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Metástasis cutáneas:
a propósito de 6 casos
Vilma Chiesura1, Guadalupe Caballero1, Iliana Garay2, María Kurpis3 y Alejandro Ruiz Lascano4
RESUMEN
Las metástasis cutáneas (MC) representan una patología poco frecuente en la práctica diaria, cuyo reconocimiento por parte
del médico dermatólogo es de suma importancia al momento de estadificar al paciente a los fines de instaurar un tratamiento
adecuado. Se caracteriza por tener diversas formas de presentación clínica con histopatología variable de acuerdo al tumor
primario. Su diagnóstico es de mal pronóstico con un media de supervivencia de 6.5 meses. Presentamos 6 casos y una revisión
de la literatura.
Palabras clave: metástasis cutáneas, melanoma, cáncer de pulmón, leucemia linfática, cáncer de mama, adenocarcinoma.
ABSTRACT
Cutaneous metastases: a six-case report
Cutaneous metastases (MC) represent a rare pathology in daily practice. Recognition by the dermatologist is very important
when staging patient for the purpose to establishing an appropriate treatment. It is characterized by several clinical presentations
with variable histopathology according to the primary tumor. Prognosis is poor with a media survival of 6.5 months. We present
6 cases and a review of the literature.
Key words: cutaneous metastases, melanoma, lung cancer, lymphatic leukemia, breast cancer, adenocarcinoma.
► INTRODUCCIÓN
Las metástasis cutáneas (MC) son manifestaciones de
neoplasias internas o propias de la piel, que permiten objetivar la extensión o diseminación de un proceso maligno.
Ya sea para identificar el tumor primario o para re-estadificar al paciente, la importancia de que el médico dermatólogo conozca las diversas formas de presentación clínica
de las MC radica en la posibilidad de hacer un diagnóstico
que permita instaurar un tratamiento adecuado1.
Las metástasis cutáneas (MC) se definen como el crecimiento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido
celular subcutáneo, originadas de una neoplasia interna
con la cual no tienen solución de continuidad; por lo que la
propagación por contigüidad de una neoplasia subyacente
no se considera un verdadera metástasis1-3.
En la mayoría de los casos, se desarrollan después del
diagnóstico de la neoplasia maligna primaria (por ejemplo: cáncer de pulmón o mama) y tarde en el curso de
la enfermedad. Algunas veces pueden ocurrir en forma
sincrónica o antes del diagnóstico del tumor primario,
colaborando con el descubrimiento de la patología3.
Presentamos 6 casos de MC y realizamos una revisión
de la literatura.
Médica Residente 2º Año
Médica de Planta
3
Médica de Planta del Servicio de Anatomía Patológica
4
Jefe del Servicio. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCC
Servicio de Dematología. Hospital Privado de Córdoba, República Argentina. Carrera de Postgrado en Dermatología
Universidad Católica de Córdoba.
1
2
Recibido: 24-5-2013.
Aceptado para publicación: 29-7-2013.
Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (5): 180-186
Vilma Chiesura y colaboradores
A
B
Fig. 1: A. MC nodular de melanoma. B. Histopatología: (40 X-20X) Infiltración dérmica por melanoma maligno VIM positivo, S-100 positivo, Melan A positivo y Ki 67 del 60 %.
► CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de
melanoma maligno ulcerado en piel de la región plantar
izquierda, diagnosticado en junio del 2011. La histopatología informó un Breslow de 5.4 mm, mitosis aisladas, con
márgenes laterales y profundos comprometidos. Se realizó TAC tóraco-abdominal dentro de parámetros normales y el ganglio centinela fue negativo. La amputación de
la porción distal del pie izquierdo evidenció presencia de
melanoma nodular residual, con Breslow de 4 mm (condicionado a la ulceración), mitosis frecuentes y márgenes de
resección óseos y de tejidos blando libres de enfermedad.
Consulta, un año después, por lesión tumoral indurada, rosada, localizada en región anterior de muslo izquierdo cercano a ingle, de 10 días de evolución (Fig. 1A). Se realizó
la extirpación de la lesión por losange y la histopatología
informó infiltración dérmica por melanoma maligno VIM
positivo, S-100 positivo, Melan A positivo y Ki 67 del 60 %
(Fig. 1B).
