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INSTRUCCIONES Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
1.
2.
3.
4.
Llene la solicitud de asistencia financiera.
Incluya todos los ingresos y gastos mensuales en los espacios proporcionados.
Proporcione constancia de ingresos, incluidos:
a)
Dos (2) últimos comprobantes de pago Y los formularios W-2 más recientes;
b)
Declaraciones de impuestos más recientes;
c)
Certificado de ingresos la
d)
Cartas de adjudicación de beneficio o formularios 1099 que muestren los
beneficios del Seguro Social, Discapacidad, Compensación del trabajador o de la
Administración de veteranos,
e)
Copias de las cartas de adjudicación de beneficios o formularios 1099 que
muestren beneficios por Desempleo, Jubilación*, o Pensión;
f)
Prueba de bienes, lo que puede incluir, entre otros, cuentas de cheques, ahorros,
inversiones, participaciones y jubilación de los últimos tres meses;
g)
Verificación de la condición de trabajador autónomo y los ingresos recibidos:
(1)
Recibos de los clientes,
(2)
Declaración de impuestos federales firmada del año más reciente de
presentación, que incluya el calendario apropiado que demuestre los ingresos de
trabajador autónomo, Corporación S u otra entidad.
Firme la solicitud de asistencia financiera.
Si no tiene ingresos, deberá proporcionar una explicación de cómo cumple con sus gastos de la
vida diaria.
*Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud, llame al (270) 685-7501
o visite la Oficina de Negocios, ubicada en 2511 Frederica St. Owensboro KY 42301, de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m. O puede enviarnos un correo electrónico a
[email protected].
Envíe por correo la solicitud completa y los documentos a:
Owensboro Health
PO Box 20007
Owensboro, KY 42304
Attn: Financial Counselor
Una vez que recibamos toda la información y la documentación solicitada, realizaremos y le
notificaremos por correo su elegibilidad para la participación en el programa de Asistencia
financiera dentro de los siguientes 30 días.
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Nombre de la parte responsable:____________________ Fecha de nacimiento:____________ Número de Seguro Social:_________________
Dirección:_____________________________
Teléfono:_______________________
_____________________________
Estado civil:________________________
Nombre de su cónyuge:___________________ Fecha de nacimiento de su cónyuge:_____________
Número de Seguro Social de
su cónyuge: ___
Seguro primario:
N.º de Id.:
Persona asegurada:
Seguro secundario:
N.º de Id.:
Persona asegurada:
Nombre del miembro del hogar
SSN
Edad
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Use la parte posterior de la hoja para miembros del hogar adicionales) Número de personas en el hogar (incluido el paciente) ___
EMPLEO:
Empleador_________________________________________________
contratación:____________________
Empleador del cónyuge __________________________________________
cónyuge:______________
Duración del empleo o fecha de
Duración del empleo o fecha de contratación del
INGRESO BRUTO:
Mensual ($)
Salario bruto de la parte responsable o del paciente de cheques/W2…………………………
__________
Salario bruto de su cónyuge e hijos de cheques/W2…………………………...
__________
Pensión alimentaria:………………..……………………………………………………….………
__________
Seguro social: ………………………………………………………………………...
__________
Ingreso del Seguro Social (SSI(/Discapacidad/K-Tap:... ___
Desempleo: ………………………………………………………………………..
__________
Pensión: …………………………………………………………………………..…..
__________
Cupones de alimentos: …………………………………………………………………………
__________
Otros ingresos (por ejemplo, inversión, Comp. del trabajador): Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: ____________________
__________
INGRESO MENSUAL TOTAL: ……………………………………..……………….
$
GASTOS:
Renta o hipoteca: …………………………………………………………………………
Alimentos y suministros:……………………………………………………………………..
Servicios públicos:………………………………………………………………………………
Teléfono:……………………………………………………………………………
Cuidado de niños: ……………………………………………………………………………
Primas de seguro (auto, salud, dental, de vida, del hogar, etc.):……………………………
Medicamentos recetados:……………………………………………………………………
¿Otros gastos? Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: ____________________________
GASTOS MENSUALES TOTALES: ……………………………………………………
RECURSOS:
Cuenta corriente y de ahorros:………………………………………………………
Valores de acciones y bonos:…………………………………………………………………
Propiedades que no sean la de residencia principal: Valor______________Saldo pendiente______________
¿Otros recursos? Sí/No (marque uno) En caso afirmativo, indique: _______________________
RECURSOS TOTALES: ………………………………………………………………
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Certifico que la información proporcionada por mí en esta solicitud es correcta y cierta según mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono
información falsa o retengo información para solicitar cobertura de asistencia, mi solicitud puede ser rechazada y Owensboro Health puede buscar el
cobro de cualquier saldo pendiente. En ese caso, también podría estar sujeto a enjuiciamiento por fraude. Estoy de acuerdo con notificar a Owensboro
Health (OH) de cualquier cambio en la información proporcionada en este formulario, incluidos dirección, número de teléfono e ingreso.
