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Adherencia en las
enfermedades crónicas
Dr. José Ramón Ara
H
Hospital
it l Universitario
U i
it i Mi
Miguell SServett
Zaragoza, Septiembre, 2009
“Los
Los medicamentos no funcionan en los
pacientes que no se los administran“
Dr. Everet Koop
“Si la no adherencia a la medicación fuera una
enfermedad, estaríamos ante una epidemia“
Anónimo
“ Mejorar la adherencia puede tener un mayor
impacto en la salud de la población que
cualquier otra mejora específica de los
tratamientos médicos ”
Haynes RB et al
al. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD000011
Índice
Índice
1. Definiciones de adherencia, dimensiones y
predictores
2 Tasas de adherencia en enfermedades crónicas
2.
3. El ejemplo de adherencia en la Esclerosis
Múltiple
4. Rol profesional y estrategias en la mejora de la
adherencia
Índice
Índice
1.
2
2.
3
3.
4.
Definiciones de adherencia, dimensiones y
predictores
Tasas de adherencia en enfermedades crónicas
El ejemplo de adherencia en la Esclerosis
Múltiple
Rol profesional y estrategias en la mejora de la
adherencia
Definición
ó de adherencia
“... El grado en que el comportamiento de una persona tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y
ejecutar cambios del modo de vida - se corresponde con
las recomendaciones acordadas de un prestador
de asistencia sanitaria..”
(World Health Organization, 2003)
Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action, WHO 2003, ISBN 92 4 154599 2
www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf.
Componentes de la adherencia
Tratamiento
Persistencia
Aceptación
Adherencia
Enfermedad
Cumplimiento
Horarios
Dosis
Frecuencia
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
p
•Patologías crónicas
•Ausencia de síntomas
•Tiempo de evolución
ó
•Expectativas de curación
•Aceptación
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
p
•Confianza recíproca
•Continuidad asistencial
•Accesibilidad
•Satisfacción laboral
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
p
•Situación laboral
•Nivel educativo
•Condiciones de vida
•Creencias populares
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
p
•Complejidad
•Confianza en efectividad
•Efectos colaterales
•Estilos de vida
Claxton AJ,
Cl
AJ Cramer
C
J,
J Pierce
Pi
C.
C A systematic
i review
i
off the
h associations
i i
between
b
dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296-310.
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
p
•Complejidad
•Confianza en efectividad
•Efectos colaterales
•Estilos de vida
Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica
p
•Conocimiento de la enfermedad
•Necesidad de tratamiento
•Motivación
•Estado cognitivo y afectivo
Predictores de baja adherencia a la
medicación
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Problemas psicológicos, principalmente depresión
Alteración cognitiva
Enfermedad asintomática
F lt d
Falta
de concienciación
i
i ió sobre
b su enfermedad
f
d d
Incredulidad del paciente sobre el beneficio del tratamiento
Mala relación médico
médico-paciente
paciente
Falta de asistencia a las citas médicas
Complejidad del tratamiento
Coste de la medicación
Cómo detectar la falta de adherencia
Métodos directos
„
„
„
„
Observación directa de las tomas
Determinación del fármaco o sus metabolitos
Determinación de sustancias trazadoras
Métodos indirectos
„
„
„
„
„
Entrevista
t ev sta pe
personalizada
so al ada
Recuento de la medicación sobrante
Control de la dispensación
p
Métodos electrónicos
Entrevista personalizada
„
T t de
Test
d B
Batalla
t ll
1.
2.
3.
„
Test de Morisky-Green
1.
1
2.
3.
4
4.
„
¿ Es la HTA una enfermedad para toda la vida ?
¿ Se p
puede controlar con dieta yy/o medicación ?
Cite 2 o más órganos que pueden lesionarse
¿ Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos ?
¿ Toma los medicamentos a las horas indicadas ?
Cuando se encuentra bien ¿ deja alguna vez de tomarlos ?
Si alguna
lg
vez le
l sientan
i t mall ¿deja
d j d
de ttomar lla medicación
di
ió ?
Test de Haynes-Sackett
1.
La mayoría
y
de la g
gente tiene dificultad en seguir
g
el
tratamiento… ¿ tiene Vd. dificultad con el suyo ?
