Download Vacuna frente al virus del Ebola,Fiebre Amarilla,Fiebre tifoidea

Vacuna frente al virus del
Ebola
Los días 29 y 30 de septiembre la OMS realizó una reunión
consultiva de expertos para evaluar el estado que guardan las
investigaciones dirigidas a someter a prueba y finalmente
obtener el registro de dos vacunas experimentales contra el
virus del Ébola.
El objetivo primordial fue hacer un balance de las numerosas
iniciativas que se han emprendido para evaluar rápidamente la
seguridad y eficacia de las vacunas contra el virus del Ébola.
El próximo paso consistirá en distribuir esas vacunas tan
pronto como sea posible y en cantidades suficientes para
proteger al personal sanitario de primera línea y modificar la
evolución de la epidemia.
El objetivo último era obtener un producto sometido a todas
las pruebas y autorizado que pueda ser elaborado a gran escala
para utilizarlo en las campañas de vacunación masiva.
Dos vacunas en estudio que son prometedoras.
Habida cuenta de la necesidad de contar con intervenciones
sanitarias seguras y eficaces contra la enfermedad por el
virus del Ébola, la OMS concedió una gran prioridad a la
evaluación acelerada de todas las vacunas contra este agente
utilizando materiales aptos para uso clínico.
Ya se cuenta con dos vacunas experimentales para uso clínico
que se pueden usar en ensayos clínicos de la fase 1,
anteriores a la autorización.
Una de ellas (cAd3-ZEBOV) fue obtenida por GlaxoSmithKline con
la colaboración del Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Utiliza como
vector un adenovirus obtenido del chimpancé al que se la ha
insertado un gen del virus del Ébola.
La otra (rVSV-ZEBOV) fue obtenida por el Organismo de Salud
Pública del Canadá en Winnipeg. La licencia para
comercializarla es propiedad de una empresa estadounidense,
NewLink Genetics, con sede en Ames (Iowa). Utiliza un virus
atenuado de la estomatitis vesicular, una enfermedad del
ganado, uno de cuyos genes ha sido remplazado por un gen del
virus del Ébola.
Vacunas candidatas en fase
más avanzada de desarrollo
Producción
Adenovirus 3 del
chimpancé, con expresión
de la glicoproteína Zaire
Ebolavirus (cAd3-EBO Z)
GSK
Tras la seguridad e
inmunogenicidad probada en os 20
participantes de la fase I en
Suiza, Estados unidos, Reino Unido
y Mali, la fase II está programada
para principios del 2015.
Más información en el link.
Virus recombinante de la
estomatitis vesicular, con
expresión de la
Newlink/Merck
El desarrollo de la fase 1 del
estudio se lleva a cabo en Suiza,
glicoproteína Zaire
Ebolavirus (rVSV-ZEBOV)
Estados unidos, Reino Unido y
Alemania y Kenia.
Tras presentar dolor articular
moderado en 4 de los 59 vacunados
en la rama del ensayo clínico en
Suiza, el estudio fue suspendido y
retomado el 5 de enero de 2015 con
una dosis inferior de vacuna.
Más información en el link.
El 8 de enero de 2015, la OMS celebró la segunda reunión de
alto nivel sobre el Ébola vacunas acceso y la financiación. La
reunión examinó el estado actual de los ensayos clínicos de
vacunas Ébola y planes para la Fase II y Fase III de los
ensayos de eficacia.
También se discutieron los mecanismos de financiación para su
posible introducción de la vacuna del Ébola y el proceso para
la toma de decisiones sobre la introducción de más allá de los
ensayos de fase III.
Las presentaciones de esta reunión están accesibles al público
en la página web de la OMS. Diferentes vacunas candidatas en
fase de desarrollo clínico y preclínico son presentadas en
dicho material.
