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En el domicilio
Complicaciones respiratorias en el paciente
inmovilizado: prevención y tratamiento
M. Vicente Martín
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Los Yébenes. Área 7 de Atención Primaria. Madrid. España.
Consecuencias de la inmovilidad
en el aparato respiratorio
La inmovilidad prolongada produce múltiples modificaciones
en el ámbito del aparato respiratorio, que favorecerán la aparición de diversas complicaciones.
Los 3 grandes grupos de problemas de salud que vamos a
atender, de forma domiciliaria, a pacientes inmovilizados son:
el síndrome de inmovilidad del anciano, el paciente posquirúrgico y el paciente con enfermedades neuromusculares.
En los 3 casos, la inmovilidad prolongada va a producir modificaciones de carácter respiratorio, como:
– Disminución de los volúmenes respiratorios pulmonares
(disminución del volumen corriente y del volumen minuto).
– Ineficacia de la aclaración mucociliar (disminución de la
tos y de la actividad ciliar bronquial).
– Desequilibrios en la relación ventilación-perfusión.
Este conjunto de modificaciones favorecerá la aparición de
neumonías (hipostáticas y por aspiración), atelectasias, sobreinfecciones pulmonares e hipoxias. A esto hay que añadir
el riesgo aumentado de presentar una trombosis venosa profunda (TVP) y su posterior complicación con una tromboembolia pulmonar (TEP).
Debemos tener en cuenta que la posición en decúbito supino impide la función óptima de la musculatura respiratoria, lo
que favorece la hipoventilación pulmonar. La capacidad funcional residual disminuirá en decúbito supino hasta un 30%,
mientras que en decúbito lateral, únicamente un 17%.
Los pacientes incapaces de mantenerse sentados o girar hacia los lados de la cama están expuestos a aspiraciones pulmonares durante la ingesta. También aumenta el riesgo de neumonías aspirativas en pacientes con disminución del grado de
conciencia, tanto por macro como microaspiraciones repetidas de flora orofaríngea. En condiciones normales, la tos, la
acción del epitelio ciliar y los macrófagos alveolares aclaran el
material aspirado, pero si estos mecanismos defensivos no son
eficaces, la infección puede desarrollarse.
El reflejo tusígeno disminuye tanto con la edad como con la
inmovilización. A esto se une la pérdida progresiva de fuerza
en la musculatura abdominal (por inactividad), o debilidad
muscular de base en el caso de las enfermedades neuromusculares. Todo ello contribuye a dificultar la expectoración, y
las secreciones así retenidas representan un perfecto caldo de
cultivo para el desarrollo de infecciones.
Las atelectasias son el resultado de la dificultad para expulsar
tapones de moco muy adherentes. Son el colapso de una parte
Tabla I. Objetivos del tratamiento físico (rehabilitación
y fisioterapia)
Contribuir a la desobstrucción de las zonas pulmonares colapsadas
Ayudar a mejorar el intercambio gaseoso
Facilitar la eliminación de secreciones
Disminuir las resistencias bronquiales y la sobrecarga respiratoria
Fortalecer la musculatura y disminuir la hipotonía
Intervenir en la eliminación de procesos infecciosos
Aumentar la expansión de la caja torácica
periférica del pulmón (segmentaria o lobar) o de su totalidad,
debido a la obstrucción de la vía aérea o provocado por una respiración muy superficial que impide el intercambio gaseoso.
Medidas preventivas generales
Las técnicas que han demostrado mejores resultados en la
prevención y el tratamiento de complicaciones respiratorias
son la fisioterapia y rehabilitación respiratoria (tabla I). Esta
prevención pasa por una movilización temprana, una adecuada higiene bronquial y cuidados del aparato respiratorio, entre
los que se encuentran:
a) Ejercicios respiratorios:
– Ejercicios diafragmáticos. Inspirar elevando el abdomen y
espirar descendiéndolo, para así potenciar el diafragma.
– Ejercicios de expansión torácica, donde se pretende localizar la ventilación en una región específica del pulmón.
