Download Seguro de Indemnización por Diagnóstico de Cáncer

INDEMNIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE CÁNCER
SOLICITUD DE SEGURO
Cód. de Reg. SBS: AE2036400034 Adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas reglamentarias
DATOS DE LA COMPAÑÍA
Denominación Social: ACE SEGUROS
Dirección: Calle Amador Merino Reyna No. 267 Oficina 402 - San Isidro
Teléfono: (51-1) 417-5000
Fax (51-1) 422-7174
Correo electrónico: [email protected]
www.acegroup.com
DATOS DEL CONTRATANTE
Persona Natural:
Nombre:
Lugar de Nacimiento
Dirección
Provincia
Teléfono
Centro Laboral
Correo Electrónico:
:
:
:
:
DNI
:
Fecha de Nacimiento
Distrito
:
Departamento
:
Cargo
:
Provincia
Teléfono
:
:
Persona Jurídica
Razón Social ó Denominación Social
RUC
:
Dirección
:
Distrito
:
Departamento
:
Principales Accionistas :
Representante Legal
Objeto Social
:
Correo Electrónico
:
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo y Número de documento de Identidad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento: dd/mm/aa
Domicilio (Calle / Nro / Distrito / Provincia / Departamento):
Teléfono:
Celular: (OPCIONAL)
Profesión/Ocupación:
Estado Civil: (OPCIONAL)
Correo Electrónico
DATOS DE LOS ASEGURADOS ADICIONALES
Ap.
Paterno
Ap.
Materno
Nombres
Tipo y No.
Doc.
Identidad
Lugar y
Fecha
Nac.
Nacionalidad
Relación
con el
Asegurado
Titular
SUMAS ASEGURADAS Y PRIMAS COMERCIALES
Prima comercial: XXXX
Prima comercial + IGV: (ver cuadro)
Rango de
Edades
0 – 34
35 – 44
45 – 54
55 – 64
65 – 69
$AAA
$BBB
$CCC
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Periodicidad de pago: mensual
Cuotas: XX
TCEA: XX%
DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO TITULAR
¿Usted o alguno de sus dependientes padece o ha padecido de cáncer o se encuentran a la
espera de resultados para descartar el cáncer? SÍ ___ NO _____
En caso de haber respondido SI a la pregunta anterior, especifique quién es la persona: _____
Si la respuesta es afirmativa se cobrará una extra prima cuyo monto le será informado dentro del
plazo de 15 días de haber recibido esta solicitud o se rechazará la solicitud de seguro.
MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS (para informar cualquier aspecto relacionado con el
seguro):
Físicos, electrónicos / telefónicos.
AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN:
El CONTRATANTE y/o ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usarán las
partes para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en
AE2036400034
este documento. Las comunicaciones telefónicas sólo procederán en caso no se haya pactado,
o la norma no requiera, que la comunicación deba ser realizada por escrito.
DECLARACIÓN
El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara que ha tenido a su disposición de manera previa a
la contratación del seguro, las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de
Asistencia Médica, las Condiciones Generales, Condiciones Especiales y cláusulas adicionales del
seguro que solicita, pudiendo acceder a la página web de la COMPAÑÍA.
http://www.acegroup.com/pe-es/) o a través de la página web de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP´s: www.sbs.gob.pe.
AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES
El(la) CONTRATANTE y/o ASEGURADO autoriza de forma expresa a ACE Seguros S.A., el uso
de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines
comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o
servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de ACE Group) y
tratamiento de dichos datos personales”.
IMPORTANTE
 ACE Seguros S.A. se obliga a entregar la Póliza al Asegurado y/o Contratante dentro del plazo
de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, si no media rechazo previo de la
solicitud. En el caso de pólizas grupales, ACE Seguros S.A. entregará los certificados de
seguros al CONTRATANTE para que éste a su vez los entregue a los asegurados.
 En el caso que este seguro se comercialice a través de empresas del sistema financiero, ACE
Seguros S.A. se hace responsable frente al Contratante y/o Asegurado de la cobertura
contratada, y de todos los errores u omisiones en que incurra la empresa del sistema financiero
con motivo de la comercialización de la Póliza de Seguros.
DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR
INFORMACIÓN MÉDICA
Declaro bajo juramento que mis asegurados adicionales y yo gozamos de buena salud y que las
respuestas proporcionadas en esta Solicitud y en la Declaración de Salud son verídicas y
completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, inexactitud o falsedad hecha con
dolo o culpa inexcusable anula el Seguro y en consecuencia toda obligación de ACE Seguros S.A..
Asimismo, reconozco que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud No. 26842, las
clínicas, hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del
acto médico cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora vinculada con la atención
prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o
auditoría.
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Fecha de Solicitud
AE2036400034
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Firma del Asegurado Titular
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Firma del Contratante