Fuentes:
OMS:
http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/01-october-2014/es/
OMS:
http://www.who.int/mediacentre/events/2015/ebola-vaccine-acces
s/en/#
Otros enlaces de interés sobre virus del Ébola:
– Enlace a todo el contenido sobre la enfermedad por virus
Ébola y el brote en África occidental del European Centre for
Disease Control and Prevention.
– Documentos de utilidad para profesionales sanitarios sobre
la enfermedad por virus Ébola, el brote de África y protocolos
de actuación proporcionados por el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad
– Información y actualización sobre la enfermedad por virus
Ébola del Centre for Disease Control and Prevention de Estados
Unidos de América sobre Ébola.
Fiebre Amarilla
AUTOR. Dr. César Velasco Muñoz. Medicina Preventiva y Salud
Pública
La fiebre amarilla es una infección aguda causada por un
Arbovirus del género flavivirus, transmitida por la picadura
de un mosquito infectado. Una persona no puede contraer fiebre
amarilla directamente de otra persona infectada.
La enfermedad se presenta en África tropical y en el centro de
Sudamérica. (Ver Mapas www.nathnac.org) nunca ha habido casos
de enfermedad reportados en Asia.
Los casos
La fiebre amarilla ocurre en zonas urbanas y en la selva. En
la fiebre amarilla urbana, el reservorio del virus es el
hombre y la enfermedad se propaga entre personas por las
picaduras del mosquito Aedes aegypti, que vive y se reproduce
en contacto cercano con los seres humanos. La fiebre amarilla
selvática es transmitida entre los no-humanos anfitriones
(principalmente monos) por mosquitos selváticos. Los seres
humanos pueden infectarse cuando entran en el hábitat del
bosque y puede convertirse en la fuente de brotes en zonas
urbanas. La fiebre amarilla puede volver a aparecer en los
brotes después de largos intervalos de inactividad aparente.
Las poblaciones rurales se encuentran en mayor riesgo de
fiebre amarilla, pero en los últimos años se han producido los
brotes urbanos tanto en África occidental cómo en el centro de
Sudamérica.
En viajeros no inmunes e inmigrantes, así cómo durante las
epidemias en las zonas que tienen bajos niveles de actividad
contra la fiebre amarilla, la tasa de letalidad puede superar
el 50% (Monath, 2004). El período de incubación es
generalmente de tres a seis días, pero tal vez más. La muerte
generalmente ocurre entre siete a diez días después de la
aparición de la clínica de la enfermedad.
La enfermedad
La clínica de la fiebre amarilla puede no aparecer pese a
estar infectados, cursando la enfermedad de modo asintomático,
aunque la mayoría de las veces la fiebre amarilla da lugar a
una enfermedad aguda en dos fases:
1ª. Fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia,
vómitos y/o nauseas.
2ª. Un 15 % de los enfermos desarrollan una segunda fase,
después de algunos días, con reaparición de la fiebre,
desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vómitos y
hemorragias. La mitad de estos pacientes muere de 10-14 días
después del comienzo de la enfermedad.
En las poblaciones locales en las zonas endémicas, la relación
general de mortalidad es del 5%, llegando a un 20-30% de
mortalidad si aparecen síntomas de ictericia o sintomatología
grave.
Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS
Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS)
La
vacuna
de
(Stamaril®):
la
fiebre
amarilla
Actualmente sólo se dispone de una vacuna comercializada, la
17D, que se obtiene a través de una cepa de virus vivos
atenuados. Se administra cómo una única inyección subcutánea o
intramuscular. Siendo necesario un recuerdo cada 10 años.
La vacuna de la fiebre amarilla es muy eficaz, alcanzando un
porcentaje de eficacia cercano al 100%, en contraposición a la
alta letalidad de la enfermedad en adultos. Por lo tanto la
vacunación está recomendada en todos los países con zonas de
riesgo de transmisión de fiebre amarilla. La vacuna no se
recomienda de modo generalizado en países con bajo riesgo de
transmisión, pero viajeros cuyo itinerario implica una
exposición elevada a mosquitos se debe considerar la
vacunación.