– Ejercicios con espirómetro incentivador, indicado en la
prevención y el tratamiento de las atelectasias.
– Respiración con los labios fruncidos. Este ejercicio aumenta la presión en las vías aéreas y ayuda a prevenir un
colapso de éstas.
b) Movilización de secreciones con drenaje bronquial, tanto
autónomo como asistido (clapping y/o vibración torácica).
c) Drenajes posturales, que por acción de la gravedad facilitan la salida de las secreciones del árbol bronquial, y de este
modo se sustituye el déficit de función ciliar.
d) Tos autoasistida o educación de la tos. Consiste en enseñar a toser después de una inspiración profunda durante la
espiración, y hay que procurar hacerla en 2-3 tiempos para
arrastrar las secreciones.
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Complicaciones respiratorias en el paciente inmovilizado: prevención y tratamiento
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Tabla II. Escala CRB-65 de valoración de riesgo de mortalidad y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
Clase
Items (1 punto por ítem)
Grado
Manejo
C
Confusión mental. Desorientación temporoespacial (test mental abreviado < 8)
0
Domiciliario
R
Frecuencia respiratoria > 30/min
1o2
Valoración hospitalaria
B
Low Blood Pressure: PAS < 90 mmHg y PAD < 60 mmHg
3o4
Ingreso hospitalario
65
Edad > 65 años
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
Tabla III. Factores de riesgo más frecuentes en la TVP
Factores de riesgo
Riesgo (%)
Edad > 40 años
80
Inmovilización > 5 días
12-40
Obesidad
17-37
Antecedente de TVP
22-27
Neoplasia
6-22
Cirugía mayor
11
Insuficiencia cardíaca
8
Varices en MMII
5-19
Fractura de fémur y/o cadera
4
Anovulatorios
2-5
Ictus
2
Politraumatismo
1
Parto
1
IAM
1
IAM: infarto agudo de miocardio; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa
profunda.
e) Otras medidas físicas que se deben tener en cuenta son:
cambios posturales frecuentes, correcta hidratación del paciente, incorporación temprana, utilización de humidificadores ambientales, etc.
Prevención y tratamiento de algunas
de las complicaciones más frecuentes
Ahora individualizaremos el tratamiento y la prevención de algunas de las complicaciones más frecuentes, como la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la neumonía aspirativa
y la TVP y el TEP.
Los patógenos más comunes en el ámbito ambulatorio son:
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia spp. y Haemophilus influenzae.
El tratamiento se iniciará siempre lo más temprano posible, dado que se ha demostrado que aumenta la supervivencia, y se valorará la realización de una radiografía de tórax, antes de iniciar
el tratamiento antibiótico, si la situación del paciente lo permite.
Ante la sospecha de una neumonía típica, el tratamiento de
elección debe ser una aminopenicilina a dosis altas, en la que la
amoxicilina la mejor opción, a dosis de 1 g/8 h por vía oral (v.o)
durante 10 días. En caso de sospecha de infección por H. influenzae, se dará prioridad a la asociación de amoxicilina y ácido
clavulánico, también a dosis altas de amoxicilina, las cuales serán
de 875/125 mg/8 h o 2.000/125 mg/12 h, por v.o. durante 10 días.
Como alternativa en ambos casos podemos administrar moxifloxacino, 400 mg/24 h o levofloxacino 500 mg/24 h, por v.o. durante 7-10 días.
Si la sospecha es de una neumonía atípica, podremos utilizar un
macrólido, como por ejemplo la claritromicina a dosis de 250 mg/12
h, o utilizar doxiciclina, 100 mg/12 h; ambos por v.o. durante 14 días.
Las nuevas fluoroquinolonas son también una alternativa válida.
Se realizará un seguimiento del paciente a las 48-72 h, para
constatar una evolución favorable (ausencia de fiebre elevada
y estabilización de síntomas y signos clínicos); en caso contrario, se enviará al paciente a un servicio de urgencias hospitalario. Siempre se debe valorar la situación clínica del paciente.