Se realizó Tac toracoabdominal que evidenció la presencia de adenopatías inguinales izquierdas (la mayor de
3 cm), lesión en el lobúlo pulmonar superior derecho, de
3.5 cm, y múltiples nódulos milimétricos bilaterales. Actualmente está en tratamiento con quimioterapia sistémica
con dacarbazine (6° ciclo).
Caso 2: Hombre de 76 años de edad con antecedentes
de HIV y leucemia linfática crónica, con diagnóstico de
melanoma extensivo superficial en cuero cabelludo, Breslow 0.76 mm, Clark II, sin ulceración, Estadio T1A (2009).
Múltiples histopatologías posteriores informaron melanoma de células epitelioides versus nevus atípicos activados.
En 2012 recibió betaterapia con estroncio-90. Consultó en
nuestro servicio por lesión tumoral pigmentada de gran
tamaño que abarca zonas parietales y temporal derecha,
con múltiples nódulos pequeños en región frontal media
Fig. 2: MC de melanoma en región frontoparietal derecha con centro amelanótico.
compatibles con metástasis de melanoma. Evolucionó
con lesión tumoral amelanótica en región parietal derecha
(Fig. 2). Realizó tratamiento con dacarbazine, pero en una
biopsia de nódulo pulmonar se evidenció metástasis de
melanoma. Actualmente se valora la posibilidad de iniciar
tratamiento con temozolamida.
Caso 3: Hombre de 52 años de edad, con antecedentes
de cáncer de pulmón adenoescamoso diagnosticado en
enero del 2011, en estadio IV con metástasis cerebrales
y hepáticas, por lo que realizó tratamiento con radioterapia. Consulta por una placa eritematoviolácea de 12 cm
aproximadamente, esclerodermoide, de aspecto estrellado, con bordes difusos, con algunos nódulos al tacto, localizada en hombro derecho y región infraclavicular, de 4
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► Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos
meses de evolución (Fig. 3A). Otra placa de características
similares, de 2 cm de diámetro localizada en región infraclavicular izquierda. Se palpa infiltración de la piel de la región posterior del cuello. Ante la sospecha diagnóstica de
infiltración metastásica se solicitó biopsia de la lesión en
hombro derecho. La histopatología informó esclerosis leve
e infiltración dérmica por carcinoma TTF1 +, CK 7 +, Muc
+, compatible con origen primario pulmonar (Fig. 3B). El
paciente falleció a los 2 meses del diagnóstico.
Caso 4: Hombre de 72 años con antecedentes de adenocarcinoma gástrico hace 15 años, por lo que fue gastrectomizado. Dos años después presentó metástasis pulmonar
por lo que recibió tratamiento con poliquimioterapia. Consulta por lesión tumoral, eritematosa, con erosión central
y exudado sanguinolento, de 3 x 2 cm, localizada en muñeca izquierda. Lesiones satélites similares, sin erosión, en
su periferia (Fig. 4A). La histopatología informó infiltración
dérmica por células epiteliales atípicas, con núcleo hipercromático excéntrico y citoplasma vacuolado tipo en
anillo de sello compatible con adenocarcinoma gástrico
(Fig. 4B). El paciente falleció al mes del diagnóstico.
Caso 5: Mujer de 84 años de edad, internada por insuficiencia cardíaca descompensada, fibrilación auricular y
derrame pleural derecho. Se interconsulta al servicio de
nuestro hospital por una placa preesternal con extensión
a mama derecha, pigmentada, indurada, fibrosa, de varios
cm de diámetro y bordes eritematosos. Presentaba retracción del pezón derecho y lesión nodular indurada de 3 cm,
en cuadrante superior interno de mama derecha (Fig. 5A).
La histopatología informó: dermis infiltrada por proliferación de células atípicas de núcleos hipercromáticos, que
se disponen en nidos, cordones en “fila india” y estructuras ductales, con infiltración vascular y fibrosis (Fig. 5B).
De esta manera se confirmó la presencia de metástasis
de cáncer de mama “en coraza”.
Caso 6: Mujer de 68 años de edad con antecedentes de
adenocarcinoma ductual infiltrante de mama izquierda en
1996 (con receptores estrogénicos + 40 %). Fue tratada
con tumorectomía, vaciamiento axilar y posterior radioterapia. Dos años después presentó una recidiva por lo que
se realizó una mastectomía. Evolucionó con metástasis
óseas. Se interconsultó a nuestro servicio por las presencia de tres nódulos, pétreos al tacto, levemente eritematosos cercanos a cicatriz de mastectomía (Fig. 6). La histopatología informó metástasis de carcinoma compatible
con primario de origen mamario.
