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SECTOR ZARAGOZA 2
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
MANEJO DE LOS DRENAJES
VENTRICULARES
UNIDAD EMISORA
Grupo de calidad de UCI-TRAUMATOLOGIA.
FECHA
ELABORADO POR
REVISION “A”
Grupo
multidisciplinar
MEDICOS: M. Aránzazu Utande (UCI), Javier
Orduna (NEUROCIRUGIA), Miguel Barrera
(NEUROCIRUGIA), Beatriz Virgos (UCI), Jacobo
Casalduero (UCI), Fernando Barra (UCI), Tania
Ojuel (UCI), Luis Manuel Claraco (UCI), Antonio
MAYO 2012
Tejada Artigas (UCI-Subdirector médico)
DUE (UCI): Ana Millán, Jorge Ruiz,Belén Vicente
de Vera
APROBADO POR
Comisión de Tecnología
FECHA PROXIMA REVISION
22/05/2012
MAYO 2014
REGISTRO DE REVISIONES
ID
FECHA
REVISION
(mm/aaaa)
PROXIMA
ACTUALIZADO POR
REVISION
(mm/aaaa)
Pº Isabel la Católica, 1-3
50009 ZARAGOZA
Tel.: 976 765500
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
ABREVIATURAS
*DVE: drenaje venricular externo.
*fcos: fármacos.
*GCS: Glasgow Coma Scale.
*HTIC: hipertensión intracraneal.
*LCR: líquido cefalorraquideo.
*PIC: presión intracraneal.
*SNC: Sistema Nervioso Central
* TC: tomografía computarizada.
*tca: técnica
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ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
INDICE
1. INTRODUCCION………………………………………………………………Págs 4-5
2. POBLACION DIANA………………………………………………………… Págs. 5.
3. OBJETIVOS
a. Generales………………………………………………………………Pág. 5.
b. Específicos…………………………………………………………… Pág. 5.
4. PROFESIONALES A LOS QUE VA DIRIGIDO…………………………Pág. 6.
5. SECUENCIAS DE ACTIVIDADES.
a. Descripción del sistema DVE……………………………………Pág. 7.
b. Cuidados de enfermería………………………………………….Págs 7-11.
c. Complicaciones………………………………………………………Págs 11-15
6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLO……………………Pág. 16.
7. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….Págs. 16-18
ANEXOS………………………………………………………………………………………..Págs. 19-20
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ID. PROTOCOLO
1.
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INTRODUCCIÓN
Si algo caracteriza al paciente crítico, aparte de su situación basal de extrema
gravedad con elevado riesgo y compromiso vital, es el elevado número de
instrumentaciones, manipulaciones e implantaciones de cuerpos extraños y
dispositivos tanto externos como internos, por monitorización, fines diagnósticos o
para facilitar el manejo terapeútico. Sin embargo, el empleo de estos cuerpos
extraños y dispositivos artificiales conlleva muchos riesgos y complicaciones, tanto
infecciosas como mecánicas. Habitualmente, las complicaciones infecciosas son las
que producen los efectos adversos más graves y las tasas más elevadas de
morbilidad y a veces, de mortalidad.
Las meningoventriculitis bacterianas nosocomiales generalmente se producen
después de una intervención neuroquirúrgica, tras la implantación de un drenaje
ventricular externo (DVE) o una derivación interna (shunt) o un traumatismo craneoencefálico.
El drenaje ventricular externo (DVE), consiste en la colocación de un catéter
en el asta frontal del ventrículo lateral, preferiblemente en el hemisferio no
dominante. El catéter puede estar en línea con un transductor y un equipo de
registro que permite la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC), al
mismo tiempo que permite la descompresión del sitema cerebral al facilitar el
drenaje exterior del líquido cefalorraquideo (LCR) y permite la administración de
antibióticos intraventriculares, fibrinolíticos, contrastes…. Su colocación está indicada
para el cuidado de enfermos neurológicos o neruoquirúrgicos complicados como
pacientes con hidrocefalia, hemorragias intraventriculares, tumores craneales que
cursan con edema…
Los valores normales de PIC oscilan entre 10-15mmHg, por lo que se define
hipertensión intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido de los valores de PIC
por encima de 20 mmHg.
En el adulto hay aproximadamente 100-150 ml de LCR.
Este líquido se
produce y reabsorbe de forma continua a un ritmo de 0,35ml/min (20ml/hora ó 500
ml / día).
