Download Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos

Trabajos originales
225
Metástasis cutáneas de cáncer
de mama: presentación de 3 casos
Amalia M. Luna1, Eleonora Alves2, Juan Francisco Palazzolo3, Gimena Bolomo4, María de los Ángeles Michelena5,
María Victoria Garritano5 y Ana María Chiavassa6
RESUMEN
Las metástasis cutáneas de neoplasias internas constituyen un hecho infrecuente. Su incidencia se incrementó en los últimos
años debido a nuevas terapias oncológicas que llevan al aumento en la sobrevida de los pacientes y a su mayor conocimiento
y diagnóstico por parte de los profesionales. Suelen desarrollarse en el curso evolutivo de una neoplasia ya diagnosticada,
pero en algunos casos pueden ser la forma de presentación de un tumor primario desconocido y se asocian a mal pronóstico.
Presentamos tres pacientes con cáncer de mama que desarrollaron metástasis en piel.
Palabras clave: cáncer de mama, metástasis cutáneas
ABSTRACT
Cutaneous metastases of breast cancer: three-case report
Cutaneous metastases from internal malignancies are a rare occurrence. Its incidence has increased in recent years due to new
cancer therapies that lead to increased patient survival and greater awareness and diagnosis by the professional. Cutaneous
metastases usually develop in the clinical course of a previously diagnosed malignancy, but in some cases they may be the
presentation of an unknown primary tumor and are associated with poor prognosis. Three patients with breast cancer developing
skin metastases are presented.
Key words: breast cancer, cutaneous metastases
► INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en el
sexo femenino y una de las principales causas de muerte
en este grupo1,2. La elevada morbilidad y mortalidad que
presenta esta enfermedad no sólo se debe al tumor primario, sino en gran parte a la capacidad de producir metástasis, desarrollando tumores secundarios a distancia3.
La incidencia de metástasis cutáneas se correlaciona
con el tipo de cáncer más frecuente según sexo y edad,
por lo tanto, en las mujeres se atribuyen principalmente al
carcinoma de mama4-6.
Las metástasis en piel suelen constituir un evento tardío en el curso de la enfermedad neoplásica, pero también
pueden presentarse como primer signo de un tumor desconocido o como primera manifestación de una recurrencia, de ahí la importancia de conocer las diversas formas
clínicas de presentación para establecer un correcto abordaje del paciente7. Presentamos tres casos de metástasis
cutáneas de cáncer de mama.
Jefe de Residentes
Médica asistente
3
Residente de 3° año
4
Residente de 2° año
5
Médica de planta
6
Jefa de Servicio de Dermatología
Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina
Los autores declaran no tener conflictos de interés
1
2
Recibido: 5-8-2014.
Aceptado para publicación: 30-9-2014.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
226
Trabajos originales
► Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos
► CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Paciente de género femenino de 46 años de edad,
con antecedente de carcinoma ductal invasor (CDI) de
mama izquierda en 2001. Por su enfermedad oncológica
se realizó en ese mismo año mastectomía con vaciamiento
axilar homolateral, radioterapia, quimioterapia con 5-FU,
ciclofosfamida y doxorrubicina, seguida de tratamiento
con tamoxifeno. Consultó a Servicio de Dermatología en
2011 por una lesión ulcerada de varios meses de evolución.
Al examen físico presentaba en hueco axilar izquierdo una úlcera de 23 x 11 mm, de borde definido y centro
exudativo, que asentaba sobre una placa de radiodermitis
(Fig. 1). Como diagnósticos presuntivos se plantearon: úlcera sobre radiodermitis crónica, carcinoma basocelular o
espinocelular secundario a radioterapia y metástasis cutánea de cáncer de mama. Se tomó biopsia del borde de la
úlcera (P4688/11).
En el estudio histopatológico se observó a nivel dérmico una proliferación de células atípicas que se disponían
en cordones, hallazgo compatible con metástasis cutánea
(Fig. 2). La inmunohistoquímica para receptores de estrógeno y progesterona resultó positiva. En los estudios de
reestadificación no se hallaron metástasis a distancia.
Por Servicio de Oncología inició tratamiento con anastrozol y goserelina. Actualmente continúa en seguimiento.
Fig. 1: Úlcera de 23 x 11 mm en axila izquierda, de borde definido
y centro exudativo, que asienta sobre un área de radiodermitis.
Caso 2: Paciente de género femenino, de 82 años de
edad, con antecedente de CDI de mama izquierda en 2010
(T1N1M0). Se realizó nodulectomía con vaciamiento axilar homolateral y radioterapia. No concurrió a controles en
Servicio de Oncología. Ingresó en noviembre de 2012 a
sala de internación de Clínica Médica por disnea CFIII-IV.
