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Dirección de Planeación Estratégica Dirección General ProgramaMódulodeCalidad Jueves25deFebrerode2016 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General PrevenciónyControlde InfeccionesAsociadasalaAtención enUnidadesPediátricasdeCuidadosIntensivos Dra.IsabelVillegasMota Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Clasificaciones de las IN • Criterios clínicos y biológicos • Sitios de infección potenciales • Endógenas y exógenas • Endémicas o epidémicas Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Factores de riesgo – Individuales – Médicos – Quirúrgicos – Institucionales Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CadenaEpidemiológicaenlaInfecciónNosocomial Puntosd eInterve nciónyC ontrol Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Primereslabón:Agenteinfeccioso RESERVORIOS • Elserhumano: – – – – Enfermo Portador Piel,tubodiges:vo,boca,víasrespiratorias Biotasaprófita • Elambiente: – Fomites – Elaireysuelo – Animalesovegetales Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Agente ReservoriosyFuentes Acinetobactersp Sueloyagua,saprófitohumano(piel,25%;vagina,5-15%). Sobreviveenlugareshúmedos,jabones,desinfectantesyequipos derespiraciónmecánica. Enterobactersp Saprófitodelintes:nohumano,puedeasentarentractourinario, respiratorioolaheridaquirúrgica. Pseudomonassp (BGN) Distribuidasenaguaysuelos,sobrevivenenrecodoshúmedosde losequipos(nebulizadores,sondasdeaspiracióntraqueal, circuitosderespiradores,conductosdediTcilaccesoparael lavadoysecado,endoscopios. Serra9a (BGN) DistribuciónsimilaraPseudomonas.Engranvariedaddeplantas, peroprobablementeprovengandelossuelos. Clostridiumdifficile Saprófitodelintes:no,agentedelacoli:spseudomembranosa, brotesdediarreasasociadaalusodean:bió:cos(clindamicina). Klebsiella (BGN) Ampliamentedistribuidosensuelo,aguaysemillas,comensales delintes:nohumanoyfaringe,ydeanimales. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Agente ReservoriosyFuentes Candida Hongoslevaduriformes,componentetransitoriodelafloracomensalde lugareshúmedosdetemperaturaadecuada(piel,boca,vagina,hecesdela especiehumana).El30-50%delapoblaciónsanasonportadores. Aspergillus Hongofilamentosoquesereproduceformandoesporasenelmedio ambiente,enlossuelosymaterialesendescomposición(es:ércoly cul:vosdeplantas),enobrashacequelasesporaspasenalairedondepor supequeñotamañopuedenpermanecerafavordecorrientes. Legionella (BGN) Sereproducenenelbiofilmquerecubreelinteriordelostanquesy depósitosdeagua,incluidaladebeber.Puedemantenerseenlugares húmedos,enlosaerosolesqueseproducenporsalpicadurasdelasalidade grifosyduchas. Rizopus Hongofilamentoso,sereproduceenmedioshúmedosconabundante materiaorgánica(mohos)ytemperaturaadecuada.Formaesporasquese diseminanporlascorrientesdeaireysuconcentraciónaumentaenlas obrasderemodelaciónyescombrosenloshospitales. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Agente ReservoriosyFuentes EAMR(Estafilococcus aureusMe9cilin Resistente)(CGP) Capazdesobrevivirenplieguesdepiel(axilas,ingles)yves]bulo nasal(20-60%deportadoreshumanosenesalocalización). Estafilococcus epidermidis(CGP) Saprófitohabitualdelapieldelhombre,sincapacidadcoagulasaposi:va. Enterococo (CGP) IncluyenvariasespeciesdeestreptococosgrupoD.Son comensaleshabitualesdelintes:nodelhombre Listeria (BGP) Saprófitodelintes:nodelganadovacunoylanarydeportadores humanossanosenintes:no,vaginayfaringe.Capazdesobrevivir ensuperficiessecasohúmedas20-30días,yenlosalimentosdel ganado(forrajealmacenado)yhumano(lechuga,apiocrudosy carnesdeanimalesyderivados) M.Tuberculosis (BAAR) ReservoriosonlaslesioneshumanasyparaelMycobacterium bovisciertasespeciesdemamíferos.Fuente,elesputoypueden permanecerviablesvariassemanasenelmedioytransmi:rse porelaire. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Primeroysegundoeslabones: AgenteInfecciosoyMecanismo FUENTESDEINFECCIÓN Fuenteendógena: Elpropiopacientequevaasufrirlainfección. Fuenteexógena: Infeccióncruzada:elreservorioesotropacienteoelpersonalde asistencia. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General SegundoyTercereslabones:MecanismoyHuésped Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Dirección de Planeación Estratégica Dirección General ElNeonatoyelPacientePediátrico • Problemasé:cos • Caracterís:casTsicasybiológicaspropias • Respuestaspocopredecibles Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Par:cularidades • Gastrointes:nal • pHmásalto • Mo:lidaddisminuída • Bioquímicacambiante • Bilisácidayfunciónbiliardisminuída • Sistemasenzimá:cospresentes,ac:vidadreducida(10-40%) • Madurezdelhígadovariable • Filtraciónglomerularysecrecióntubularreducidas • Flujobiliardisminuído Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Par:cularidades • Muscular • Flujodesangreeinestabilidadvasomotora • Tonoymasamuscularinsuficientes • Oxigenacióndelmúsculodisminuída • Percutánea – Directamenterelacionadaalahidratación – Permeabilidadsuperficialaumentada – Áreadesuperficiemásgrandealaproporcióndepesocorporal Dirección de Planeación Estratégica Dirección General UnidaddeCuidadosIntensivosPediátrica FactoresdeRiesgo • Comorbilidades Dirección de Planeación Estratégica Dirección General UnidaddeCuidadosIntensivosNeonatales Factoresderiesgo • Maternos • Delparto • Delreciénnacido Dirección de Planeación Estratégica Dirección General País Albania Albania Argentina (estudio de INICC) Bangladesh Brasil Brasil Brasil (estudio de INICC) Bulgaria Chile China China Colombia Colombia (estudio de INICC) Costa Rica (estudio de INICC) Croacia (estudio de INICC) Cuba (estudio de INICC) Egipto Egipto (estudio de INICC) Egipto (estudio de INICC) India India (estudio de INICC) Kosovo Kosovo Kuwait Líbano (estudio de INICC) Macedonia (estudio de INICC) Tipo de estudio/unidad UCI de adultos UCI quirúrgicas UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos UCI neonatal multicéntrico UCI neonatal UCI de adultos multicéntrico UCI neonatal Nivel hospitalario Nivel hospitalario UCI neonatal UCI neonatal UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI pediátrica UCI de adultos UCI pediátrica UCI pediátrica UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos Adultos y neonatales UCI de adultos MQ UCI de adultos UCI de adultos Tasa de IACS (%) 31,6 22,0 27,0 30 28,1 50,7 29,6 1,9 14,0 3,04 11,6 5,3 12,2 4,8 7,0 22,4 23,0 32,8 24,5 19,3 12,3 64,3 17,4 10,6 9,8 2,1 Año 2008 2008 2003 2011 2004 2002 2006 2011 2001 2005 2007 2005 2006 2009 2006 2011 2005 2012 2012 2011 2005 2008 2006 2008 2012 2010 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General PorcentajedeIACS País México México México (estudio de INICC) Marruecos (estudio de INICC) Pakistán Perú (estudio de INICC) Filipinas (estudio de INICC) Polonia (estudio de INICC) Arabia Saudita Arabia Saudita Arabia Saudita Arabia Saudita Arabia Saudita Serbia Tanzania Tanzania Túnez (estudio de INICC) Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía (estudio de INICC) INICC 8 países Tipo de estudio/unidad Nivel hospitalario UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos multicéntrico UCI médica de adultos UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos UCI de adultos Multicéntrico, nivel hospitalario Nivel hospitalario maternidad Nivel hospitalario UCI de adultos UCI neonatal UCI de adultos Multicéntrico, nivel hospitalario UCI médica de adultos Pediátrica y neonatal UCI de adultos UCI de adultos UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI neurología Guardias generales pediátricas Unidad de cuidados intensivos Unidad de cuidados intensivos UCI neonatal UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos multicéntrico Tasa de IACS (%) 21.0 23.2 24.4 19.3 39.7 11.2 19.1 24.3 2.8 4.0 8.5 19.8 35.8 40.8 14.8 40.0 4.1 12.5 33.0 51.8 48.7 88.9 3.02 25.6 20.1 29.7 16.6 20.5 14.7 Año 2002 2000 2006 2005 2007 2005 2006 2012 2004 2002 2002 2002 2002 2006 2003 2003 2010 2000 2003 2003 2004 2005 2012 2011 2011 2010 2005 2005 2005 IAAS por 1000 días cama País Escenario: Argentina (estudio de INICC) Brasil Brasil Brasil China Colombia (estudio de INICC) Colombia (estudio de INICC) Costa Rica (estudio de INICC) Croacia (estudio de INICC) Cuba (estudio de INICC) Egipto Egipto Egipto Egipto (estudio de INICC) Egipto (estudio de INICC) India India India (estudio de INICC) INICC (estudio de INICC) Kuwait Líbano (estudio de INICC) Lituania Macedonia (estudio de INICC) México (estudio de INICC) Marruecos (estudio de INICC) Perú (estudio de INICC) Filipinas (estudio de INICC) Polonia (estudio de INICC) Serbia Túnez (estudio de INICC) Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía Turquía (estudio de INICC) Turquía (estudio de INICC) UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos multicéntrico UCI neonatal multicéntrico UCI neonatal UCI neonatal UCI neonatal UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI pediátrica UCI pediátrica UCI multicéntrico UCI de adultos UCI pediátrica Nivel hospitalario UCI pediátrica UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos MQ UCI de adultos 5 UCI pediátricas UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI médica de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI de adultos UCI de adultos UCI de adultos Pediátrica y neonatal UCI quemados Guardias generales pediátricas UCI UCI neonatal UCI de adultos UCI de adultos multicéntrico UCI neurología IACS por 1000 días Año 90,0 30,6 24,9 62,0 14,9 6,2 18,2 13,9 25,6 30,6 40,0 8,6 20,5 52,9 22,8 36,2 21 21,4 22,5 20,6 11,85 24,5 4,5 39,0 20,4 25,3 27,5 21,9 65,6 6,88 18,2 3,17 21,6 17,3 30,2 48,4 84,2 2003 2006 2004 2002 2007 2005 2006 2009 2006 2011 2005 2011 2012 2012 2012 2004 2011 2005 2005 2008 2012 2009 2010 