La infección de esos dispositivos produce cuadros de ventriculitis, meningitis o
infecciones relacionadas con derivaciones del LCR. La tasa de infeción de los DVE es
de 0-22% (media 8,9%).Su frecuencia debería ser inferior al 10%. En los catéteres
no ventriculares para el control de PIC, la tasa es muy inferior (<0,6%).
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Los
microorganismos
más
frecuentemente
implicados
son
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múltiples,
conpredominio de los gram-positivos vehiculizados por contaminación cutánea y en
ocasiones, una flora diversa de bacilos gram-negativos; muchos de ellos son
multirresistentes, en parte porque la infección suele ocurrir en unidades de cuidados
intensivos con prevalencia alta de ellos y en pacientes con antibioterapia previa.
Esas infecciones suponen un aumento de la mortalidad entre 10% y el 20%,
así como un importante incremento de la morbilidad, lo que incide en la prolongación
de la estancia hospitalaria e indiscutiblemente en la elevación de los costos
asistenciales.
El personal de enfermería debe estar capacitado para el manejo, vigilancia y
cuidado del paciente portador del DVE, así evitar la incidencia de posibles
complicaciones. La protocolización del manejo DVE está en relación directa con la
disminución de infecciones del SNC en estos pacientes.
2.
POBLACIÓN DIANA
Todos los pacientes ingresados, portadores de un DVE, que requieren
asistencia en unidades de cuidados intensivos.
3.
OBJETIVOS
Generales
•
Aportar una asistencia de calidad.
•
Conocimiento de la técnica de colocación de los dispositivos y su manejo.
•
Evitar complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de los dispositivos.
•
Disminuir la morbimortalidad de los pacientes.
Específicos
•
Reconocer los riesgos que conlleva la manipulación y mantenimiento del DVE.
•
Conocer los factores de riesgo relacionados con la infección del LCR para
intentar prevenirla y disminuir su tasa.
•
Mantener el dispositivo DVE aséptico y permeable para evitar alteraciones
locales y sistémicas en el individuo.
•
Conocer el sistema de drenaje, así como su idónea ubicación, según criterio
médico.
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4.
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PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO
Diplomados universitarios en enfermería (DUE).
Auxiliares de enfermería.
Personal médico de los Servicios implicados en el manejo de pacientes con
drenajes ventriculares (Cuidados Intensivos, Neurocirugía,…)
5. SECUENCIA DE ACTIVIDADES
•
El DVE se inserta preferiblemente en el quirófano bajo técnica estéril y
anestesia local o general.
•
Higiene y rasurado de la zona quirúrgica preferiblemente con maquinilla
eléctrica.
•
La asepsia del área operatoria se hará con solución antiséptica, de
clorhexidina o betadine, lavando amplia zona con compresas estériles.
•
Administración antibiótica previa a cirugía según criterio médico.
•
Preparación del paciente para traslado a quirófano con carro de transporte.
•
Uso de catéteres preferiblemente impregnados con antibióticos.
•
Para la colocación del drenaje se prefiere la región frontal derecha tomando
como referencia, por su menor morbilidad y mayor accesibilidad, el punto de
Kocher, localizado a 3cm de la línea media (que coincide aproximadamente
con la línea medio pupilar) y uno o dos centímetros anterior a la sutura
coronal (para evitar la corteza motora).
El catéter se dirige hacia la línea media, en el plano AP en dirección del trago
contralateral y en el plano coronal hacia el canto interno del ojo ipsilateral.
Se introduce el catéter con la guía metálica hasta obtener lcr, en este punto
se retira la guía y se avanza el catéter 1 o 2 cm más.
Finalmente el catéter se tuneliza y se fija a mínimo 5 cm del punto de
inserción.
•
Terminada la cirugía, traslado a UCI, donde se conectara el kit de drenaje
hermético y antirreflujo del DVE (foto en ANEXO 1) si no ha sido conectado
en quirófano. Una vez conectado el sistema deberá purgarse con suero
fisiológico en condiciones de asepsia.
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ID. PROTOCOLO
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¾ Descripción del sistema DVE:
•
Sistema cerrado, hermético, con gotero y receptáculo no colapsable.
•
Toma de aire con filtro antibacteriano.
•
Válvula antirreflujo en la línea pre receptáculo.