Los objetivos del programa de inmunización frente a fiebre
amarilla son:
– Proporcionar un mínimo de una dosis de la vacuna
contra la fiebre amarilla a las personas en situación de
riesgo frente a fiebre amarilla.
Prevenir la propagación internacional de la fiebre
amarilla: prevenir que individuos infectados introduzcan
el virus en zonas donde la presencia de los mosquitos
vectores y un huésped adecuado pueden facilitar el
establecimiento de la fiebre amarilla.
Una sola dosis administrada correctamente confiere inmunidad
en el 95 al 100% de los vacunados. La inmunidad obtenida con
la vacuna persiste durante al menos diez años y posiblemente
de por vida (Groot y Riberiro, 1962; Rosenzweig et al, 1963;.
Polonia et al, 1981).
¿Quién debe vacunarse?
Deben vacunarse los siguientes grupos:
– Todas las personas adultas y los niños mayores de
nueve meses de edad que viajen a los países que
requieren un Certificado Internacional de Vacunación
frente a fiebre amarilla para entrar.
– Las personas adultas y los niños mayores de nueve
meses de edad que viajan o viven en zonas infectadas o
los países de la zona endémico de fiebre amarilla (ver
mapas www.nathnac.org) , incluso si estos países no
requieren Certificado Internacional de Vacunación como
requisito de entrada.
– El personal de laboratorio que manipula material
infectado.
La indicación personalizada debe realizarse en un Centro de
Vacunación Internacional.
La inmunización debe realizarse por lo menos diez días antes
de viajar a una zona endémica para permitir que se desarrolle
la inmunidad protectora y para que el Certificado de
vacunación Internacional (si es necesario) sea válido.
Inmunización de refuerzo:
Se recomienda la Re-vacunación cada diez años para las
personas en riesgo, aunque se considera que la vacuna puede
conferir una protección más prolongada.
¿Cuáles son los riesgos de la vacuna
contra la fiebre amarilla?
Vacuna contra la fiebre amarilla es bien tolerada por la
mayoría de la gente. Aunque algunas personas vacunadas, pueden
presentar reacciones leves como:
– Dolor en el sitio de la inyección
– Dolores de cabeza y dolores musculares
– Fiebre baja
Estas reacciones se producen en hasta un 30% de las personas
vacunadas, comienzan poco después de la vacuna y pueden durar
varios días.
Hay también reacciones poco frecuentes tras la vacuna. Estas
consisten en tres tipos:
– Las reacciones alérgicas graves generalmente ocurren
en personas que son alérgicas al huevo. Esto sucede
aproximadamente en una de vez cada 50.000 a 125.000
personas que reciben la vacuna.
– Reacciones graves del sistema nervioso tales como la
meningitis o inflamación cerebral (encefalitis). Esto
ocurre aproximadamente una vez por cada 250.000 personas
que reciben la vacuna.
– Reacción grave en varios órganos del cuerpo tales como
el hígado, los pulmones y los riñones (enfermedad
viscerotrópica). Esto ocurre sobre en uno de cada
250.000 personas que reciben la vacuna. Esta reacción
tiene síntomas similares a la enfermedad causada por la
fiebre amarilla.
Los efectos adversos como la encefalitis o la enfermedad
viscerotrópica se han producido exclusivamente tras haber
recibido la vacuna contra la fiebre amarilla por primera vez.
Los factores de riesgo para las reacciones adveras graves son
los antecedentes de enfermedad del timo (timoma o timectomía
por ejemplo) y la edad de 60 años o superior. En personas de
60 años o más sólo aparece alguna reacción grave en 1 de cada
50,000 personas que reciben la vacuna.
La vacuna de la fiebre a amarilla puede originar efectos
secundarios, aunque también al igual que en las otras vacunas
habitualmente utilizadas, las ventajas de la vacuna compensan
con creces sus riesgos e inconvenientes para los pacientes que
han recibido indicación en un Centro de Vacunación
especializado.