2006 2005 2005 2006 2012 2006 2010 2009 2012 2011 2010 2012 2005 2005 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General cama ITS-CC por 1000 días de CC Dirección de Planeación Estratégica Dirección General País Argentina Argentina (estudio de INICC) Argentina (estudio de INICC) Brasil Brasil Brasil (estudio de INICC) Brasil (estudio de INICC) Brasil (estudio de INICC) China China (estudio de INICC) China (estudio de INICC) Colombia (estudio de INICC) Costa Rica (estudio de INICC) Croacia (estudio de INICC) Cuba (estudio de INICC) Egipto (estudio de INICC) Egipto (estudio de INICC) El Salvador (estudio de INICC) El Salvador (estudio de INICC) India India India (estudio de INICC) Irán Tipo de UCI ITS-CC por 1000 días de CC Año Adulto Adulto Adulto UCIN UCIP Adulto UCIP, adultos UCIN UCIN Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto UCIP UCIP UCIN UCIP, UCIN, UCI adultos UCIN Adulto Adulto 11,4 30,3 2,7 17,3 10,2 9,1 34,0 3,1 18 3,1 7,66 11,3 4,65 8,3 2,0 22,5 18,8 10,1 16,1 0,48 2002 2004 2004 2010 2003 2008 2003 2007 2007 2011 2012 2006 2009 2006 2011 2011 2011 2011 2011 2010 27,0 7,9 147,3 2011 2007 2004 ITS-CC por 1000 días de CC País Kuwait Líbano (estudio de INICC) Lituania Macedonia (estudio de INICC) México (estudio de INICC) Marruecos (estudio de INICC) Perú Perú (estudio de INICC) Filipinas (estudio de INICC) Filipinas (estudio de INICC) Filipinas (estudio de INICC) Polonia (estudio de INICC) Arabia Saudita Túnez Túnez Túnez (estudio de INICC) Turquía Turquía Turquía Turquía (estudio de INICC) INICC 15 países INICC 18 países INICC 18 países INICC 25 países INICC 25 países INICC 36 países INICC 36 países INICC 8 países Tipo de UCI ITS-CC por 1000 días de CC Año Adulto 5,5 2008 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Adulto 5,2 2011 UCIP 7,7 2009 Adulto 1,47 2010 Adulto 23,1 2006 Adulto 15,7 2009 UCIP 18,1 2010 Adulto 7,7 2008 Adulto 4,6 2011 UCIP 8,23 2011 UCIN 20,8 2011 Adulto 4,01 2011 UCIN 8,2 2009 Adulto 15,3 2006 Adulto 14,8 2007 UCIP, UCIN 8,65 2010 Adulto 11,8 2010 Adulto 2,8 2011 UCIN 3,8 2012 Adulto 17,6 2007 UCIN 13,7 2011 UCIP, UCI adultos 9,2 2008 UCIN 14,8 2008 UCIP, UCI adultos 7,6 2010 UCIN 13,9 2010 UCIP, UCI adultos 6,8 2011 UCIN 12,2 2011 UCIP, UCIN, UCI adultos 18,5 2006 País UCIP, UCIN, UCI adultos 40,0 2008 Adulto 46,3 2004 UCIN UCIP Adulto UCIP, adultos UCIN UCIN Adulto Adulto 3,2 18,7 20,9 26,0 4,3 63,3 20,8 10,46 2010 2003 2008 2003 2007 2007 2011 2012 Colombia (estudio de INICC) Adulto 10,1 2006 Costa Rica (estudio de INICC) Adulto 29,9 2009 Croacia (estudio de INICC) Adulto 47,8 2006 Cuba (estudio de INICC) Egipto (estudio de INICC) Egipto (estudio de INICC) Adulto Adulto UCIP 52,5 73,4 31,8 2011 2011 2011 El Salvador (estudio de INICC) UCIP 12,1 2011 El Salvador (estudio de INICC) UCIN 9,9 2011 UCIP, UCIN, UCI adultos 21,9 2010 Adulto Adulto 10,4 275 2007 2004 Albania Argentina (estudio de INICC) NAV por 1000 días ventilador Tipo de UCI NAR por 1000 días de RM Año Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Brasil Brasil Brasil (estudio de INICC) Brasil (estudio de INICC) Brasil (estudio de INICC) China China (estudio de INICC) China (estudio de INICC) India India (estudio de INICC) Irán NAV por 1000 de RM País Kuwait Líbano (estudio de INICC) Lituania Tipo de UCI NAR por 1000 días de RM Adulto 9,1 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Adulto 8,1 UCIP 28,8 Año 2008 2011 2009 Macedonia (estudio de INICC) Adulto 6,58 2010 México (estudio de INICC) Adulto 21,8 2006 Marruecos (estudio de INICC) Adulto 43,2 2009 Perú Perú (estudio de INICC) UCIP Adulto 7,9 31,3 2010 2008 Filipinas (estudio de INICC) Adulto 16,7 2011 Filipinas (estudio de INICC) UCIP 12,8 2011 Filipinas (estudio de INICC) UCIN 0,44 2011 Polonia (estudio de INICC) Túnez Túnez (estudio de INICC) Turquía Turquía Turquía Turquía (estudio de INICC) INICC 15 países INICC 18 países INICC 18 países INICC 25 países INICC 25 países INICC 36 países INICC 36 países Adulto Adulto UCIP, UCIN Adulto Adulto UCIN Adulto UCIN UCIP, UCI adultos UCIN UCIP, UCI adultos UCIN UCIP, UCI adultos UCIN 18,2 4,4 5,56 27,1 21,2 13,76 26,5 9,7 19,5 7,5 13,6 9,5 15,8 9,0 2011 2006 2010 2010 2011 2012 2007 2011 2008 2008 2010 2010 2011 2011 UCIP, UCIN, UCI adultos 24,1 2006 INICC 8 países País UCIP, UCIN, UCI adultos 41,0 2008 Argentina (estudio de INICC) Adulto 18,5 2004 Brasil UCIP 1,8 2003 Brasil (estudio de INICC) Adulto 9,6 2008 China (estudio de INICC) Adulto 6,4 2011 China (estudio de INICC) Adulto 1,3 2012 Colombia (estudio de INICC) Adulto 4,3 2006 Croacia (estudio de INICC) Adulto 6,0 2006 Cuba (estudio de INICC) Adulto 8,1 2011 Egipto (estudio de INICC) Adulto 34,2 2011 El Salvador (estudio de INICC) UCIP 5,8 2011 UCIP, UCIN, UCI adultos 0,6 2010 India (estudio de INICC) Adulto 1,4 2007 Irán Adulto 137,5 2004 Albania IVUpor 1000 días de