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Solicitud de asistencia financiera
Estimado(a) paciente y familiares:
Siguiendo los preceptos de nuestra misión y de nuestros valores centrales, Providence Health & Services
se compromete a ofrecer atención médica para personas sin importar su solvencia económica.
Asistencia financiera de Providence. A veces resulta difícil pagar las cuentas médicas. Los pacientes
que tengan seguro médico y no puedan pagar ya sea en parte o en su total los servicios prestados para su
salud, pueden pedir asistencia financiera llenando y devolviendo el presente formulario.
Opciones disponibles. PH&S trabaja con los pacientes con el fin de determinar si reúnen los requisitos
de Medicaid, Medicare, seguro privado, opciones de plan de pago libres de interés, o de ayuda financiera.
De obtenerse dicha ayuda, pudiera ser que se logren reducir algunos o todos los cargos.
Proceso de solicitud. Para solicitar asistencia financiera, llene y devuelva el presente formulario a:
PH&S Regional Business Office, P.O. Box 3299, Portland, OR 97208-3395.
Deberá adjuntarse los siguientes datos con la solicitud:
• Formulario 1040 de la declaración de impuestos federales y, si es empleado independiente, anexar
documentación del plan ‘C’ de pagos de impuestos (llamado en inglés ‘Schedule C’).
• Copias de información de los ingresos más recientes de cada persona que viva en el mismo hogar:
talones de cheques de nómina, Seguro Social, desempleo, jubilación, pensiones, etc.
• Si quienes viven en el mismo hogar reciben ayuda financiera de parte de familiares o amistades,
deberá proporcionar una carta donde se detalle dicho apoyo. Asimismo, PH&S podrá pedir
comprobante de ingresos según sea el nivel y la duración del mencionado apoyo.
• De faltar tal información, PH&S no podrá procesar la solicitud.
¿Preguntas? Favor de llamar a los representantes de nuestro servicio de atención al cliente:
503-215-4300 ó bien, 877-215-7833; lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
La presente solicitud, una vez completada y adjuntos los respectivos documentos, deberá ser devuelta
dentro de un plazo de 14 días de haberla usted recibido.
Al entregar la solicitud de asistencia financiera, los pacientes dan su consentimiento a Providence Health
& Services de hacer las indagaciones necesarias a fin de confirmar obligaciones y referencias.
Atentamente,
Providence Health & Services
Para uso exclusivo de la oficina
Corp. Acct. #
Account #
Account #
Account #
Providence Health & Services se esfuerza por darle un excelente servicio atendiendo las necesidades de su salud.
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Solicitud de asistencia financiera
I. Datos del paciente
NOMBRE DEL PACIENTE: Apellido
DOMICILIO: calle
1er nombre
Ciudad Edo.
Inicial 2do nombre
Código postal
No. Seguro Social Teléfono: casa / trabajo
/
FECHA NAC. MEDICO DE ATENCION PRIMARIA (en inglés ‘PCP’) CIUDADANO NORTEAMERICANO
SÍ
NO
II. Datos del aval (fiador)
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE PAGAR LA CUENTA PARENTESCO DOMICILIO: calle
Ciudad Teléfono: casa / trabajo
CIUDADANO NORTEAMERICANO
SÍ
/
Edo.
Código postal
No. Seguro Social FECHA NAC. NO
Favor de marcar esta casilla si aún no ha recibido servicios y solicita de antemano para ver si reúne los requisitos.
¿Ha obtenido anteriormente aprobación para recibir asistencia financiera de parte de otra organización de salud?
SÍ
NO
En caso afirmativo, anote el nombre de la organización:
¿Le han remitido (enviado) de parte de un médico o cirujano?
SÍ
NO
En caso afirmativo, anote el nombre del médico:
III. Datos de quienes viven en el mismo hogar –anote TODOS, incluso la persona solicitante (de ser necesario, use otra hoja)
Favor de listar toda persona que viva en su casa (usted también). Los ingresos (antes de calcular impuestos) incluyen: salario;
entradas por pensión alimenticia conyugal así como de hijos; compensación de desempleo; beneficios de Seguro Social; ayuda
pública o del gobierno; entradas para renta o de coste de vida a cambio de servicios prestados, etc.
NOMBRE DE QUIENES VIVEN
EN SU CASA:
EDAD:
PARENTESCO
CON EL o LA
PACIENTE:
FUENTE DE INGRESO o bien,
NOMBRE DEL EMPLEADOR:
INGRESO BRUTO:
¿TIENE SEGURO
CANTIDAD MENSUAL
(marque SÍ o NO)? Si
PREVIO A LA FECHA
tiene, anote el seguro
DEL SERVICIO RECIBIDO. (Blue Cross, PHP, etc.):
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
1.
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
2.
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
3.
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
4.
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
5.
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
6.
SI - NO. Si tiene, ¿cuál?
7.
Continúa al reverso
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IV. Gastos y bienes
Renta:
.
Vehículos de recreo:
.
Pago de hipoteca:
(anexe comprobante).
Primas de seguro médico:
.
Saldo de hipoteca:
(anexe comprobante).
Acciones, bonos, cuentas de jubilación, etc.:
.
Gastos por servicios públicos:
.
Mensualidad por cuidado de niños:
.
Saldo de cuenta de cheques:
.
Bienes raíces aparte de su casa:
.
Saldo de cuenta de ahorros:
.
Otros bienes:
Pago de auto:
.
Modelo (año) y marca de autos:
.
¿Es usted estudiante de tiempo completo?:
.
. Favor de anexar informe de préstamos a estudiantes.
¿Recibe alguna manera de asistencia pública (cupones para alimentos, vivienda HUD, etc.)?
Gastos mensuales de medicamentos o provisiones médicas:
¿Le están manteniendo sus padres u otra persona?
de la persona que le está manteniendo.
De ser así, envíe prueba.
.
. De ser así, favor de proporcionar datos de ingresos y de impuestos
Si desea escribir una carta para explicar su situación individual, favor de adjuntarla al presente formulario.
V. Datos de requisito que deben incluirse con esta solicitud
Cerciórese que ha adjuntado lo siguiente:
Copia de la declaración de
impuestos del año anterior.
Copia del saldo más reciente
de estados de cuentas
bancarias.
Comprobantes de ingresos y salarios,
o bien, talones de cheques de nómina
de todos los ingresos del último año a
la fecha.
Pudiera ser que se requiera de más información para procesar su solicitud. En dado caso, nos comunicaremos con
usted.
VI. Autorización
Por medio de la presente certifico y doy fe que la información aquí contenida en el cuestionario financiero es correcta
y completa a mi pleno conocimiento. Autorizo por tanto a Providence Health & Services verificar todo y cualquier
dato proporcionado con el entendimiento de que además se pudiera efectuar un reporte de crédito como parte del
proceso de verificación.
X
FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE
FECHA
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