Se realizó interconsulta a Servicio de Dermatología por una
lesión cutánea dolorosa.
Al examen físico presentaba en mama izquierda una
placa eritematoviolácea con múltiples telangiectasias y
vesículas de contenido hemático (Fig. 3). Se realizó una
Fig. 2: HE 10X. Epidermis conservada; a nivel dérmico se observa
una proliferación de células atípicas dispuestas en cordones.
Fig. 3: En mama izquierda se observa una placa eritematoviolácea
de contornos difusos con múltiples telangiectasias y vesículas de
contenido hemático.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
Amalia M. Luna y colaboradores
biopsia de piel (P3274/12) la cual evidenció en la histopatología, la presencia de células atípicas con marcado
pleomorfismo, dispersas en dermis (Fig. 4).
Con diagnóstico de metástasis cutánea se realizaron
estudios de extensión, hallándose en la tomografía computada de tórax, múltiples lesiones nodulares compatibles
con secundarismo.
Se realizó un abordaje paliativo con oxigenoterapia y
tratamiento del dolor. Óbito a las 3 semanas de realizado
el diagnóstico.
Fig. 4: HE 40X. Se evidencia una proliferación de células atípicas
dispersas en dermis.
Caso 3: Paciente femenina de 56 años de edad, con antecedente de CDI de mama izquierda en 2005 (T2N2M0) por
el cual se realizó mastectomía y vaciamiento ganglionar
axilar. Posteriormente recibió radioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno. Consultó a Servicio de Dermatología
en julio de 2010.
Al examen físico presentaba múltiples lesiones papulares y tumorales eritematovioláceas de entre 5 y 15 mm
de diámetro distribuidas en tórax, mama derecha, miembro superior izquierdo y flanco. Las lesiones de la región
preesternal se encontraban ulceradas (Fig. 5). Se realizó
biopsia de piel (P2051/10).
En la histopatología se observó aplanamiento epidérmico a expensas de una neoformación en dermis compuesta por células atípicas dispuestas en nidos (Fig. 6).
Se realizó inmunomarcación para receptores hormonales
con resultado positivo. En los estudios de extensión no se
hallaron metástasis sistémicas.
Inició tratamiento oncológico con ixabepilona y gemcitabina. En el seguimiento se observó aumento de las
lesiones cutáneas en número y tamaño, hasta confluir formando una placa de consistencia duroelástica que abarcaba toda la mama derecha (Fig. 7). En la evolución desarrolló múltiples metástasis pulmonares. Óbito en marzo de
2012.
► COMENTARIOS
Las metástasis cutáneas de neoplasias internas constituyen un hecho infrecuente8. Su incidencia se incrementó
en los últimos años debido a nuevas terapias oncológicas
que llevan al aumento en la sobrevida de los pacientes y
a un mayor índice de sospecha de las mismas, hecho que
ha incrementado el número de biopsias realizadas con un
diagnóstico adecuado9.
En la mujer el carcinoma de mama constituye la primera fuente de metástasis cutáneas, mientras que en el
Fig. 5: En región anterior de tórax, mama derecha, flanco y miembro superior izquierdo se observan lesiones papulares y tumorales
eritematosas.
Fig. 6: HE 40X. Se evidencia aplanamiento epidérmico a expensas
de una neoformación en dermis compuesta por células atípicas
dispuestas en nidos.
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
227
228
Trabajos originales
► Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos
Fig. 7: En mama derecha se observan múltiples lesiones tumorales que confluyen formando una placa que abarca toda la mama
derecha.
hombre la causa más frecuente es el cáncer de pulmón3,
10, 11
. En un meta-análisis realizado en 2003, se estudiaron
20.380 pacientes con diferentes neoplasias internas, de
los cuales 1.080 presentaron metástasis en piel, determinando una incidencia del 5,3%. El tumor que metastatizó
a piel con mayor frecuencia fue el carcinoma de mama con
una incidencia del 24%10.
El 45% de las metástasis en piel de cáncer de mama se
presentan entre 6 meses y 4 años después del diagnóstico
del tumor primario1, aunque pueden observarse lesiones
metastásicas al cabo de 10 años, por lo que el riesgo de
metástasis quedaría latente durante el resto de la vida12.
Las metástasis cutáneas representan un signo de mal
pronóstico, y en diferentes estudios se establece una media de supervivencia de 3 a 6 meses para las neoplasias
internas en general13. En el caso del cáncer de mama se
estima una sobrevida media mayor, de entre 13,8 y 31 meses14, 15.