A- Línea intermedia:
•
Llave de tres vías para conexión con transductor de presión a efectos de
eventual monitorización de PIC. No realizar esta medición sistemáticamente,
sólo si el neurocirujano o intensivista lo ordenan. Manipular lo menos posible
esta llave, realizando sólo las mediciones pautadas.
•
Prolongaciones laterales de la línea con tapón de goma para infusión de
medicamentos y extracción de LCR para muestras, reduciéndose así al
mínimo la presencia y manipulación de llaves de tres vías en el circuito.
•
Válvula antirreflujo unidireccional.
•
Clips plásticos incorporados en la línea para cierre transitorio de la misma.
B- Bolsa colectora:
•
Mini colector proximal de material no colapsable, graduado y con llave de
paso. Suele tener capacidad para unos 125ml LCR.
•
Filtros antibacterianos a la entrada y salida de la bolsa colectora.
¾ Cuidados de enfermería:
•
Manipular el sistema lo menos posible (importante).
•
Extremar las condiciones de asepsia del personal, previo a su manipulación.
Higiene de manos, guantes estériles y mascarilla. Utilizar también técnica
estéril en caso de recogida de muestras o administración de fármacos vía
intratecal y SIEMPRE que vayamos a manipular el sistema.
•
Colocar y fijar correctamente la cámara de goteo (importante).
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ID. PROTOCOLO
•
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Nivel del sistema:
o
Altura
de
la
cabecera
del
paciente
entre
30º
y
35º
salvo
contraindicación
o
Sistema a cero: tomando como punto de referencia el orificio auditivo
externo (anatómicamente coincide con el Agujero interventricular de
Monro y ventrículos cerebrales), colocamos el transductor del sistema
de medición a este nivel, ayudándonos del sensor láser de la regleta
de posición ó en su defecto de la línea intermedia.
o
La altura del sector proximal de la cámara rígida de recolección (suele
estar marcada con “LEVEL”) estará determinada por criterio médico.
De tal manera que si la orden es “abierto a 0”, coincidirán en altura 0º
el transductor y la parte superior de la cámara rígida. Si la orden es
“abierto a +10, +15,…cm H20”
1
(es lo habitual) subiremos el nivel de
la parte superior de la cámara rígida en la medida ordenada.
o
NOTA: Tener en cuenta para el nivel la equivalencia entre unidades,
dígase: 1 cm H20=0,73 mm Hg y 1 mm Hg=1,36 cm H20.
o
Colocar la bolsa de recogida por debajo del nivel del paciente. Debe
permanecer colgada de algún soporte en vez de apoyada en alguna
superficie. Cambiarla cuando esté llena en sus ¾ partes o presente
rotura de alguna de sus partes, y respetando rigurosamente las
normas de asepsia.
• El nivel del LCR debe oscilar en el punto donde se corta la columna liquida,
para comprobar la permeabilidad del sistema.
• Curar el punto de inserción cada 24h. Y siempre que el apósito este
manchado o despegado.
• No necesariamente capelina protectora, basta con cura plana salvo indicación
del neurocirujano.
• Vigilar la posición del catéter, acodación y que no se mueva.
• Vigilar la integridad y esterilidad del drenaje y sus conexiones.
• El cambio de kit de drenaje se realizará sólo si se aprecia falta de integridad o
hay obstrucción del mismo. Con técnica estéril.
• Vigilancia de la presencia de coágulos o detritus en el LCR.
• Drenar los detritus desde el sistema con técnica aséptica. Previo lavado
higiénico de manos y colocación de guantes estériles instilar con una jeringa a
través del sistema suero fisiológico estéril, despacio y sin aspirar. Siempre
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con el drenaje cerrado al paciente, con intención de lavar sólo el
sistema.
• Descartar la existencia de burbujas de aire en el sistema de drenaje o
monitorización.
• Inspección de las características del LCR al comienzo de cada turno y durante
toda la duración del procedimiento.
• Vigilar la cámara de goteo, realizando el vaciado de esta y registrando el
débito, aspecto y color, una vez por turno.
• Prevenir el posible riesgo de colapso ventricular, avisando al intensivista si
drena más de 20 ml. /h.
• El drenaje permanecerá abierto excepto por orden médica.
• Ante la movilización ó cambio de posición del paciente, se volverá a hacer el
cero del sistema con el paciente ya bien colocado y a comprobar la altura de
drenaje que esté en las órdenes médicas.
