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VIII Conferencia Nacional e Internacional de
Calidad en Salud”
BUNDLE en Infecciones Intrahospitalarias
Fecha: 26.Sep.2012
Dr. Jaime Moya
Gerente de Salud
Introducción
- Las infecciones intrahospitalarias ahora llamadas Infecciones Asociadas al
Cuidado de la Salud (IACS – CDC 2008), son un problema de salud
pública, que aumentan la mortalidad del paciente, uso de insumos
médicos, su estadía y los costos hospitalarios.
- A nivel mundial, la OMS señala que en Europa los IACS causan 16
millones de días adicionales de hospitalización y 37,000 muertes y esta
relacionadas con 110.000 muertes adicionales con un costo aproximado de
€ 7 billones anuales, en USA son responsables de aproximadamente
99,000 muertes en el año 2002 y un costo estimado de US$ 6.5 billones en
el 2004.
- Los sistemas de evaluación y acreditación nacionales e internacionales
(Joint Comission - Estándar y Elemento Medible. PCI.3) exigen a los
hospitales contar con programas de prevención basadas en el
conocimiento científico actual y con sistemas de vigilancia activos que
verifiquen el impacto de las intervenciones.
Situación a Nivel Mundial
Densidad de Incidencia de Infecciones asociadas al Cuidado de la Salud e
Infecciones Asociadas a Dispositivos en Países con Altos y Bajos Recursos
IACS/1000 díaspaciente
IC95%
Infección del torrente
sanguíneo
relacionada a catéter
central/1000 días
Infección relacionada
a catéter
urinario/1000 días de
catéter urinario
Neumonía asociada a
ventilador/1000 días
de ventilación
-
2.1
3.4
2.9
-
1.3
2,0
5.1
17.0 (14.2-19.8)
3.5 (2.8-4.1)
4.1 (3.7-4.6)
7.9 (5.7-10.1)
-
7.4
6.1
14.7
42.7 (34.8-50.5)
12.2 (10.5-13.9)
8.8 )7.4-10.3)
23.9 (20.7-27.19
NHSN, 2006-2008. USA
KISS, 2004-2009)
Revisión Sistemática
Países
de
Altos
Ingresos 1995-2010
INICC, 2003-2008, 24
países desarrollo
INICC,
2003-2008,
Países de bajo y
mediano
desarrollo,
1995-2012
Fuente: Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2011
Nuestra Situación
Tasas de Incidencia Acumulada y Densidad de Incidencia de IACS según tipo de
infecciones en Servicios de Hospitalización según Categoría. Enero 2008 –
Diciembre 2011
Servicio
Neonatología
UCI Adultos
Medicina
Cirugía
Tipo de Infección
Dispositivo/Procedimiento
Categoría
II-2
III-1
III-2
5.86
13.08
3.63
1.4
2.13
3.97
Infección del torrente
sanguíneo
Catéter venoso central
Neumonía intrahospitalaria
Ventilación mecánica
6.65
6.71
3.23
Infección del torrente
sanguíneo
Catéter venoso central
0.86
3.48
2.27
Infección del tracto urinario
Catéter urinario permanente
1.96
4.88
6.45
Neumonía intrahospitalaria
Ventilación mecánica
6.35
11.27
8.36
Infección del tracto urinario
Catéter urinario permanente
2.92
4.99
6.32
Infección del tracto urinario
Catéter urinario permanente
1.34
4.02
4.43
Infección de herida
operatoria
Colecistectomía
0.21
0.67
-
Hernioplastia inguinal
0.59
0.66
-
Parto vaginal
0.21
0.47
0.65
Parto cesárea
0.15
0.74
1.49
Parto cesárea
0.78
1.16
4.60
Endometritis puerperal
Gineco-obstetricia
Infección de herida
operatoria
Fuente: Oficina de Epidemiología. DISA V Lima Ciudad
Catéter venoso periférico
Política Nacional de Calidad
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Tercera Política:
La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las buenas
prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones
proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad de la atención.