CU Tipo de UCI ITUAC por 1000 días de CU Año Dirección de Planeación Estratégica Dirección General India IVU por 1000 días de CU País Kuwait Líbano (estudio de INICC) Lituania Tipo de UCI ITUAC por 1000 días de CU Adulto 2,3 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Adulto 4,1 UCIP 3,4 Año 2008 2011 2009 Macedonia (estudio de INICC) Adulto 0,45 2010 México (estudio de INICC) Adulto 13,4 2006 Marruecos (estudio de INICC) Adulto 11,7 2009 Perú Perú (estudio de INICC) UCIP Adulto 5,1 5,1 2010 2008 Filipinas (estudio de INICC) Adulto 4,2 2011 Filipinas (estudio de INICC) UCIP 0,0 2011 Polonia (estudio de INICC) Túnez (estudio de INICC) Turquía Turquía Turquía Turquía (estudio de INICC) Adulto UCIP, UCIN Adulto Adulto Adulto Adulto 4,8 0,0 9,6 11,9 19,02 8,3 2011 2010 2010 2011 2012 2007 INICC 18 países UCIP, UCI adultos 6,5 2008 INICC 25 países UCIP, UCI adultos 6,3 2010 INICC 36 países UCIP, UCI adultos 6,3 2011 INICC 8 países UCIP, UCIN, UCI adultos 8,9 2006 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General IAA en Unidades Neonatales SITIO PERIODO TASA /100 EGRESOS Estados Unidos 1999 11.4 INP 2002 6.45 HIM FG 1994-1998 35.8 Brasil 1999-2000 50.7 España 2000 15.1 INPer UCIN 2010 27.1 INPer UCIREN I y II 2010 10.7 INPer UCIREN III 2010 3.3 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General IAA en Unidades Neonatales FRECUENCIA POR SITIO Bacteremia Neumonía IVU GEPI Conjuntivitis Infección de piel y tejidos blandos Otras Dirección de Planeación Estratégica Dirección General IAA en Unidades Neonatales FACTORES DE RIESGO Peso al nacer Edad gestacional < 36 semanas Tiempo de estancia Ventilación mecánica Catéter venoso o umbilical Procedimientos cruentos Antibióticos de amplio espectro Nutrición parenteral Dirección de Planeación Estratégica Dirección General IAA en Unidades Neonatales MICROORGANISMO Estafilococos Coagulasa Negativos Enterococcus S. aureus E. coli Pseudomonas Klebsiella Enterobacter S. marcescens Candida Otros Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Mortalidad en Neonatología • • • • • 426 neonatos hospitalizados 40 catéter intravascular 101 ventilación mecánica 123 (87.23%) ambos factores. Tasas de mortalidad – con neumonía y bacteriemia/sepsis – 39 y 41% en neonatología – 33 y 30% en el servicio de pediatría. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Medidasdeprevención • Mejorarhigienedemanos • Infeccionesenaccesosvasculares • Neumoníasasociadasaven:lador • Usoinadecuadodean:microbianos • Asociadasacatéterurinario • Evitareldañodelapiel • Eventosquirúrgicos • Lechematernaenlaprevención • Papeldelesquemadevacunación • Familiaresyvisitantes • Entorno Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Queu:liza EstrategiademejoradelcumplimientoparaHM • Cuandorealizarloconaguayjabónocuandousandootroan:sép:co • Abastecimientodeproductos • Calidaddelosproductos • Enquemomentosycomoserealiza • Estrategiamul:modal • Educarsobrelasac:vidadesdeatenciónycomoocurrelacontaminación • Monitorearadherenciayretroalimentar • LograrquetodospromuevanlaHMfamiliares,personalypacientes • Situacionesespeciales:uñascortas,nouñasar:ficiales,usodeguantes Dirección de Planeación Estratégica Dirección General 1.-Estrategiademejoradelcumplimientopararealizarlahigiene demanos realizacióndeHMinfeccionesasociadasalaatencióndelasalud1 v Elincrementodelcumplimientoesmenoraloesperado2 v GuíadelaOMS3yEstrategiasmul:modales4 v Aguavsjabónoespuma-gel-solucióndebasealcohol v Aumentaelcumplimientosilasoluciónseencuentraaunladodelpaciente5-6 1Pessoaetal.2007,2Cohenetal.2005,3WHO2009,4Stewardsonetal.20125Boyce2001,6Polinetal2012 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Medidadeprevención • Prevencióndeinfecciones enaccesosvasculares • Bundleolistadeverificación1 Disminuciónde24.6%bacteriemiasa16.4% en6UCINs o Criteriodiagnos:coestandarizado o Incrementodelcumplimientodehigiene demanos o Manejodelíneasvasculares o Usodesistemasvascularescerrados o Iniciotempranoalimentaciónenteral 1Kilbrideetal.2013 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Prevenciónde infeccionesen accesos vasculares o Bundleolistadeverificación1 o Guíasclínicassobreinserciónymanejodelíneasvasculares(umbilical) o Evaluaradministracióndean:bió:cosprofilác:cos o Promocionarlactanciamaterna o Usodebatasparapersonalyvisitantes o Usodeclorhexidina0.5%ensolucióndealcoholal70%disminuye colonizaciónperonoinfección/15%efectosadversos<1,000gr 1Polinetal.2012 o Neonatosnoevidenciadequecatéterestunelizadosmenorriegos o Re:rodecatétercuandonoesnecesario o Enneonatosre:rocuandonutriciónenteralalcanza80a100mL/Kgpordía o Cambiarequipousadoparainfundirdextrosaoaminoácidoscada4o7días o UsodevancomicinaNPTysellocatéter/profilaxisfluconazol Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Guíadeprevención deITSAC-catéter umbilical1 • Removerelcatéterlomásprontoposible. • Removercatéterynoremplazarlosihaysignosdeinfección, trombosisoinsuficienciavascularenextremidades. • Removercatéterdearteriaovenaumbilicalsise:eneotravía permeable • Limpiarlaregiónconan:sép:coantesdeinsercióncatéter umbilical.Nousar:nturadeiodoporefectoen:roides.Sepuede usaryodopovidona • Nousarcremasoan:bió:costópicospromueveinfeccionespor hongosyresistenciaan:microbiana 1O´Gradyetal.2011 • Heparina0.25a1U/mLenarteriaumbilical • Catéterarteriaumbilicalnomasde5díasyvenanomasde14días • Reemplazarcatétersi:enemalfuncionamiento o UsodevancomicinaNPTysellocatéter/profilaxisfluconazol Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Prevenciónde neumonías asociadasa ven:lación mecánica1 1Polinetal.2012 • Educaciónenmedidasdeprevención • VigilanciaepidemiológicadeNAVydelosagentese:ológicos • Prevenirlatrasmisióndemicroorganismos(adecuada desinfecciónyesterilizacióndelequipo,precauciones estándaryprecaucionesespecificasdeaislamientodegotaso víaaérea) • Evaluarre:rodeven:laciónmecánicadiariamente • Cambioafuentedepresiónposi:vanoinvasiva • Re:rarlostubosendotraqueales,detraqueotomíaoenterales • Elevacióndelacabeza • Higieneoral • Sistemadesuccióncerrada(disminuyehipoxiayFC) • Posiciónlateral Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Prevenciónde infecciones urinarias asociadasa catéterurinario1 • • • • • • • • • • • • • 1Pellowetal.2007. Documentarlanecesidaddelainstalacióndeuncatéterurinario Seleccionarel:podecatéterurinario-silicón-,lasondadeFoleymás pequeñaesde6o4FG Higienedemanosalinsertaromanipularcatéterurinario Usodeguantesestérilesparainsercióncatéter Inserciónasép:cacatéterurinario Anestesiatópica Lubricaciónconsoluciónsalinaestéril Conexiónaunsistemacerrado Mantenimientodelcatéterurinario Usodeguantesnoestérilesparamanipularelcatéter Removerelcatéterurinarioalabrevedadposible–revisióndiariadela necesidaddelcatéter Educacióndelpersonal Reconocersignosysíntomasdeinfección-fiebre,letargia,irritabilidad, rechazoalalimento,hematuria…- • • Prevención de infecciones desi:o quirúrgico1 1NCC-WCH2008 • o o o o o o o • • o o o o • o o o Informaciónparaelpacienteysufamilia Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Fasepreoperatoria Higiene Profilaxisan:microbiana Preparacióndelpaciente Preparacióndelequipoquirúrgico Mínimocirculacióndepersonashaciafueradequirófano Nousoru:narioparadescontaminaciónnasal Higienedemanos Fasetrasoperatoria Usodeguantes Preparacióndelapiel Colocacióndecampos Mantenerhomeostasis,oxigenaciónyperfusión Cubrirlaherida Fasepostoperatoria Mantenerhomeostasis Cuidadodelaherida Evaluarsignosdeinfeccióneiniciodetratamiento Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • • Usoinadecuadode an:microbianos1 Generalmenteelneonatorequiereusodean:microbianos frecuenteyprolongado • Alteranlamicrofloradelneonato • Desarrollanresistenciaan:microbiana • Limitaran:microbianossolocuandohayainfección • Descon:nuartratamientosempíricoscuandonose documentelainfección • Cambiaran:microbianosdemenorespectrodeacuerdoa suscep:bilidaddelmicroorganismo • Tratamientoporduraciónadecuada • Cefalosporinasde3erageneraciónproducen microorganismosresistentesBLEE 1Polinetal.2012 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Monitorearelusodean:microbianosporlosmédicosy retroalimentar • Usoinadecuado de an:microbianos1 • Restricciónyautorizaciónparaelusodean:microbianosdeamplio espectro • Educacióndepersonalmédicoydeenfermeríareferentea mecanismosderesistenciaan:microbiana • Desarrollarguíasdeusodean:microbianos • Formulariosparaelusodean:microbianos • Estrategiasderacionalizacióndean:microbianos • Op:mizacióndelasdosisdeacuerdoacaracterís:casindividuales (peso,interaccióndemedicamentos,fallarenal) • Cambiodean:bió:cosintravenososoparenteralesaoralescuando seaposible • 1Polinetal.2012 Noserecomiendausarciclosdeaplicacióndean:microbianos Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Prevencióndedañodela piel1 CONTROVERTIDO • Emolientestópicosparaevitarperdidade aguatrasepidérmica-aceitedegirasolen neonatos<33semanasBangladesh disminuyo43%IAAS(desnutricióncontaminaciónambiental). • Enpaísesindustrializadosaumentoel riesgodeStaphylococccuscoagulasa nega:vo(usodemásmétodosinvasivossi:osdeinserción). 1Polinetal.2012 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Lechematerna1 • Disminuciónderiesgodesepsisyenterocoli:s necro:zanteenreciénnacidospretermino. • Lechecon:eneprebió:cos,prebió:cos,sustancias inmunoprotectorasloquedisminuyeinfecciones respiratoriasygastrointes:nales. • Limpiezaadecuadadelamamaparalaobtenciónde leche. • 1Polinetal.2012 Pasteurizacióndelaleche(HIV). Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Preparaciónadecuadadeformulas.Monitoreodebanco deleche. • Otrasmedidas1 • Disminuirelnumerodepuncionesentalóndelpaciente yvenopunción. • Usodemedicamentosindividuales-albumina- • Disminuiroeliminarelusodemedicamentosqueson factorderiesgoparaIAAS-bloqueadoresH2y dexametasona- 1Polinetal.2003 • Esterilizacióndemascarillasyambú-idealdeusoúnico- • Promovereltrabajodeequipobuscandoeléxitode atencióndelpaciente Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Otrasmedidas1 • Esquemacompletodevacunacióndelpersonal • Reubicarpersonalenfermo • Mecanismosparadetectarvisitantesyfamiliaresenfermos evitandoingresen • Cohortedepacientesensituacionesdebroteyevaluar ingresopacientesinfectados Elusodebataserecomiendasolosiestacolonizadopor microorganismosmul:rresistentesyaqueunmetaanálisis nomostrodisminuciónsignifica:vadeIAASRR1.24 • Usodeguantesadecuado o Noremplazalahigienedemanos o Nousarlosconmásdeunpaciente o Cambiarguantessisehancontaminadoconelpacienteoel ambienteparaevitarcontaminarunazonalimpia • Abastecimientoycalidaddeproductosyequipo • 1Polinetal.2012 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Medio ambiente1 1Bradyetal.2005 • EspacioparaUCIN(150feet2=13.9m2). • Separacióndeincubadoras(6feet=1.8metros). • 1Tarjaolavamanosporcada2pacientes. • Aireacondicionadoconpresiónposi:va. • 6a15recambiosdeaireporhora. • FiltrosdealtaeficienciaalmenosHEPA>90. • Cuartosdeaislamientoconpresiónnega:va(cohorte). Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • Medio ambiente1 • Limpiezadelárea(nofenolesriesgodehiperbilirrubinemia). • Desinfecciónyesterilizacióndeequipo. • Evitarocupaciónal100% • Precaucionesespecíficascuandoseremodelaelárea • Disminuireltraficodepersonasenelárea-visitasolodepadres • Restriccióndevisitantesencasodebrotes • Evitarlosvisitantestoquenelequipo 1Bradyetal.2005 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Referencias • Pessoa-SilvaCLetal.Reduc:onofHealthCare–AssociatedInfec:onRiskinNeonatesbySuccessfulHandHygiene.Promo:on. Pediatrics2007;120(2):e382-e390. CohenBetal.Factorsassociatedwithhandhygieneintwointensiveneonatalcareunits.PediatricInfecDisJ.Jun2003;22(6):494-499. • WHOguidelinesinhandhygieneinhealthcareWHO2009. • Stewardsonetal.Anatomyofasuccessfullmul:modalhandhygienecampaign.BMJQualSaf2012;21:973-975. • Boyce.An9sep9cthecnology,access,affordability,andacceptance.EmmerInfectDis2001;7(2):231.233. • Kilbrideetal.Evalua9onanddevelopmentofpoten9allybe`erprac9cestopreventneonatalnosocomialbacteriemia.Pediatrics2013. 111:e504-e518. • PolinRetal.Strategiesforpreven9onshealth-careassociatedinfec9onsintheNICU.Pediatrics2012:129(4):e1085-e1094. • O´Gradyetal.Guidlinesforthepreven9onintravascularofintravascular-catheterrelatedinfec9ons.CID2011;52:e162-e193. • PellowCM.Preven9nghealthcareassociatedinfec9onwhenusingurinarycatheters.Infant2007;3(4):150-2. • NICE/NCC-WCH-CNIHCESurgicalsiteinfec9onspreven9onandtreatmentofsurgicalsiteinfec9ons2008:1-1333. • Bradyetal.Health.care-associatedinfec9onsintheneonatalintensivecareunitAmJInfectControl2005;33:268-75. • Polinetal.Nosocomialinfec9onsintheneonatalintensivecareunit.NeoReviews2003;4(3):c81-89. Gracias Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Análisisderiesgos • • • • Indicadordeac:vidad Métododeanálisis Obje:vos(metas) Priorización – Riesgodeocurrencia – Impactoenelpaciente – Potencialdeprevenir – Categoríadeprioridad Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CiclodeGes:óndeCalidad Dirección de Planeación Estratégica Dirección General ImplementacióndeEstrategias • SistemasComplejos • Guíasdeprác:caclínicaGPC • Buenasprác:cas – Toleranciazero – Bacteremiazero • “Bundles”Paquetes: – Catéteres – Ven:lador – Si:oQuirúrgico Dirección de Planeación Estratégica Dirección General • AgencyforHealthcareResearchand Quality(AHRQ) • Prác:cassegurasdelConsenso:Na:onal QualityForum Caracterís:cas delpaciente Selección delamejor evidencia • Prác:cassegurasenEspaña • MetasNacionalesparalaSeguridaddel Paciente,TheJointComission(TJC) Experiencia clínica Sacke`,2000 • MetasInternacionalesparalaSeguridad delPaciente,JointComissionInterna:onal (JCI) • SolucionesparalaSeguridaddelPaciente, OMS • Lainicia:va“Salvar100.000vidas” Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Acciones Inseguras Condiciones Latentes Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Febrero2016 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General COMPONENTESDELACÉDULADEVERIFICACIÓN II.Listade Procedimientos I.Iden:ficación IV.Personal Observado III.Turno V.Criteriosde Calificación VI.Iden:ficación del Procedimiento VII.Criteriosde verificación Dirección de Planeación Estratégica Dirección General I.IdenRficación EnRdadFederaRva UnidadHospitalaria ClaveRENIS Servicio Dirección de Planeación Estratégica Dirección General II.Listade Procedimientos AdministracióndeMedicamentos(AM) Canalizacióndevenaperiférica(CP) Sondavesical(SV) Cateterismocentral(CC) Tomadeproductos(TP) Ven:laciónAsis:da(VA) Dirección de Planeación Estratégica Dirección General III.Turno Matu:no(M) Vespertino (V) Sondavesical(SV) Cateterismocentral(CC) Dirección