En caso contrario puede ocurrir
sifonaje hacia la cámara recolectora con riesgo de colapso ventricular ó bien
reflujo hacia el paciente con el consiguiente riesgo de infección SNC.
• Pinzar siempre que se vaya a movilizar el paciente incluido el aseo, salvo que
el paciente presente un deterioro rápido del nivel de conciencia. Siempre
vigilando el GCS.
• Si el paciente ha de ir a hacer alguna prueba diagnóstica (TC, resonancia,…)
en general cerrar el sistema, pero dependerá de la duración de la misma y de
la situación clínica del paciente el desconectar el catéter ventricular del
sistema ó no.
Siempre ha de consultarse con el intensivista y SIEMPRE
realizar la técnica tanto a la salida del enfermo de la unidad como a su
llegada, de forma estéril.
•
Administración de fármacos vía intratecal:
o
Introducir el medicamento pautado por el tapón de goma más cercano
al catéter propiamente dicho, previo lavado del tapón con alcohol
70%.
o
Respecto a los compuestos intratecales más utilizados (por ej.
aminoglucósidos, la colistina y la vancomicina) se deben administrar
diluidos en solución salina al 0,9% estéril y sin conservantes. El
volumen utilizado suele ser 2-5 cc, eliminando previamente un
volumen
similar
de
LCR,
para
evitar
aumento
de
la
presión
intracraneal.
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o
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Para asegurar la distribución adecuada del antimicrobiano en todo el
LCR se debe interrumpir el circuito mínimo de 1 hora (entre 1 a 3
horas).
o
Mientras el sistema permanece cerrado se procederá a la valoración
neurológica (Glasgow) y medición de PIC mientras dure el proceso. Si
deterioro de >2 ptos de GCS o subida de PIC>20 se abrirá el sistema
nuevamente.
o
El medicamento a usar puede ser un fibrinolítico, en cuyo caso es
importante vigilar además de la valoración neurológica un posible
sangrado.Si deterioro neurológico, anisocoria o subida de PIC además
de abrir el sistema repetir TC craneal.
Indicaciones
Hemorragia
intraventricular,
sobre
todo
línea
media, según criterio médico.
Contraindicaciones absolutas
Tratamiento
coagulopatía,
anticoagulante,
hemorragia
INR>1,4,
cerebral
traumática,
aneurisma cerebral no tratado o malformación
vascular, hipertensión arterial incontrolable.
Contraindicaciones relativas
Inicio de los síntomas <12 horas o >48 horas
antes del tratamiento, edad avanzada.
Dosis
*Extraer 2 cc de LCR.
*Introducir rtPA a dosis de 3 mgr/12h.
*Máxima concentración 4mg/ml.
*Lavar con 1 cc de SF el catéter tras introducir el
fibrinolítico.
*Mantener cerrado 2 horas salvo deterioro.
*Máximo 48 horas de tratamiento fibrinolítico.
Controles
Clínico (GCS, pupilas), PIC.
TC a 12-24 horas del comienzo del tratamiento.
• Toma de muestra a través del catéter DVE:
Higiene de manos, mascarilla y guantes estériles. Se realizara limpieza y
desinfección del punto de punción. En caso de querer obtener
más de una
determinación analítica (microbiología, bioquímica….), se procurara extraer la
muestra de microbiología en una segunda fase y de una manera aislada,
cambiando la jeringa y la aguja. Después de identificar la muestra se anotara
en la grafica las pruebas solicitadas.
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o
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si puede ser se recogerá antes de instaurar el tratamiento antibiótico,
se mandará al laboratorio de Microbiología 3-5 cc.
o
Ante cualquier retraso en su trasporte o procesamiento la muestra
deberá mantenerse en estufa a 36º C y si no fuera posible, a
temperatura ambiente.
o
Nunca debe refrigerarse, pues se compromete la viabilidad de ciertos
gérmenes.
¾ Complicaciones.
•
Hemorragia sitio de colocación.
•
Disfunción del sistema: obstrucción, rotura ó desconexión.
•
Infecciosas.
•
Ya se ha comentado anteriormente la importancia de estas complicaciones y
el intentar evitarlas el principal objetivo de este protocolo.