Séptima Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración
cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de
aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atención; aprobados por
la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la atención.
Octava Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración,
implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud.
Política Nacional de Calidad en Salud. RM Nº 727-2009/MINSA
Bundle ó Paquete de Cuidado
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
•
•
•
•
Un bundle o paquete de cuidado es un conjunto de intervenciones
(usualmente entre 3 y 5) que están sustentadas en la evidencia y
dirigidas hacia un daño especifico.
El equipo de salud, usualmente conoce que estas intervenciones
constituyen las mejores practicas mas su aplicación rutinaria no es real.
Un paquete de cuidado implica que su aplicación ocurre en todas las
intervenciones, en todos los pacientes y en todos los momentos para así
lograr el resultado esperado.
El Dr. Peter Pronovost fue el pionero en desarrollar el primer paquete de
cuidado para la inserción y manejo de los catéteres venosos centrales
IACS y Catéteres Venosos Centrales
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
• Incluye bacteriemia, fungemia, septicemia y “sepsis”.
Definición A
Definición B
Definición C
A1. Por lo menos dos de los
sgtes
fiebre
(T>38ºC),
escalofríos, hipotensión.
MAS
A2. Hemocultivo Posi-tivo a
un
germen
pa-tógeno
reconocido.
Uno de los criterios A1 MAS
Uno de los sgtes:
- Dos hemocultivos (+) a
contaminantes de piel.
- Diagnóstico clínico y
tratamiento instalado
Para < 1 año por lo menos
uno de lo sgte:
- Fiebre (T>38ºC)
- Hipotermia (T<35ºC)
- Bradicardia
MAS
Uno de los sgtes:
- 02
cultivos
(+)
a
contaminantes de piel
- Dx clínico y tratamiento
instalado
Tasa de Infecciones del Torrente Sanguíneo 2012
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Tasa: 1.79
Tasa III-1: 3.26
Tasa PN: 2.84
Nº días de
exposición con
CVC
Nº de Pctes
vigilados
Nº ITS asociado
a CVC
1,679
139
3
Bundle de Prevención de ITS Asociado a CVC
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
1. Higiene de Manos
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Se ha colocado 7 puntos de
dispensación de Clorhexidina en las
UCIs, se están utilizando por cada
punto hasta 3 packs por mes. Se usan
además 210 paquetes de papel toalla
de adecuada absorción al mes (7/día).
Estrategia: La enfermera vigila la
inserción.
Requerimiento: 21 packs al mes de
Clorhexidina en solución alcohólica y
210 paquetes de papel toalla (sólo
para las UCIs).
Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing
an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160:1017–21.
2. Desinfección de la Piel con Clorhexidina
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
En ausencia de clorhexidina en el país,
se
usan
antisépticos
yodados
individuales (Duraprep). Tanto para la
inserción como para el mantenimiento.
En promedio hay 30 inserciones de
CVC al mes y a cada una de ellas se la
cura hasta 3 veces en toda la estadía
(limpieza y cura cada 72 horas).
Estrategia: La enfermera vigila la
inserción, uso de carro exclusivo
Requerimiento: 120 antisépticos yodados individuales al mes
Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection
associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338:339–43.
Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a
meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136:792–801.
3. Medidas de Barrera Total
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Campo estéril que cubra al paciente.
Uso de guantes, mascarilla, gorro y
gafas para el operador que procederá
a la inserción. Uso de guantes, gorro y
mascarilla para el ayudante. Hay 30
inserciones al mes.
Estrategia:
Enfermera
vigila
inserción, uso de carro exclusivo
la
Requerimiento: 30 campos estériles
grandes para cubrir al paciente y 60
EPPs (guantes, mascarilla, gorro y
gafas) para la inserción del CVC.
Carrer S, Bocchi A, Bortolotti M, et al. Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin
colonization around the insertion site. Minerva Anestesiol 2005; 71:197–206.
