un lugar separado, aislado, insonorizado, agradable y atractivo
para realizar la terapia musical. Además, se habilitará un despacho de
consultas.
Se solicitarán cuadernos para pacientes y enfermera, material de papelería,
pinturas, lápices, equipo de música portátil con CD y discos compactos de
música.
El personal necesario para la realización del proyecto será de dos
enfermeras/os especialistas en Salud Mental con conocimientos en terapia
musical y la colaboración de los profesionales del centro.
Instrumentos de medida.
Para valorar el nivel de ansiedad estado y rasgo en el paciente esquizofrénico,
se empleará el STATE-TRAIT AXIETY INVENTORY (STAI) O INVENTARIO
DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO (Spielberger, Gorsuch & Lushene). [19]
La escala utilizada para analizar el efecto de la Terapia Musical en la
sintomatología propiamente esquizofrénica del paciente será la ESCALA
PARA EL SÍNDROME POSITIVO Y NEGATIVO DE LA ESQUIZOFRENIA
(POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE, PANSS). [19]
Se comprobará el impacto de la terapia musical sobre la autoestima del
paciente mediante la ESCALA DE LA AUTOESTIMA DE ROSENBERG.
Se necesitara un sonómetro para medir a los decibelios a los que se pondrá la
música.
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio de eficacia de esta intervención enfermera en la
ansiedad de pacientes esquizofrénicos podría sustentar empíricamente la
implantación de programas de musicoterapia en las unidades de tratamiento,
llevados a cabo por personal de enfermería especializado en salud mental.
El fin último de este programa, a nivel de psicoeducación, sería que los
pacientes fueran capaces de identificar las situaciones personales cotidianas
capaces de generarles un aumento de su ansiedad basal, ansiedad estado, y
que conocieran la música adecuada y el método general de relajación musical
que ellos mismos podrían utilizar para reducir la ansiedad.
ANEXO I.
TERAPIA MUSICAL EN PACIENTES ESQUIZOFRENICOS:
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS.
Grupo:
Nombre y Apellidos:
Nº de Historia: __________________
Sexo: M __ H __
Edad:
Diagnóstico psiquiátrico y subtipo (código DSM IV):
Tratamiento actual farmacológico:
Cumplimiento del tratamiento:
SI __ NO __
Otros tratamientos (psicoterapias):
Ha realizado terapia musical anteriormente:
SI __ NO __
Datos sobre su enfermedad:
Tiempo de evolución de la enfermedad desde el primer diagnostico:
Nº de ingresos desde el primer diagnostico:
Tiempo que ha pasado desde el último ingreso:
< o = 6 meses ___ > 6 meses ___
Preferencias en gustos musicales:
Estilos de música preferidos:
Grupos de música preferidos:
Solistas de música preferidos:
Canciones musicales preferidas:
¿Es una persona abierta a otros estilos de música? SI __ NO __
BIBLIOGRAFÍA.
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Nursing Practice 2001; 15 (2): 59.
2. McCaffrey R, Rozzano C. Music Listening as a nursing intervention: A
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