Bibliografía
• Green book
• CDC
Fiebre tifoidea
AUTOR. Dr. César Velasco Muñoz. Medicina Preventiva y Salud
Pública
Es una infección bacteriana aguda causada por una bacteria que
recibe el nombre de Salmonella tiphi. La enfermedad que
produce se caracteriza porque cursa con fiebre, dolor de
cabeza, malestar, falta de apetito, insomnio. En adultos y en
jóvenes es más frecuente que cause episodios de estreñimiento
aunque también puede cursar con diarrea. Es necesario recibir
tratamiento para evitar las complicaciones de la fiebre
tifoidea, que si no es tratada puede provocar incluso la
muerte.
Los seres humanos son la única fuente de estas bacterias, no
ha sido identificado ningún reservorio animal o del medio
ambiente. El contagio de la fiebre tifoidea se produce a
través del consumo de agua o alimentos que hayan sido
contaminados por heces de una persona infectada, de un
paciente en estado de convalecencia o de un portador crónico
asintomático (persona sana que transmite la enfermedad). Se
debe tener especial precaución con los alimentos, como con el
marisco recogido en fondos contaminados por aguas residuales,
las frutas y/o verduras crudas que hayan podido ser
fertilizadas con excrementos humanos, o por la leche y los
productos lácteos contaminados. Las moscas pueden contaminar
los alimentos. La transmisión por contacto sexual,
especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres,
ha sido documentada en raras ocasiones.
Los casos
Se estima que se producen 22 millones de casos de fiebre
tifoidea al año a nivel mundial, dando como resultado 200.000
muertes , acompañados de 6 millones de casos de fiebre
paratifoidea adicionales cada año. La mayoría de los casos de
fiebre tifoidea en nuestro contexto se registran en personas
que han realizado viajes internacionales. El riesgo de
contraer fiebre tifoidea es más alto para los viajeros a Asia
del Sur (6-30 veces mayor que para el resto de destinos).
Otras áreas de riesgo son Asia oriental y sudoriental, África,
el Caribe y América Central y del Sur.
Los viajeros a Asia del Sur tienen el mayor riesgo de contagio
por infecciones resistentes al
multirresistente (resistente a
ácido nalidíxico o
la ampicilina, el
cloranfenicol, y trimetoprim-sulfametoxazol). Los viajeros que
visitan familiares y amigos (VFR) están en mayor riesgo de
contraer fiebre tifoidea. Aunque el riesgo de padecer fiebre
tifoidea o paratifoidea aumenta con la duración de la
estancia, los viajeros han presentado casos de fiebre
tifoidea, incluso durante las visitas de menos de 1 semana a
países donde la enfermedad es endémica.
La enfermedad
El período de incubación de las infecciones por tifoidea y
paratifoidea es de 6-30 días. La aparición de la enfermedad es
insidiosa, presentando un aumento de fatiga gradual y fiebre
que aumenta gradualmente alcanzando un máximo de (38 ° C a 40
° C) el tercer o cuarto día de enfermedad. La presencia de
dolor de cabeza, malestar general y anorexia es casi
universal. A menudo se presentan casos que cursan con
hepatoesplenomegalia (inflamación del hígado y/o bazo). Así
como una erupción transitoria, macular de color de rosa que de
vez en cuando se puede observar en el tronco. La fiebre se
presenta de modo característico, siendo más leve en la mañana,
alcanzando un pico durante la tarde o la noche. Sin
tratamiento, la enfermedad puede durar un mes. Las
complicaciones graves de la fiebre tifoidea ocurren
generalmente 2-3 semanas después de la enfermedad y pueden
incluir hemorragia o perforación intestinal, pudiendo ser
potencialmente mortal.
Diagnóstico:
Debido a que no existe una prueba serológica definitiva, el
diagnóstico a menudo tiene que ser hecho clínicamente. La
combinación de una historia de riesgo de infección y la
aparición gradual de fiebre que aumenta en intensidad a lo
largo de varios días debe despertar la sospecha de fiebre
tifoidea o paratifoidea.