4. Preferencia de la Localización Subclavia
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Actualmente el uso de la localización
subclavia es 60%, aún se sigue usando la
yugular. (Se exceptúan los casos de
diálisis).
Estrategia: Reunión con médicos
Requerimiento: Internalización con los
médicos intensivistas y anestesiólogos.
Breschan C, Platzer M, Jost R, Schaumberger F, Stettner H, Likar R. Comparison of catheter-related infection and tip colonization between
internal jugular and subclavian central venous catheters in surgical neonates. Anesthesiology 2007; 107:946–53.
Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal
jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005; 33:13–20; discussion 234–5.
5. Retiro de CVC innecesarios
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
El promedio de estancia de un CVC es de
8 días. Debe evaluarse diariamente la
necesidad del catéter.
Estrategia: Uso de hoja de evaluación
diaria, llenado por médico / enfermera.
Requerimiento: 360 Hojas de evaluación
diaria en el mes. (12 pacientes promedio
por 30 días de estancia)
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care
Med 2004; 32:2014–20.
Parenti CM, Lederle FA, Impola CL, Peterson LR. Reduction of unnecessary intravenous catheter use. Internal medicine house staff
participate in a successful quality improvement project. Arch Intern Med 1994; 154:1829–32.
6. Manejo Higiénico de los Catéteres
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
- Uso de apósitos transparentes (30 Tegaderm +
pad, y hasta 90 tegaderm simples).
- Estudio del uso de conectores luers
- Manejo antiséptico de las vías (guantes, alcohol
yodado, etc)
Estrategia: Hoja de evolución diaria, Rondas de
Seguridad
Requerimiento: 30 tegaderm + pad y 90
tegaderm simples al mes. Estudio de Conectores
Luers. Capacitación del Personal de Enfermería
Maragakis LL, Bradley KL, Song X, et al. Increased catheter-related bloodstream infection rates after
the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infect Control Hosp Epidemiol
2006; 27:67–70.
7. Cultura de Seguridad
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
- La inserción de un CVC
vigilada por la enfermera.
- Uso de listas de cotejo y
formatos.
- Uso de carros exclusivos
- Retroialimentación
- Capacitación
ITUs Asociadas a Catéter Urinario
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
• Para pacientes mayores de 24 meses de edad: Se considera ITU sintomática si el
paciente cumple con los criterios de las categorías A o B. La definición A incluye
los criterios clásicos y más reconocidos de la ITU.
Definición A
A1. Por lo menos uno de los
siguientes síntomas:
- Fiebre (T>38ºC)
- Disuria
- Frecuencia urinaria
- Dolor suprapúbico
MAS:
A2. Urocultivo positivo 105 UFC/ml
Definición B
Dos síntomas de la categoría A1
MAS
Uno de los sgtes:
- Piuria (10PMN/ml o 3 leucocitos/cpo)
- Gram positivo en orina
- 2 urocultivos (+) al mismo germen con 102
UFC/ml
- < 105 si el pcte recibe un antibiótico
- Diagnóstico médico
- Tto instituido con la sospecha
Tasa de Infecciones del Tracto Urinario 2012
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Tasa: 2.49
Tasa III-1: 3.26
Tasa PN: 2.75
Nº días de
exposición con
CVC
Nº de Pctes
vigilados
Nº ITS asociado
a CVC
1604
181
4
Bundle de Prevención de ITU´s
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Prevención de ITUs asociados a CUP
1. Lavado de manos antes de la inserción del CUP
Inserción
2. Limitar la indicación del CUP a lo indispensable
3. Personal entrenado para su inserción
4. Uso de técnica aséptica para su inserción
Cuidado
5. Uso de catéter por el mínimo tiempo indispensable
6. Uso de técnica aséptica para su cuidado
1. Lavado de Manos
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Menos del 50% del personal se lava las
manos o usa alcohol gel. No hay facilidades
arquitectónicas para cada cuarto. Poca
participación del paciente en su cuidado.