de Planeación Estratégica Dirección General IV.Personal Observado Medicodebase(MB) Médico en formación (MF) Enfermeras de base (EB) Enfermeraenformación(EF) Auxiliar de diagnóstico (AX) Dirección de Planeación Estratégica Dirección General V.Criteriosde Calificación Cumple(2) Cumple parcialmente (1) Nocumple(0) Nonecesario(N) Dirección de Planeación Estratégica Dirección General VI.Iden:ficación del Procedimiento Númerodeobservación CLAVEDEL PROCEDIMIENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TURNO PERSONAL Dirección de Planeación Estratégica Dirección General VII.Criteriosde verificación 1.0Criteriosde Verificaciónde Estructura 2.0Criteriosde Verificaciónde Limpieza 3.0Criteriosde Verificaciónde VesRmenta 4.0Criteriosde Verificaciónde Profilaxis 5.0Criteriosde Verificaciónde Tiempo 6.0Criteriosde Verificaciónde Vigilancia Epidemiológica HOSPITAL JUÁREZ DE de MÉXICO Dirección Planeación Estratégica ORGANISMO DESCENTRALIZADO Dirección General 1.0Criteriosde Verificaciónde Estructura 1.1Lavamanos 1.2Jabónlíquido 1.3Toallasdesechables 1.4Botecontapaparacolocartoallasu:lizadas 1.5Alcoholglicerinado 1.6Sistemasdesolucióncerrados 1.7Áreadepreparacióndemedicamentos HOSPITAL JUÁREZ DE de MÉXICO Dirección Planeación Estratégica ORGANISMO DESCENTRALIZADO Dirección General 2.0Criteriosde Verificaciónde Limpieza 2.1Re:rademanosybrazos,reloj,anillos,pulseras 2.2Frotalasmanosconjabónporlomenos15segundos 2.3Limpialasuñasdecadamanoconlamanocontraria 2.4Abrazadedopordedoenformacircularyhaciaarriba 2.5Repiteelprocedimientodelavadodemanos 2.6Secacuidadosamentelasmanos 2.7Cierrallavedelaguasincontactodirectodemanos 2.8U:lizaalcoholenmanosantesdelcontactoconpacientes 2.9Man:enelimpiaysecalaropadecama 2.10Lascuracionesestánlimpiasysinsangre 2.11U:lizaáreadedisposicióndedesechos HOSPITAL JUÁREZ DE de MÉXICO Dirección Planeación Estratégica ORGANISMO DESCENTRALIZADO Dirección General 3.0Criteriosde Verificaciónde VesRmenta 3.1U:lizabataesterilizada 3.2Cambiabatavisiblementemanchada 3.3Usaguanteslimpiosparaprocedimientosnoinvasivos 3.4Usaguantesestérilesparaprocedimientosinvasivos 3.5Enprocedimientoinvasivou:lizabarreramáxima 3.6U:lizagorroparacubrirtotalmenteelcabello 3.7U:lizaprotecciónfacialenprocedimientosinvasivos HOSPITAL JUÁREZ DE de MÉXICO Dirección Planeación Estratégica ORGANISMO DESCENTRALIZADO Dirección General 4.0Criteriosde Verificaciónde Profilaxis 4.1U:lizaapósito,gasa,parcheestérilyvendajelimpio 4.2Remplazavendajesycuracioneshúmedos 4.3An:sepsiadepielconclorhexidinaoyodopovidona 4.4Limpiavíasdeinyecciónconalcohol(sol70%)oyodo 4.5Man:eneflujossinobstrucciones(orina,drenajes) 4.6Drenaperiódicamentelíquidos(tuborespirador,orina) 4.7Desinfectadepósitosytuberíasdeaspiradodefluidos 4.8Entretratamientosdeinhaloterapiadesinfectanebulizadores 4.9U:lizasolamentefluidosestériles 4.10U:lizaenjuaguebucalconan:sép:coparapacientes 4.11PrevienecolonizacióngástricaconbloqueadoresH2 4.12Aplicavacunaneumocócicaparapacientealtoriesgo 4.13U:lizalosprotocolosdean:bió:cosenelservicio HOSPITAL JUÁREZ DE de MÉXICO Dirección Planeación Estratégica ORGANISMO DESCENTRALIZADO Dirección General 5.0Criteriosde Verificaciónde Tiempo 5.1Colocarótulosconfechayhora(soluciones,sondas,catéter) 5.2Cambiodecatéterperiféricocada72horasomenos 5.3Cambiodecuracióncada48hrs.oantes(PRN) 5.4U:lizacintates:goenbultos-equipoquirúrgico 5.5Completarlainfusióndesoluciones24hrs.ómenos 5.6Completarlainfusióndelípidosenmenosde12hrs. 5.7Completarlainfusióndesangreenmenosde4hrs. HOSPITAL JUÁREZ DE de MÉXICO Dirección Planeación Estratégica ORGANISMO DESCENTRALIZADO Dirección General 6.0Criteriosde Verificaciónde Vigilancia Epidemiológica 6.1ComitédeInfeccionesNosocomiales(CODECIN)ac:vo 6.2ElCODECINrealizainformemensualdelasac:vidadesdevigilancia epidemiológica 6.3ElCODECINestablecemedidasdecontroldecalidadenlaprevencióny controldeinfeccionesnosocomiales 6.4Búsquedadebacteriuriaasintomá:caalasemana 6.5Muestreomedioambientalru:nariodequirófano 6.6U:lizaelSistemadeInf.EpidemiológicadeIN 6.7Seaplicancriteriosparaeldiagnós:codeIN 6.8Dosvecesporsemanaseefectúaseguimientodepacientesbajovigilancia epidemiológica Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). 1.-FICHADEIDENTIFICACIÓN 1.1En:dadFedera:va: 1.2Jurisdicción: 1.3NombreOficialdelHospital: 1.4CLUES: 1.5Dirección: 1.6NombredelDirector: 1.7Teléfono: 1.8Fax: 1.9CorreoElectrónico: 1.10Periodoanalizado: Año: 1.12TasadeMortalidadIN: 1.11TasaIN: 1.13No.Egresosdelperiodo: Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). 1.14ComitéparalaDetecciónyControl delasInfeccionesNosocomiales (CODECIN) 1.15RegistraloscasosdeInfección Nosocomialconformealanorma:vidad vigente: Cons:tuido SI() SI() NO() NO() Ac:vo SI() Aplica norma:vidad vigente: NO() SI() NO() Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). MEDICINA INTERNA CONCEPTO A VERIFICAR Día Turno LUN MAR MIER JUEV VIER S D M V A M V B M V A M V B M V A 2. MEDIDAS GENERALES PARA EL VISITANTE Y PACIENTE. 