Neumonía aspirativa
La neumonía aspirativa suele ser una infección polimicrobiana, producida por bacterias comensales de la cavidad bucal y
las vías respiratorias superiores, entre las que destaca la presencia de anaerobios y estreptococos microaerofílicos. Su tratamiento debe ser hospitalario.
La prevención específica consta de vacunación antigripal y
antineumocócica, siempre y cuando el paciente se encuentre
dentro de los grupos de riesgo.
Trombosis venosa profunda
y tromboembolia pulmonar
Neumonía adquirida en la comunidad
Lo primero hay que tener en cuenta ante una NAC es saber si
el paciente tiene criterios de tratamiento ambulatorio. Para
ello, consultaremos la CRB 65 (de la British Thoracic Society),
de fácil aplicación en atención primaria (tabla II), o la predicción clínica de mortalidad de Fine, que junto a la situación clínica (constantes vitales) y antecedentes (comorbilidad) del
paciente, nos orientará en su manejo y tratamiento.
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En atención primaria se deben utilizar sistemáticamente heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes inmovilizados, posquirúrgicos o con otros factores de riesgo (tabla III).
La TVP es una entidad muy frecuente, y la TEP es su complicación principal y más temida. Hasta un 50-65% de TVP
desemboca en una TEP.
El abordaje terapéutico de la TEP es siempre hospitalario y
es fundamental una derivación temprana siempre que la sos-
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pechemos. Sin embargo, la profilaxis y el tratamiento de la
TVP ya instaurada puede realizarse de manera ambulatoria
con HBPM, además de otras medidas físicas coadyuvantes, como son: una movilización temprana tras la cirugía, la elevación
de los miembros inferiores o del extremo distal de la cama, el
uso de medias de compresión, ejercicios de respiración profunda y una buena hidratación del paciente.
Las HBPM más utilizadas son enoxaparina o nadroparina a
dosis terapéuticas, y se pueden utilizar en dosis única subcutánea a 1 mg/kg peso o repartirlo en 2 dosis (cada 12 h).
Al mismo tiempo, se iniciará tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina), y se mantendrá la
HBPM hasta 24 h después de haber alcanzado un INR (cociente internacional normalizado) de 2-3. Tras un primer episodio,
se mantendrá la ACO durante 3-6 meses. J
A tener en cuenta
• Las complicaciones respiratorias en el paciente
inmovilizado constituyen una elevada causa de
mortalidad, por lo que debemos prevenirlas de
forma temprana. La prevención pasa por medidas
como el drenaje bronquial y postural, los ejercicios
respiratorios, educación de la tos, etc.
• Tanto la fisioterapia como la rehabilitación
respiratoria son métodos de fácil aplicación con muy
buenos resultados.
• El tratamiento empírico dirigido de la neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) y el profiláctico de
la trombosis venosa profunda (TVP) se pueden
aplicar perfectamente en atención primaria.
• Es muy importante realizar un tratamiento
antibiótico temprano de la NAC, ya que se ha
demostrado que aumenta la supervivencia. Tampoco
hay que olvidar los patrones locales de sensibilidad
de los gérmenes más frecuentes, antes de iniciar el
tratamiento antibiótico empírico dirigido.
• Lo más eficaz en la prevención de la TVP es el
tratamiento combinado: heparina más medidas
físicas coadyuvantes.
Bibliografía recomendada
Fidalgo González S, Álvarez Cosmea A. Fisioterapia respiratoria y
humidificaciones. Técnicas de fisioterapia y rehabilitación. Madrid:
SEMFYC; 2004.
Morín González C, Martín Gil JL. Rehabilitación respiratoria en la
comunidad. Proposición de un método sencillo. Rev Cubana Med
Gern Integr. 1997;13:588-90.
Parrilla Ruiz F, et al. Prevención desde atención primaria de la TVP.
Revista Andaluza de Medicina de Familia. 2003;3:177-83.
Sancho J, Servera E, Vergara P, Zafra MJ, Marín J. Manejo no invasivo de los problemas respiratorios agudos en las enfermedades
neuromusculares. Rev Iberoamericana de Ventilación Mecánica no
invasiva. 2004;3:5-13.