Estrategias: Colocar puntos de Alcohol Gel
en cada cuarto. La inserción será vigilada
por la enfermera, participación del paciente.
Requerimiento: 151 puntos de alcohol gel
(1 por c/cuarto). 5 galones de alcohol gel
por mes. Adicionalmente papel toalla.
Afiches o volantes.
Lo E, Nicolle L, Classen D, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2008;29:S41-S50.
Fendler EJ, Ali Y, Hammond BS, Lyons MK, Kelley MB, Vowell NA. The impact of alcohol and sanitizer use on infection rates in an
extended care facility. Am J Infect Control. 2002;30(4):226-233.
2. Limitación de la indicación de CUP a lo indispensable
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
A nivel mundial hasta el 25% de los pacientes
tiene una indicación inapropiada de
cateterización urinaria.
Estrategias: Protocolizar el procedimiento.
Auditoría de Casos. Ronda de Seguridad.
Requerimiento: Protocolo del procedimiento.
Reunión de concientización con los médicos
tratantes.
Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the
medical service. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):647-649.
Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: A prospective study of 1,497 catheterized
patients. Arch Intern Med. 2000;160(5):678-682.
3. Personal entrenado en la inserción
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Debe vigilarse que la inserción y retiro sea
ejecutado por personal adecuado.
Estrategias: Protocolizar el procedimiento.
Ronda de Seguridad.
Requerimiento: Reunión de concientización
con los médicos.
Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-1702.
4. Uso de técnica estéril para su inserción
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
La clínica hospitaliza 1200 personas en un
mes y aproximadamente 620 utilizan catéter
urinario. Estudios a nivel mundial indican el
desconocimiento de la técnica de inserción
por parte del personal que inserta un catéter
urinario.
Estrategias: Protocolizar el procedimiento.
Vigilancia de la inserción por una enfermera
Requerimiento: Sonda y Guantes estériles,
gel lubricante individual. Campos estériles.
(para 620 inserciones al mes).
Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG. Randomised study of sterile versus non-sterile urethral catheterisation.[erratum appears in ann R coll
surg engl 1996 may;78(3 pt 1):167]. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(1):59-60.
Joseph C, Jacobson C, Strausbaugh L, Maxwell M, French M, Colling J. Sterile vs clean urinary catheterization. J Am Geriatr Soc.
1991;39(10):1042-1043.
5. Uso de catéter por el mínimo tiempo indispensable
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Las 620 personas que usan sonda urinaria
en la CRP hacen 5000 días/catéter, es decir
una sonda esta en promedio 8 días.
Estrategias: Hoja de evaluación diaria.
Auditoría del Servicio. Rondas de Seguridad.
Requerimiento: Reunión con los médicos
tratantes. Reunión con enfermería.
Griffiths R, Fernandez R. Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults. Cochrane Libr. 2007(2).
6. Uso de técnica aséptica para su cuidado
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
Lavado de manos, Mantener el sistema
cerrado, manipulación con guantes limpios
no estériles, adecuada fijación, debajo de la
línea de la vejiga del paciente. Mantenerlo
permeable y no obstruido.
Estrategia: Evaluación diaria del paciente
Ronda de Seguridad. Involucrar a la familia
Requerimiento: Capacitación de Enfermería,
Guantes limpios no estériles en los servicios.
Vigilancia del Sistema. Afiche educativo a la
familia.
White MC, Ragland KE. Urinary catheter-related infections among home care patients. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1995;22(6):286290.
Priefer BA, Duthie EH,Jr., Gambert SR. Frequency of urinary catheter change and clinical urinary tract infection. study in hospital-based,
skilled nursing home. Urology. 1982;20(2):141-142.
La Implementación
Bundle en Infecciones Intrahospitalarias
•
•
•
•
Voluntad de la organización
Identificar un líder
Interiorizar su importancia en el equipo
Retroalimentar