► DISCUSIÓN
Las metástasis cutáneas (MC) se definen como el crecimiento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido
celular subcutáneo originadas de una neoplasia interna,
con la cual no tienen solución de continuidad 1-3.
La incidencia de MC varía entre 0.8 y 10 % en pacientes con un tumor maligno primario2,3. La prevalencia es del
4.6 %4. La edad de ocurrencia oscila entre los 50 y los 70
años, siendo más frecuentes en la mujer que en el hombre1,2. Es probable que esto se deba a que el adenocarci-
A
B
Fig. 3: A. MC esclerodermoide de cáncer de pulmón. B. Histopatología: (40 X) Esclerosis leve e infiltración dérmica por carcinoma TTF1
+, CK 7 +, Muc +, compatible con origen primario pulmonar.
Vilma Chiesura y colaboradores
noma de mama tiene una alta incidencia en el sexo femenino y es la neoplasia de órganos internos con el mayor
riesgo para generar MC4.
Las neoplasias de pulmón, mama, melanoma, cavidad
oral, colon, riñón, ovario y estómago representan del 80 al
90 % de las MC en adultos5. Si bien el cáncer de mama
es el origen más frecuente de MC en el ser humano, la
neoplasia con mayor potencial metastático a piel es el melanoma. En investigaciones basadas en registros médicos
se ha observado que aproximadamente del 10 al 13% de
los pacientes desarrolla MC locorregionales o distantes,
y que al menos el 8% de los individuos con enfermedad
localizada puede manifestar metástasis en tránsito o satelitosis5 (casos 1 y 2).
Las MC ocurren cuando las células cancerosas se
desprenden del tumor primario y alcanzan la circulación
general o el sistema linfático4. Esto se relaciona con propiedades biológicas de las células neoplásicas, como movimientos ameboidales y menor adhesividad celular, que
condicionan la invasión local y facilitan la diseminación1,6.
La localización de las metástasis depende del mecanismo fisiopatogénico involucrado en su desarrollo. Las
neoplasias cuya diseminación se debe a la invasión de linfáticos, como el cáncer de mama y el melanoma, comúnmente generan MC locorregionales. En cambio, el cáncer
de pulmón, el cáncer de colon-recto y el cáncer de riñón,
que siguen una vía metastásica hematógena hacia la piel,
suelen presentar MC a distancia4.
En hombres menores de 40 años las metástasis cutáneas se originan más frecuentemente de melanoma, cáncer de pulmón y cáncer colo-rectal. Por encima de los 40
años el orden de frecuencia se altera, siendo el cáncer de
pulmón la principal causa de metástasis cutáneas (24 %),
seguido por cáncer de colon, carcinomas de la cavidad
oral, melanoma y carcinoma renal. En la Argentina se ha
observado que en hombres el cáncer gástrico también es
causa relativamente frecuente de MC4.
En mujeres el cáncer de mama representa la principal
causa de metástasis a cualquier edad (69 -70.7 %). Le siguen en frecuencia el cáncer de colon, melanoma y ovario1,2-5, 7.
En lo que respecta a la distribución de las MC, un tercio de las mismas asientan en el tórax, que constituye la
localización más habitual, seguida por el abdomen1,2,4,5. El
cáncer de mama es el origen más común de las MC en
esta región. Las MC de cáncer de pulmón también son frecuentes en el tórax. Cuando las MC asientan en el abdomen, los orígenes más probables son el cáncer de mama,
el cáncer de pulmón, el cáncer de colon y el cáncer de
ovario. Las MC pueden asentarse en cualquier sitio anatómico: las MC en cuero cabelludo se deben en mujeres
al cáncer de mama, y en hombres al cáncer de pulmón y
cáncer de riñón; en rostro son mayormente producidas por
el carcinoma de la cavidad oral, el cáncer de riñón, el cáncer de mama y el cáncer de pulmón. El cáncer de mama y
el melanoma son los principales responsables de las MC
en nariz, párpados y miembros4,7. La paciente del caso 1
presentó metástasis de melanoma en la región anterior del
muslo izquierdo, coincidiendo con la literatura.
A
B
Fig. 4: A.MC nodular de adenocarcinoma gástrico. B. Histopatología: (4X-20X) Infiltración dérmica por células epiteliales atípicas, con
núcleo hipercromático excéntrico y citoplasma vacuolado tipo en anillo de sello.