•
Los factores de riesgo relacionados con la infección del LCR son sobre todo el
tiempo trascurrido desde la inserción del catéter, pero también puede influir
la presencia de hemorragia (intraventricular o subaracnoidea), el traumatismo
craneal con fractura y la existencia de una fístula de LCR alrededor de la
entrada del catéter además de las manipulaciones del sistema.
•
El diagnóstico es difícil porque los signos típicos (irritación meningea, la
alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica y la presencia de
crisis comiciales) pueden ser secundarios a la enfermedad neurológica de
base.
•
Existe también por el drenaje ventricular externo una meningitis química o
aséptica resultante de la irritación del sistema ventricular por la entrada de
los hematíes o productos de degradación, alterándose los valores de glucosa,
leucocitos y proteínas en el LCR.
•
El diagnóstico de seguridad se establece con un cuadro clínico, unos datos
bioquímicos del LCR compatibles y el aislamiento de un microorganismo en el
cultivo del LCR, o en su caso, del catéter ya extraído.
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ID. PROTOCOLO
•
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Un líquido de aspecto turbio implica la existencia de >200 leucocitos/cc, >400
hematíes/cc
o
más
de
105
bacterias
/cc.
El
LCR
puede
ser
citobioquímicamente normal en las fases iniciales pero, posteriormente suele
mostrar pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.
•
La muestra LCR ha de ser extraída a través del catéter. Una vez centrifugada,
se hace una tinción de Gram del sedimento, positiva en 60-80% de los asos.
Se recomienda la siembra del sedimento en dos medios sólidos (agar sangre
y agar chocolate) para identificar bacterias aerobias y anaerobias (facultativas
o estrictas). Se realizan cuatro siembras del sedimento en la misma placa con
el fin de diferencia contaminación de infección. (esto hay que confirmarlo con
Microbiología).
•
Hay 4 tipos de entidades diferentes según la clasificación de Lozier (2002):
o
Contaminación de la derivación: una tinción Gram y/o cultivo positivo.
o
Colonización de la derivación: múltiples muestras positivas.
o
Sospecha de infección relacionada con la derivación: composición LCR
alterada con o sin positivos microbiológicos.
o
Infeccion relacionada con la derivación: citobioquímica LCR alterada +
Gram o cultivo positivo y algún síntoma distinto a la fiebre.
o
Ventriculitis: alteraciones bioquímicas y microbiológicas del LCR +
fiebre alta + signos clínicos de meningitis (rigidez de nuca, fotofobia,
disminución del nivel de conciencia, crisis comiciales) o aspecto de
enfermedad grave. Además el incremento de la procalcitonina y
proteína C reactiva en el suero y la resonancia magnética (RM) o TC
mostrando realce de contraste en el tejido ependimal ventricular
pueden ayudar al diagnóstico.
•
No tiene beneficio la extracción diaria de muestra. Solo extraer cuando hay
algún signo clínico.
•
Ante la sospecha de infección, tras obtener las muestras adecuadas, se
iniciará un tratamiento antibiótico intravenoso con cobertura, tanto para la
infección estafilocócica como para los bacilos Gram-negativos.
•
De
forma
empírica
sin
datos
microbiológicos
la
combinación
más
frecuentemente utilizada es la vancomicina y ceftazidima. Cefepime o
meropenem constituyen alternativas.
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ID. PROTOCOLO
ENTIDAD ETIOLOGÍA Z2-329-12
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulasa negativo,
y bacilos Gram-negativos
Meningitis postneurocirugía Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulasa negativo,
bacilos Gram-negativos
Meningitis postraumática Vancomicina+cefepime o
ceftazidima o meropenem
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulasa negativo y
Infecciones asociadas a sobre todo, bacilos Gram-negativos
drenajes ventriculares externos multirresistentes
Infecciones asociadas a shunts Microorganismos cutáneos
(Staphylococcus coagulasa negativo
o Propionibacterium acnes) y
Staphylococcus aureus.
Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro rojo del GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Ed: Adalia Farma,S.L.Madrid, 2010.Pags •
Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, el tratamiento se adecuadrá
a los agentes aislados y a su sensibilidad.