Cómo detectar la falta de adherencia
Métodos directos
„
„
„
„
Observación directa de las tomas
Determinación del fármaco o sus metabolitos
Determinación de sustancias trazadoras
Métodos indirectos
„
„
„
„
„
Entrevista personalizada
p
Recuento de la medicación sobrante
Control de la dispensación
Métodos electrónicos
Índice
Índice
1.
2.
3.
4
4.
Definiciones de adherencia, dimensiones y
predictores
Tasas de adherencia en enfermedades crónicas
El ejemplo de la adherencia en la Esclerosis
Múltiple
Rol profesional y estrategias en la mejora de la
adherencia
La falta de adherencia a largo plazo,
muy frecuente
• La adherencia a largo plazo en enfermedades crónicas es
poco más de un 50%, y más baja en países en desarrollo1
• Las tasas de adherencia en enfermedades crónicas son
bajas, independientemente del tipo de enfermedad y del
estadio
t di d
de gravedad:
d d
–
–
–
–
1World
Diabetes: 36–87%2
Hipertensión: 33–84%3
Cáncer (tratamientos orales): 20–100%4
VIH/SIDA (triple terapia): 70–80%5
Health Organization report. Adherence to long-term therapies : Evidence for action. 2003
WC et al. Manage Care Inteface 2006;19:31.41
3Conlin PR et al. Clin Ther 2001;23:1999-2001
4Partridge AH et al. J Natl Cancer Inst 2002;94:652-61
5Williams
Willi
M ett al.
l W
Westt Indian
I di Med
M d J 2007
2007;56:270-4
56 270 4
2Lee
Índice
Índice
1.
2
2.
3
3.
4.
Definiciones de adherencia, dimensiones y
predictores
Tasas de adherencia en enfermedades crónicas
El ejemplo de la adherencia en la Esclerosis
Múltiple
Rol profesional y estrategias en la mejora de la
adherencia
Implementation of a Multinational Study of Adherence
to Treatment in Multiple Sclerosis Patients:
From Challenge to Success
Gl b l Adherence
Global
Adh
Project
P j t – GAP
A multicenter observational study on adherence to Disease Modifying Therapies in
patients suffering
p
g from Relapsing
p g Remitting
g Multiple
p Sclerosis
May 2007
Global Adherence Project – GAP
Adherence Rate
100%
80%
75%
Range
66% - 85%
Adherent p
patients
60%
40%
20%
0%
Overall
n = 2566
Note: Adherence was defined as not missing ≥1 DMT injection or changing
dose within 4 weeks p
prior to survey
y
Global Adherence Project – GAP
Adherence Rate by Disease & Treatment Duration
9
8
7
6
50
P = 0.0001
7,0
6,0
5
4
3
2
1
Median Treatment Duration (m
mos)
Duration (yrs)
Median Disease D
10
P = 0.0051
40
30
36,0
30,0
20
10
0
0
Adherent
n = 1.913
Non-adherent
n = 640
Adherent
n = 1.912
Non-adherent
n = 638
Global Adherence Project – GAP
MSNQ – Adherent vs. Non-adherent patients
50
P = 0.0002
Median Tota
M
al Score
40
30
22,0
20
18,0
10
0
Adherent
n = 301
Non-adherent
n = 175
Global Adherence Project – GAP
MusiQoL - Adherent vs Non-adherent Patients
Activities of daily living
P=0.0265
Physical well being
P=0.0002
Symptoms
y p
P=0.0107
Relationship with friends
P=0.0426
Relationship with family
P<0.0001
P
0.0001
Relationship with healthcare system
P=0.0003
Sentimental and sexual life
P=0 0044
P=0.0044
Coping
P= NS
R j ti
Rejections
P NS
P=
0
Worst
20
40
60
Mean Score
80
100
Best
Adherent
Non-adherent
Estudio GAP:
Razones para la no adherencia
Olvidó administrársela
50%
20%
17%
15%
13%
12%
10%
32% de los p
pacientes notificaron
10%
al menos un motivo relacionado
10%
con la inyección para olvidar o
9%
cambiar su dosis de FME
8%
6%
5%
4%
3%
2%
2%
1%
Cansado de tanta inyección
Otros
Fatiga
Síntomas Flu-like
Dolor en sitio inyección
Cefalea
Esq ema de dosis difícil/inconveniente
Esquema
difícil/incon eniente
Ansiedad por la inyección
Reacción local
Debilidad
Depresión
No recogió el fármaco
No sentía la necesidad de inyectarse
N di di
Nadie
disponible
ibl para administrársela
d i i t á l
Razones financieras
No confiado en el beneficio del trtamiento
Planificación embarazo / embarazo
0
20
FME: fármaco modificador de la enfermedad; GAP, global adherence project.
