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SOLICITUD DE SEGURO PÓLIZA MERCANTIL PAGO UNICO POR PATOLOGÍA DE CÁNCER DATOS DEL TOMADOR (Sólo Persona Natural) C.I./Pasaporte Nro.: V E Apellidos y Nombres: Nacionalidad: Venezolana Extranjera País de origen: Residente: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR (Sólo Persona Natural) C.I./Pasaporte Nro.: V E Primer Apellido: Segundo Apellido: Segundo Nombre: Apellido de Casada: Sí No Sí No Primer Nombre: Nacionalidad: Venezolana Extranjera País de origen: Residente: Estado Civil: Soltero (a) Sexo: Divorciado (a) Casado (a) Viudo (a) Concubino (a) Fecha de Nac.: Femenino Masculino Dirección de Habitación: Dirección de Trabajo: Ingreso Mensual Bs.: Actividad Económica: Entre 800 y 2.000 Más de 2.000 Oficio u Ocupación: Comercial. Especifique: Profesional. Especifique: Correo Electrónico: Teléfono Habitación: / Teléfono Trabajo: Teléfono Celular: / / DECLARACIÓN DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO Indique usted, en calidad de Propuesto Asegurado Titular, si ha sido tratado, diagnosticado, hospitalizado u operado de: Ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas de la mama, cáncer, enfermedades hematológicas. En caso afirmativo Sí No especifique la fecha y los datos de contacto de los médicos que lo atendieron: COBERTURAS Y FORMAS DE PAGO SOLICITADAS Cobertura de Pago Único por Patología de Cáncer por la Suma Asegurada de Bs: 130.000 225.000 300.000 Forma de Pago de la Prima: Anual Semestral Trimestral Mensual DECLARACIÓN Y AUTORIZACIONES DEL TOMADOR Por medio de la presente autorizo de manera expresa a Mercantil Seguros, C.A. a cargar en la Cuenta Bancaria o la Tarjeta de la INSTITUCION FINANCIERA, indicada en esta solicitud de la cual soy titular, el monto correspondiente a la prima de emisión, devoluciones y sus sucesivas renovaciones, así como abonos en cuenta por concepto de pago único por indemnización: Institución Financiera Tipo de Cuenta Código Cuenta cliente (20 dígitos) Corriente TDC: De Ahorros ¿Desea que la Póliza y demás documentos le sean enviados al correo electrónico anteriormente indicado?: Sí No Yo, El Tomador, “Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de una fuente licita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, valores o títulos productos de las actividades o acciones derivados de operaciones ilícitas previstas en las Normas Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de legitimación de Capitales y el Financiamiento al terrorismo, en la Actividad Aseguradora”. FIRMA DEL TOMADOR PROPUESTO ASEGURADO TITULAR FIRMA HUELLA DIGITAL CIUDAD/FECHA SUCURSAL/ OFICINA CÓD. Y NOMBRE EJECUTIVO FIRMA Y CÓD. INTERMEDIARIO “Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N° 00018393 del 7 de mayo 2013”“ Mercantil Seguros, C.A. – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías “Látigo” Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Télex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com SM. 365 (08-2015)