Microorganismo TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO Tratamiento de eleccion Tratamiento alternativo Staphylococcus aureus y coagulasa negativo S a meticilina R a meticilina Streptococcus pneumoniae CMI penicilina <0,1 mgr/l 0,1‐1mgr/l CMI ceftriaxona/cefotaxima ≥1 mgr/l Haemophilus influenzae Cloxacilina (2gr/4h)± rifampicina (10 mgr/kg /12‐24h) Vancomicina ±rifampicina (C‐III) penicilina G (4 MU/4h)/ampicilina (2gr/4h) ceftriaxona (2gr/12h)/cefotaxima (2gr/6h) Vancomicina +ceftriaxona/cefotaxima±rifampicina Ampicilina Ceftriaxona/cefotaxima MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
Vancomicina (500‐750 mgr/6h, máximo 3 gr/día)±rifampicina, o linezolid (600 mgr/12h) (BIII) Linezolid (BIII) Vancomicina+rifampicina o linezolid o fluorquinolona Aztreonam (2gr/6h) 13
ID. PROTOCOLO
Enterococcus spp S a ampicilina R a ampicilina Ampicilina+tobramicina (5 mgr/kg/24 h) Vancomicina+tobramicina Linezolid (BIII) R a ampicilina y vancomicina Ceftazidima (2gr/8h) o cefepime (2 gr/8h) Pseudomonas aeruginosa (AII) +tobramicina iv ±tobramicina intratecal (5‐10mgr/día), o meropenem ±tobramicina Acinetobacter baumanii S a carbapenem Meropenem R a carbapenem Colistina iv (2 millones U/8h)±colistina intratecal Ceftriaxona o cefotaxima (AII) o Enterobacteriaceae meropenem Candida spp Anfotericina B (5 mgr/kg/24h)±flucitosina (25 mgr/kg/6h) Z2-329-12
Meropenem (2gr/8h) +tobramicina (CIII) Aztreonam +tobramicina iv ± intratecal o ciprofloxacino (400 mgr/8h) Ciprofloxacino o aztreonam Fluconazol (800 mgr/12h) o voriconazol (6 mgr/kg/12h) Todas las recomendaciones son A‐III salvo las indicadas específicamente Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro rojo del GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Ed: Adalia Farma,S.L.Madrid, 2010.Pags 88‐89. Amaya Villar R, Garnacho Montero J. Infecciones del sistema nervioso central En: Libro blanco del GTEI. Actualización en patología infecciosa grave en el paciente crítico. Ed: EDIKAMED, S.L. Barcelona, 2010. Pag 63 •
A pesar de terapia apropiada y una aparente respuesta clínica, los cultivos de
LCR pueden permanecer positivos incluso 2 semanas después de comenzar el
tratamiento.
•
Para lograr la eficacia terapeútica en las infecciones del SNC la dosis de
antibiótico a administrar debe ser óptima para que la concentración del
antibiótico en el LCR sea superior a la capacidad bactericida mínima del
patógeno, es decir, que el llamado índice bactericida se mayor a 1,
óptimamente en torno a 10.
•
Es importante que la dosificación inicial sea mantenida a lo largo del
tratamiento, sin disminuir la dosis cuando el paciente mejora, ya que, a
medida
que
se
normaliza
la
barrera
hematoencefálica,
disminuye
la
penetración del antibiótico en el LCR.
•
Los corticoides pueden disminuir la permeabilidad de la meninge a los
antibióticos hidrosolubles (betalactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos).
MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
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ID. PROTOCOLO
•
Z2-329-12
La administración intratecal de antimicrobianos no reemplaza la terapia
sistémica pero puede estar pontencialmente indicada si:
o
Presencia de bacilos gram-negativos resistentes a cefalosporinas de
tercera o cuarta generación y a meropenem o cocos gram-positivos
resistentes a betalactámicos.
o
Infección asociada a un drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémica
disponible y sin mejoría del paciente o esterilización del LCR a pesar
del tratamiento sistémico.
o
Tratamiento de la infección asociada a drenaje ventricular externo
cuando no es posible plantear su eliminación o reemplazo.
Dosis recomendadas de antimicrobianos vía intratecal Antimicrobianos Dosis Aminoglucósidos 5‐10 mgr/día 30 mgr/día 20 mr/día 10 mgr/dia 10 mgr/72h 5‐40 mgr/día No recomendado Gentamicina Amikacina Vancomicina Colistina Daptomicina Teicoplanina Cefalosporinas, anfotericina B y otros antimicrobianos •
En las infecciones asociadas a drenaje externo además de los antibióticos se
recomienda retirar todo el sistema de drenaje, ya que los microorganismos
causantes de la infección pueden adherirse y persistir en los catéteres,
haciendo imposible su erradicación sólo con antibióticos.