2.1 Se proporciona información a visitantes sobre medidas higiénicas y de comportamiento. 2.2 Se proporciona información al paciente, que no comparta sus artículos personales, ni alimentos. Subtotal GINECO OBSTETRICIA CIRUGÍA 0 0 0 0 0 0 PEDIATRÍA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Otro servicio 0 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). 3. MEDIDAS GENERALES PARA EL EQUIPO DE SALUD. 3.1 Se cuenta con un programa de lavado de manos. 3.2 Se usan cubrebocas desechables en todos los procedimientos médicos. 3.3 Se usan guantes no estériles para procedimientos no invasivos y estériles para invasivos. 3.4 Se usa bata quirúrgica limpia en el manejo de secreciones y procedimientos de contacto, y estéril en los invasivos y factores de riesgo. 3.5 Se usa material, instrumental y equipo estéril. 3.6 Se realiza separación y envasado de los residuos peligrosos biológico infecciosos, de acuerdo a la normatividad sanitaria vigente. 3.7 El manejo, transporte y proceso de la ropa sucia o contaminada se realiza de acuerdo a la norma. 3.8 El equipo de salud está capacitado sobre medidas de protección a la salud. 3.9 Para la asignación del área al paciente, se considera la patología y riesgo de transmisión. Subtotal 0 0 0 0 0 0 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). MED CONCEPTO A VERIFICAR Día Turno LUN M V MAR A M V B M 0 0 0 0 0 4. BUSQUEDA INTENCIONADA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL. 4.1 Se realiza búsqueda de factores de riesgo. 4.2 Realización de exámenes de laboratorio y estudios radiológicos. 4.3 Presencia de secreciones purulentas. 4.4 Cuidado y manejo de catéteres intravenosos. 4.5 Se revisan expedientes clínicos, registros de enfermería y otros documentos. Subtotal 0 0 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CÉDULADEGESTIÓNDERIESGOPARALAPREVENCIÓNYREDUCCIÓNDELA INFECCIÓNNOSOCOMIAL(PREREIN). Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Papeldelfamiliar o Ayudaenelcuidadodelpaciente. o Conocelosantecedentesysituacionesespecialesdel paciente. o Recibeinstruccionesdeestudiosdiagnós:cosytratamientos. o Notacambiosenelestadodesaludypreguntadesituaciones específicas. o Ayudaaseguirindicaciones. o Formaunequipoconelprofesionaldelasaludparael cuidadodelpaciente. JointComission2014 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Papeldelfamiliar • Losfamiliares:enenmásinformaciónyconocimientoporlos mediosdecomunicación. • Exigenrespuestas. • Debenprepararseyentrenarsesobrelaenfermedaddesuhijo. • Debepar:cipareneltratamientodesuhijo. • Papeldepar:cipaciónac:vaenprevencióndeIAAS. • Puedenayudaramejorarestrategiasdeprevención. • Sedebedirigirsucooperaciónposi:va. • Evitarusoinadecuadodeinformaciónproporcionada BergerZ.etal2007. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General JointComission/Pa:entcareLlink2014 Dirección de Planeación Estratégica Dirección General ¿Queinformamosalfamiliar? o Lasinfeccionesasociadasalaatencióndelasaludpuedensercontraídas durantelaestanciadelpacienteenelhospitalalrecibirsuatención médicaoquirúrgica. o Algunos:enemayorriesgocomolosniños,personasdela3eraedad, pacientesconbajasdefensas. o Tambiénsipor:empoprolongadopermaneceenelhospital,:eneun catéterosonda,recibean:bió:cosesunriesgo. o Sisumédico,enfermera,oustedmismonoserealizahigienedemanos esunriesgo. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General ¿Paraqueinformarlo? o Paraqueayudeaprevenirinfecciones. o Refuercelasmedidasquedeberealizarelpersonaldel hospital. § Preguntesobrere:rodecatéterosondaque:enesuhijo. § Cues:onesobrehigienedemanos. § Realicehigienedemanosyotrasmedidasdeprevención. Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Papeldelfamiliar o Ayudaallevar acabolas estrategiasde prevenciónde infecciones JointComission2014 • ¿Sabiasquepuedesadquirirunainfección Dirección de Planeación Estratégica Dirección General mientrasrecibestratamientoporotro causa? • Preguntasatumedicooenfermerapara protegerte: • ¿Puedesrealizarhigienedemanosenfrente demi? • ¿Aunnecesitoestecatéterosonda? • ¿Mepuedeshablarsobrelasprac:casde inyecciónsegura? • ¿Cuánto:empotomareelan:bió:co? • Tengodiarrea¿creequetengaC.difficile? • Tengoenrojecimiento¿creequeseauna infección? Dirección de Planeación Estratégica Dirección General CONCLUSIÓN Prevención de Eventos Adversos Implementación de Recomendaciones Internacionales Aprendizaje de Eventos Adversos Analizar Establecer recomendaciones a seguir Establecer definiciones operacionales Planear Elaborar políticas e indicadores Definir sistema de registro NL NC Implementar Medir Difusión y capacitación Difusión y capacitación Indicadores Estadística Dirección de Planeación Estratégica Dirección General Dra.Ma.IsabelVillegasMota [email protected]