Source: TNS Healthcare Global Adherence Project.
40
Pacientes (%)
60
Tasas de no adherencia en pacientes con
EM y factores implicados
„
Encuesta en 798 pacientes estadounidenses con EM, a través de
cuestionarios
cuest
o a os o
online
ee
en 3 o
oleadas
eadas suces
sucesivas
as
„
No adherencia: fallo de 1 o + dosis en 4 últimas semanas
„
Tasas de no adherencia: 39%, 37% and 36%
„
Mejor adherencia en (p<0,001):
„
„
„
Pacientes que eran mayores al inicio de la enfermedad
Duración menor de la enfermedad
En el uso del primer tratamiento
Treadaway et al. J Neurol 2009
Estudio multicéntrico EEUU:
Razones para la no adherencia
58%
Olvidó administrársela
23%
22%
Otros
No le apetecía ponérsela
16%
13%
12%
10%
Cansado de inyecciones
Síntomas Flu-like
Fatiga
Cefalea
7%
6%
5%
5%
4%
4%
4%
3%
3%
2%
0%
Dolor en sitio de in
inyección
ección
No recambio
Reacción cutánea
Síntoma flu-like
Depresión
Nadie disponible para administrársela
Razones financieras
A i d d por lla iinyección
Ansiedad
ió
Dudas de los beneficios
Debilidad
Planificación embarazo / embarazo
0
32% de los p
pacientes notificaron
al menos un motivo relacionado
con la inyección para olvidar o
cambiar su dosis de FME
20
Treadaway K et al.Factors that influence adherence with disease modifying
Therapy in MS. J Neurol 2009;256:568-576.
40
Pacientes (%)
60
Estudio del H.U. Miguel Servet
Servicios de Farmacia Hospitalaria y de Neurología
„
„
„
131 pacientes con interferón beta
Seguimiento medio 7
7,4
4 años
DISCONTINUIDAD:
„
„
„
„
2 años 10 %
5 años 41 %
8 años 59 %
NO ADHERENCIA
„
27,5 %
Dras. Cristina Vicente y Herminia Navarro,, 2009
Índice
Índice
1.
2.
3.
4.
Definiciones de adherencia, dimensiones y
predictores
Tasas de adherencia en enfermedades crónicas
El ejemplo de adherencia en la Esclerosis
Múltiple
Rol profesional y estrategias en la mejora de
la adherencia
Falta de eficacia percibida
(Círculo Vicioso)
Mala
adherencia
Pérdida de confianza
en el tratamiento
Resultado subóptimo
del tratamiento
Papel del profesional en mejorar la
adherencia
Información sobre
tratamiento
Expectativas razonables
Educación
Entrenamiento en
inyección
Asumir la enfermedad
Profesional sanitario
Promover
Concienciación
la adherencia
Apoyo y
Motivar
recursos
Detectar no adherencia
Denis L et al. J Neurosci Nursing 2004;36:10–22.
Manejo de
efectos adversos
Relación de confianza
Monitorizar
Disminuir complejidad
Hábitos de vida
Soporte
p
social y familiar
Accesibilidad
Cognición y depresión
Conclusiones
l
„
„
„
„
„
la adherencia en las enfermedades crónicas, es subóptima
Una peor adherencia conlleva peores resultados clínicos
La mejora de la adherencia es un objetivo importante de
tratamiento
La educación del paciente, una menor complejidad y el apoyo,
pueden mejorar las tasas de adherencia
Los nuevos dispositivos electrónicos con registro de dosis pueden
ayudar a monitorizar y mejorar las tasas de adherencia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Ó