•
A veces se puede recomendar conservar todavía los primeros 2-4 días de
tratamiento antibiótico si el paciente permanece estable, a fin de permitir el
drenaje del LCR infectado sin necesidad de inserción inmediata de un nuevo
catéter externo.
MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
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ID. PROTOCOLO
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6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLO
CRITERIO
INDICADOR
ESTANDAR
Conocimiento del
Nº de DUE que conoce el protocolo x 100
100%
Protocolo por todos
Nº total de DUE en plantilla
LIMITACIONES
1
DUE de UCI
2
Nivel 0 del DVE correctamente posicionado x 100
Adherencia al protocolo
Nº pacientes portadores de DVE
3
Dosis y tca de administración correcta de fcos intratecales
Adherencia al protocolo
x 100
100%
100%
Necesidad de apertura
Pacientes con tratamiento intratecal por DVE
del DVE por deterioro
clínico del paciente
4
Incidencia de las
infecciones en pacientes
Nº de pacientes con infección LCR X 100
<10%
Nº total de pacientes con DVE ingresados en UCI
portadores de DVE.
5
Nº de ventriculitis
x100
<10%
Pacientes con colonización del LCR
Criterios 1-3 evaluables cada mes durante una jornada completa
Criterio 4 y 5 evaluado en todo el período de vigencia del actual protocolo
MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
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ID. PROTOCOLO
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7. BIBLIOGRAFÍA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Manejo del Drenaje Ventricular
Externo en la Unidad de Cuidados Intensivos. [Consultado en abril 2008].
Disponible en: www.cti.hc.edu.uy
• Lynn
Mchale
C.
Cuidados
Intensivos.
Procedimientos
de
la
American
Association of Critical – Care Nurse. 4ª ed. Madrid: Panamericana; 2003.
• Parra Moreno ML, Arias Rivera S, Esteban de la Torre A. Procedimientos y
Técnicas en el Paciente Crítico. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2003.
• Luis Castillo F, Carlos Romero P, Patricio Mellado T. Cuidados Intensivos
Neurológicos. 1ª ed. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2004.
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MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
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MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
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ID. PROTOCOLO
______________________________________
MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
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ID. PROTOCOLO
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(1) Puerto de inyección
(2) Llave de inyección 3 vías
(3) Línea del paciente
(4) Lave 3 vías del monitor
(5) Válvula esférica
(6) Clip de paso
(7)Filtro de bacterias 0,2µm
(8) Cámara de medición
(9) Clip de paso
(10)Clip seguridad para cierre
de bolsa drenaje
(11) Bolsa de drenaje
(12) Y-Puerto de inyección
Exclusivo VentriGuard
ANEXO 2: LOCALIZACIÓN DEL DVE.
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ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
ANEXO 3: PROBLEMAS TECNICOS DEL DVE
Problema
Drenaje deficiente del líquido
(antes de nada comprobar apertura de todas las llaves)
Contenido de la cámara de medición no desagua
Amplitud errónea en el indicador de presión
Baja amplitud de PIC
La señal de presión se incrementa continuamente
Posible Causa
Catéter ventricular doblado o atascado
Tubo de derivación o válvula esférica (5) obturada
Filtro de bacterias (7) cerrado
Líquido en el filtro de bacterias (7)
Tubo de derivación obturado por debajo de la cámara
Tubo de derivación bajo la cámara de medición (8) cerrado
Filtro de bacterias (7) adherido o cerrado
Llave de 3 vías de monitor (4) cerrada
Catéter ventricular o tubo de derivación obturados
Catéter ventricular o tubo de derivación doblados
Conexión de cable al monitor interrumpida
Defecto del transductor de presión
Medición PIC con drenaje simultaneo
La llave de 3 vías del monitor (4) a la cámara de medición (8) cerrada
Válvula esférica (5) adherida
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ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
Este es un documento de consenso sobre el manejo de los
drenajes ventriculares en UCI que ha sido elaborado y aceptado por
los siguientes Servicios/Unidades que participan en su aplicación:
SERVICIO/UNIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
UNIDAD DE CUIDADOS
Dr. Jose Miguel Moreno (jefe de
INTENSIVOS
Sercicio)
NEUROCIRUGIA
Dr. Juan Alberdi (jefe de Servicio)
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