Con respecto a la clínica, las metástasis cutáneas se
localizan con mayor frecuencia en un sitio cercano al tumor primario15. En el carcinoma mamario, las lesiones cutáneas se presentan en tórax y abdomen en el 75% de los
casos9, 13. Esta localización se debe a que el mecanismo
más frecuente de diseminación es a través de los vasos
linfáticos, los cuales tienen anastomosis con linfáticos de
aréola, axila, pared superior e inferior del pecho y mama
contralateral1. El 25% restante se localiza en cuero cabeArch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
lludo, extremidades superiores y rostro9, 13, 16. En las metástasis cutáneas se describen formas clínicas clásicas y
formas atípicas17.
Las formas clásicas se dividen en tempranas: erisipelatoide o inflamatoria y telangiectásica, y formas tardías:
nodular y en coraza12, 17. En el caso 2 se presentó la forma
clínica telangiectásica y en el caso 3 la forma nodular que
progresó a “coraza”.
Las formas atípicas incluyen múltiples presentaciones:
alopécica, pigmentada18, ampollar, esclerodermiforme, cicatrizal, umbilical, símil pápula dismetabólica17, zosteriforme, símil queratoacantoma19 y símil granuloma anular17. En
el caso 1 se observó como lesión elemental una úlcera, la
cual constituye una forma de presentación infrecuente. En
esta paciente fue atribuido a que asentaba sobre un área
irradiada.
Tal como observamos en las pacientes presentadas, la
gran mayoría de las metástasis en piel de cáncer de mama
se producen meses o años después del diagnóstico del tumor primario. El antecedente oncológico debe hacer sospechar de cualquier lesión cutánea nueva o que presente
un aspecto inusual1. Si bien la variante clínica más frecuente es la nodular (80%), las metástasis cutáneas pueden
manifestarse de distintas formas, por lo cual es importante
certificar el diagnóstico a través de la histopatología9.
Histológicamente suelen mostrar células atípicas en
sábanas, cordones, estructuras glandulares o infiltrando la
dermis en forma difusa20. Con menor frecuencia se publicaron casos de metástasis cutáneas epidermotropas, pigmentadas e incluso con transeliminación epidérmica21. En
el caso de que se trate de un tumor de origen desconocido
con histopatología inespecífica, pueden utilizarse técnicas
de inmunohistoquímica para identificar el tumor primario20.
Los cánceres de mama presentan un patrón CK7 positivo
y CK20 negativo. Para aumentar la sensibilidad del diagnóstico pueden utilizarse receptores hormonales para estrógeno y progesterona 13.
Las metástasis cutáneas pueden presentar diferentes
complicaciones que deterioran la calidad de vida del paciente oncológico22. Entre las más frecuentes se observan
las infecciones, ulceraciones, secreción, hemorragias, dolor, necrosis y olor fétido1, 12.
En cuanto al tratamiento, en el caso de lesiones locoregionales son de elección la resección quirúrgica y/o la
radioterapia, mientras que en lesiones diseminadas puede
instaurarse quimioterapia y tratamiento hormonal14. Asimismo se mencionan como alternativas la electroquimioterapia, quimioterapia local y el tratamiento con interferon
α 2b intralesional, aunque son pocos los casos publicados. Es importante el control y el tratamiento sintomático
de las complicaciones1,5.
► CONCLUSIÓN
En fundamental conocer los aspectos clínicos y terapéuticos de las metástasis cutáneas. En el cáncer de mama
presentan elevada incidencia, y suelen desarrollarse posteriormente al diagnóstico del tumor primario, pudiendo
Amalia M. Luna y colaboradores
indicar progresión de la enfermedad o recurrencia de la
misma. El examen físico dermatológico detallado del paciente con antecedentes de enfermedad neoplásica debe
realizarse de rutina. El manejo adecuado de las metástasis
cutáneas y de sus complicaciones, ayudará a disminuir el
impacto psicológico que conllevan, mejorando la calidad
de vida y el confort del paciente.
► BIBLIOGRAFÍA
1.
Dancziger, E.; Alvarez, E.E.; Enrique María, S.H.: Características
de las metástasis cutáneas de carcinoma de mama. Dermatol Argent 1998; 4: 154-159.
2. Ferlay, J.; Shin, H.R.; Bray, F.; Forman, D.; Mathers, C.; Parkin,
D.M.: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 127: 2893-2917.