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► Metástasis cutáneas: a propósito de 6 casos
Las MC pueden ser clasificadas de acuerdo con el
tiempo que pasa entre su diagnóstico y el de la neoplasia
que les dio origen. Se denomina sincrónicas a aquellas
metástasis que se diagnostican en simultáneo con el tumor primario, y metacrónicas cuando se desarrollan meses u años luego de la aparición del mismo. Finalmente, se
llama tardías a las metástasis que ocurren después de 10
a 30 años del diagnóstico del tumor original4. La mayoría
de las MC son metacrónicas, ya que este tipo de relación
temporal es la que se observa generalmente en el cáncer
de mama, el melanoma y otros. Aproximadamente en el
0,5% de los casos, las MC son el primer signo de la enfermedad neoplásica maligna4.
Las MC pueden ser únicas o múltiples. Se habla de
metástasis múltiples cuando las lesiones se encuentran en
distintos sitios anatómicos. Los datos consultados indican
mayor incidencia en las lesiones múltiples, ya que no tienen en cuenta el concepto antes descripto, y consideran
que cuando hay más de una lesión se trata de metástasis
múltiple2.
Las formas de presentación clásicas de MC se dividen en: tempranas, variantes erisipelatoide o inflamatoria y
telangiectásica; y tardías, nodular y coraza. Dentro de las
variantes clínicas atípicas se incluyen las variantes ampollar, esclerodermiforme, cicatrizal, umbilical, símil pápula
dismetabólica, pseudomixedematosa, zosteriforme y alopécica2,4.
Las metástasis nodulares representan la forma clínica
más frecuente. Suele presentarse como un nódulo no doloroso, redondo u ovalado, firme al tacto, con variaciones
en tamaño y color. Puede ser del color de la piel, eritematoso o, en el caso del melanoma, azul o negro1,3,4,7(caso
1). Las MC erisipeloides se presentan como placas eritematoedematosas, inflamatorias, semejante a la erisipela,
debida a la diseminación rápida de un tumor primario que
bloquea los vasos linfáticos en la piel adyacente. Menos
frecuentemente, la piel afectada puede adoptar aspecto
de “piel de naranja” o pueden originarse nódulos inflamatorios que semejen abscesos. Se observa generalmente
en el cáncer de mama pero también ha sido descripto en
el cáncer de pulmón, el melanoma, el cáncer colorrectal,
etc. 1,3,4.
La MC esclerodermiforme y/o en coraza se presentan como placas fibrosas, induradas, símil cicatriz, debidas a la infiltración del colágeno de la piel por células malignas1,3,4.
Las formas esclerodermiformes propiamente dichas se observan a nivel del cuero cabelludo en cáncer de
mama, pulmón, mesotelioma e hipernefroma1,8. Han sido
descriptos solo algunos casos en la literatura de metástasis esclerodermoides de cáncer de pulmón localizadas en
tórax, tal es el caso de nuestro paciente (caso 3)9.
La forma “en coraza” se debe a la impregnación paulatina de los espacios linfáticos subdérmicos. Se caracteriza por “piel de naranja”, numerosos nódulos firmes o leñosos sobre un área cutánea eritematoedematosa, que suele
presentarse en la región anterior del tórax en pacientes
con cáncer de mama. También se observa en otros tumores malignos como el cáncer de pulmón, el cáncer de riñón
y en cáncer de origen gastrointestinal. En la histología se
A
B
Fig. 5: A.Carcinoma de mama “en coraza” B. Histopatología: (4X-20X) Dermis infiltrada por proliferación de células atípicas de núcleos
hipercromáticos, que se disponen en nidos, cordones en “fila india” y estructuras ductales, con infiltración vascular y fibrosis.
Vilma Chiesura y colaboradores
Fig. 6: MC nodulares de cáncer de mama sobre cicatriz de mastectomía.
observan cordones o hileras de células tumorales atípicas
en “fila india” entre las fibras de colágeno de la dermis,
que exhibe además marcada fibrosis y disminución de la
vasculatura4. Esta forma de presentación aunque típica, es
infrecuente y coincide desde la clínica e histopatología con
nuestra paciente (caso 5)
Si bien algunos autores consideran que la forma en
coraza puede formar placas esclerodermiformes, otros
autores plantean que el carcinoma esclerodermiforme y el
carcinoma en coraza son formas clínicas de presentación
diferentes1-4.