____________________________________
(FIRMA DE LA PARTE RESPONSABLE)
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(FIRMA DEL CÓNYUGE)
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(FECHA)
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(FECHA
OFFICE USE ONLY
Discount % Approved ______________
Date Submitted ____________________
FC Signature ______________________
Approval Signature _________________
Date Approved ____________________
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
Owensboro Health (“OH”) ofrece asistencia financiera a los pacientes que no tienen seguro médico, o a las personas que
tienen responsabilidades de desembolso directo que no pueden pagar incluso después de que el seguro pagó parte de
su atención. Los pacientes deben presentar una solicitud para recibir asistencia financiera y toda la documentación de
respaldo necesaria, que demuestre la necesidad financiera y, de lo contrario, deben cumplir con los requisitos de la
Política de asistencia financiera del hospital.
La solicitud del Programa de Asistencia financiera se puede encontrar en el sitio web del Hospital. Como alternativa,
puede obtener copias impresas de la Política de Asistencia financiera del Hospital, el Resumen en lenguaje sencillo o el
formulario de solicitud en forma gratuita al visitar o llamar a Servicios financieros para pacientes del Hospital. Usted
puede comunicarse con la Oficina de Servicios Financieros para pacientes para discutir cualquier pregunta que pueda
tener. Este Resumen en lenguaje sencillo estará disponible en inglés y español. Si se necesitan documentos adicionales,
nos comunicaremos con usted por teléfono o por correo para hacerle saber qué más se necesita.
Si no tiene seguro médico, por lo general calificará en forma gratuita a atención de emergencia y otra atención
médicamente necesaria bajo el programa de Asistencia financiera de OH (1) si usted tiene un ingreso familiar anual igual
o menor a 225 % del nivel de pobreza federal; (2) no tiene cualquier otros activo para pagar sus gastos; y (3) si OH le
solicita que lo haga, usted aplica para programas de Medicaid, de otro estado o federales y coopera completamente en el
proceso de solicitud y determinación.
Si usted no tiene seguro médico o si tiene un saldo restante después del seguro, por lo general calificará para descuentos
en atención de emergencia y otra atención médicamente necesaria bajo el Programa de Asistencia financiera de OH (1) si
usted tiene un ingreso familiar del 375 % del nivel de pobreza federal; (2) no tiene cualquier otro activo para pagar los
montos por los que usted sea personalmente responsable de pagar; y (3) si OH le solicita aplicar para programas de
Medicaid, estatales o federales, y coopera completamente en el proceso de solicitud y determinación.
Si OH determina que es elegible para recibir asistencia financiera, usted no será personalmente responsable por el pago
mayor a la cantidad que por lo general se les factura a los pacientes que tienen cobertura de seguro médico por la misma
atención. Además, usted nunca deberá hacer pagos anticipados u otros arreglos de pago para recibir los servicios de
emergencia. Sin embargo, es posible que en la mayoría de las situaciones deba realizar un depósito anticipado sustancial
o aceptar otras formas de pago antes de recibir servicios que no sean de emergencia.
Hay copias de este resumen, la Política de asistencia financiera, la Política de facturación y cobros y la Solicitud del
Programa de Asistencia financiera, incluidas traducciones al español, disponibles en el sitio web de OH en
http://www.owensborohealth.org/patient-visitor/about-your-stay/billing/financial-assistance/ . Las copias también
están disponibles en las áreas de admisión del hospital situadas cerca de la entrada principal o el área de asesoría
financiera. Esta información también está disponible por correo al comunicarse con servicio al cliente de OH al 270-6857500.
El personal de asesoría financiera de OH está disponible para responder preguntas y proporcionar información acerca del
Programa de Asistencia financiera y ayuda con el proceso de solicitud. Nuestro personal de asesoría financiera está
ubicado a lo largo de nuestras clínicas, hospitales y el Centro de Negocios (ubicado en 2511 Frederica Street, Owensboro,
Kentucky 42301). También puede comunicarse por teléfono al 270-685-7500 o a través del correo electrónico
[email protected].
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