3. Sehtman, A.; Pagano, P.; Abbruzzese, M.: Mecanismos de metástasis cutáneas. Dermatol Argent 1996; 2: 105-116.
4. Bansal, R.; Patel, T.; Sarin, J.; Parikh, B.; Ohri, A.; Trivedi, P. Cutaneous and subcutaneous metastases from internal malignancies:
an analysis of cases diagnosed by fine needle aspiration. Diagn
Cytopathol 2010; 39: 882-886.
5. De Giorgi, V.; Grazzini, M.; Alfaioli, B.; Savarese, I.; Corciova, S.A.;
Guerriero, G.; Lotti, T.: Cutaneous manifestations of breast carcinoma. Dermatol Ther 2010; 23: 581-589.
6. Hernández-Bazán, C.; Ramos, W.; Monroy Galvez, H.; Juárez, D.;
Anchante-Torres, R.: Epidemiología y clínica de las metástasis cutáneas en un hospital de Lima-Perú: Periodo 1996-2006. Dermatol Perú 2010; 20: 28-37.
7. Benmously, R.; Souissi, A.; Badri, S.; Ben Jannet, H.; Marrak, H.;
Mokhtar, I.; Fenniche, S.: Cutaneous metastases from internal
cancers. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008; 17:
167-170.
8. Lookingbill, D.P.; Spangler, N.; Sexton, F.M.: Skin involvement as
the presenting sign of internal carcinoma. A retrospective study of
7316 patients. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 19-26.
9. Frías, G.A.; Sagrario Hierro, O.; Miranda, G.: Metástasis cutáneas.
Dermatología Rev Mex 2006; 50: 60-68.
10. Krathen, R.A.; Orengo, IF.; Rosen, T.: Cutaneous Metastasis: A
Meta-Analysis of Data. South Med J 2003; 96: 164-167.
11. Gül, U.;Kiliç, A.;Gönül, M.;Külcü, Cakmak, S.;Erinçkan, C.: Spectrum of cutaneous metastases in 1287 cases of internal malignancies: a study from Turkey. Acta Derm Venereol 2007; 87: 160-162.
12. Zemelman, A.; Pyke, M.A.; Villani, M.E.; Sánchez, G.; Merola.; G.:
Metástasis cutáneas de carcinoma mamario. Diferentes formas
de presentación clínica. Arch Argent Dermatol 2010; 60: 17-21.
13. Martínez Casimiro, L.; Vilata Corell J.J.: Metástasis cutáneas de
neoplasias internas. Med Cutan Iber Lat Am 2009; 37: 117-129.
14. Lehman, J.S.; Benacci, J.C. Cutaneous metastases of invasive
ductal carcinoma of the breast to an infusaport site. Cutis 2008;
81: 223-226.
15. Lookingbill, D.P.; Spangler, N.; Helm, K.F.: Cutaneous metastases
in patients with metastatic carcinoma: A retrospective study of
4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 228-236.
16. Marini, M.A.; Wolansky, D.; Pacheco, E.S.: Carcinoma metastásico
de mama en párpado. Factor de error diagnóstico. Rev Argent
Dermatol 1990; 71: 86-91.
17. Azcune, R.; Spelta, M.G., Moya, J.; Lado Jurjo, M.L.; Fontana,
M.I.; Barbarulo, A.M.; Gavazza, S.; Barrera, M.; Ortega, S.M.;
Martínez, S.; Vanzulli, S.; Zeitlin, E.: Metástasis cutáneas de carcinomas internos, nuestra experiencia a propósito de 94 casos.
Dermatol Argent 2009; 15: 117-124.
18. Requena, L.; Sangueza, M.; Sangueza, P.; Kutzner, H.: Pigmented mammary Paget disease and pigmented epidermotropic metastases from breast carcinoma. Am J Dermatopathol 2002; 24:
189-198.
19. Riahi, R.R.; Cohen, P.R.: Clinical manifestations of cutaneous metastases. a review with special emphasis on cutaneous metastases mimicking keratoacanthoma. Am J Clin Dermatol 2012; 13:
103-112.
20. Hussein, M.R.: Skin metastasis: a pathologist´s perspective. J Cutan Pathol 2010; 37: e1-20.
21. Luna, A.M.; Merino, M.E.; Alberdi, C.G.; Abba, M.C.; Segal-Eiras,
A.; Croce, M.V.: MUC 1 positive cutaneous metastasis with transepidermal elimination from a breast carcinoma. Int Med Case Rep
J 2013 7; 6: 81-84.
22. Cidon, E.U.: Cutaneous metastases in 42 patients with cancer. Indian J Dematol Venereol Leprol 2010; 76: 409-412.
Doctora
A.M. Luna
[email protected]
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 225-229
229