La MC telangiectásica se caracteriza por una placa
eritematosa con numerosos vasos sanguíneos (telangiectasias) o vasos linfáticos (linfangioma like)3. También puede
presentar pápulovesiculas violáceas y adquirir un aspecto
contusiforme4. Con frecuencia asientan sobre la cicatriz
operatoria de un cáncer de mama1. En el estudio histológico se evidencia dilatación de los vasos sanguíneos superficiales con infiltración tumoral de los mismos1,3,4.
La MC alopécica se localiza con preferencia sobre
el cuero cabelludo, donde adopta la forma de una o más
placas alopécicas redondeadas eritematosas, de aspecto cicatrizal. Comúnmente se la confunde con la alopecia
areata. La superficie suele ser lisa, pero con el tiempo pueden agregarse lesiones nodulares. En la histología se observa la pérdida de las unidades pilosebáceas y la presencia de células tumorales atípicas inmersas en un estroma
fibroso. El cáncer de mama es la causa más frecuente1,3,4.
La MC zosteriforme se caracteriza por lesiones papuloides o nodulares con distribución metamérica. Es infrecuente y se describen en el cáncer de mama principalmente4. También en ovario, pulmón, riñon, próstata y vejiga1 En
algunas comunicaciones se ha descripto la aparición previa
de un verdadero herpes-zoster en el mismo sitio donde luego se desarrollaron las metástasis. Sin embargo, se desconoce el modo en que se relacionan estos dos procesos1,3,4.
Los nódulos umbilicales (nódulo de la hermana María
José) aparecen por igual en ambos sexos, a una edad promedio de 60 años. En el 15% constituyen la presentación
inicial de la neoplasia interna. Se exteriorizan por un nódulo o placa indurada, firme, con apariencia inflamatoria. La
mayoría se trata de adenocarcinomas que corresponden a
primitivos de estómago, aunque también de páncreas, colon, ovario y endometrio1. Puede ser producto de la diseminación hematógena mediante anastomosis vasculares
entre la piel umbilical y el tracto digestivo, de la diseminación linfática o de la extensión tumoral directa producida a
través de la chorda venae umbilicalis1,3,4.
La MC pseudomixedematosa se caracteriza por
áreas de piel redundante con alopecia asociada. El cáncer
gástrico mucosecretor es el origen más común4.
El estudio histológico de las lesiones permite orientar
el diagnóstico del tumor primario: el adenocarcinoma se
relaciona con neoplasias de mama, pulmón, tubo digestivo y ovario. El carcinoma epidermoide se asocia con tumores de pulmón, esófago y cavidad oral. Si el cáncer es
indiferenciado o anaplásico, orienta a pensar en pulmón o
mama. Las técnicas de inmunohistoquímica confirman
la presunción diagnóstica3. Frente a MC de origen desconocido, suele ser útil realizar marcaciones para citoqueratina 7 (CK7), citoqueratina 20 (CK20), factor de transcripción
antitiroideo 1(TTF-1), proteína S100 (S100), receptor de estrógeno (ER) y receptor de progesterona (PR)4.
El tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y la detección de la metástasis oscila entre 2 y 5 años. De allí el interés del caso 3 que presentó MC
15 años después del diagnóstico del tumor primario. La
sobrevida es menor a 2 años luego del diagnóstico de la
metástasis. Algunos estudios sugieren que la mitad de los
pacientes con metástasis cutáneas fallecen dentro de los
primeros 6 meses del diagnóstico. Aquellos casos debidos
a carcinoma de pulmón tienen el peor pronóstico10. Tal es
el caso de nuestro paciente que falleció a los pocos meses
del descubrimiento de las lesiones metastásicas (caso 4).
La media de supervivencia varía de acuerdo a la neoplasia
primaria: 13. 8 meses para cáncer de mama, 13.5 meses
para melanoma, 2.9 meses para carcinoma de pulmón, 1.2
meses para cáncer de estómago10.
La concomitancia con metástasis en otras localizaciones determina el tratamiento quirúrgico asociado o no a
quimioterapia5.
Dado lo infrecuente de esta patología en la práctica
diaria, y su mal pronóstico, es de suma importancia que
el médico dermatólogo reconozca las distintas formas de
presentación clínica de las MC, a los fines de realizar el
diagnóstico y tratamiento adecuado.
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Dra. V.C. Chiesura
Naciones Unidas 346
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Argentina
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