Tratamiento
El tratamiento con antibióticos específicos acorta el curso
clínico de la fiebre tifoidea y reduce el riesgo de muerte.
Sin embargo los índices de resistencia a fluorquinolonas
siguen aumentando, sobre todo en el subcontinente Indio.
Siendo necesario el cambio de pautas de tratamiento según la
zona y la naturaleza de la enfermedad.
Tras en inicio del tratamiento, los pacientes tratados con un
antibiótico apropiado pueden requerir de 3 a 5 días para que
desaparezcan los síntomas por completo, aunque la fiebre
disminuye cada día. Los pacientes pueden sentirse peor cuando
la fiebre comienza a desaparecer.
La vacuna de la fiebre tifoidea:
Existen dos vacunas distintas frente a la fiebre tifoidea.
– Vacuna oral viva atenuada. (Vivotif®, fabricada a
partir de la cepa de S. Typhi Ty21a por Crucell /
Berna).
– Vacuna de polisacárido capsular intramuscular. (ViCPS)
(Typhim® Vi, fabricada por Sanofi Pasteur).
Los CDC recomiendan vacunarse contra la fiebre tifoidea a los
viajeros a las zonas donde existe un mayor riesgo de
exposición a S. typhi. Las vacunas contra la tifoidea no
protegen contra la infección por S. paratyphi. Ambas vacunas
contra la fiebre tifoidea protegen al 50% -80% de los
vacunados, los viajeros deben recordar que la vacunación
tifoidea no es 100% efectiva, y que la fiebre tifoidea puede
ocurrir también en los no vacunados, aunque con menor
frecuencia.
Administración
La tabla 1 proporciona información sobre las dosis de vacuna
necesarias, la administración, y la revacunación. El tiempo
requerido para la vacunación primaria es diferente para cada
una de las 2 vacunas, así como los límites mínimos de edad.
Vacuna oral:
La vacunación primaria con la vacuna oral contra la fiebre
tifoidea (Ty21a) se compone de 3 cápsulas, 1 tomadas cada dos
días. Las cápsulas deben mantenerse refrigeradas (no
congelados), y se deben tomar las 3 dosis para lograr la
máxima eficacia. Cada cápsula debe tomarse con líquido frío
por debajo de 37 ° C de temperatura, aproximadamente 1 hora
antes de una comida, a ser posible antes de desayunar. Este
régimen de vacunación debe ser completado una semana antes de
la exposición potencial. El fabricante de la vacuna recomienda
que no se administre a los bebés o niños menores de 6 años.
Vacuna intramuscular:
La vacunación primaria con vacuna intramuscular de
polisacáridos (ViCPS) consiste en una única dosis de 0.5 ml
(25 mg) por vía intramuscular. Esta vacuna debe administrarse
≥ 2 semanas antes de la realización del viaje. El fabricante
no recomienda la vacuna para bebés y niños menores de 2 años.
¿Cuáles son los riesgos de la vacuna
contra la fiebre tifoidea?
Seguridad de las vacunas y reacciones adversas:
Las reacciones adversas a la vacuna tifoidea oral (Ty21a) son
raros y principalmente consisten en malestar abdominal leve,
náuseas, vómitos y erupción cutánea.
La vacuna intramuscular de polisacáridos (ViCPS) se asocia más
frecuentemente con dolor de cabeza (16% -20%) y con dolor en
el lugar de inyección (7%).
No hay información disponible sobre la seguridad de estas
vacunas durante el embarazo, es prudente en el terreno teórico
que evite vacunar a mujeres embarazadas. La vacuna viva
atenuada, es decir, la vacuna oral (Ty21a) no debe ser
administrada a los viajeros inmunocomprometidos, incluidos los
infectados por el VIH. La vacuna intramuscular se presenta
como una alternativa teóricamente más segura para este grupo.
La única contraindicación a la vacunación con la vacuna
intramuscular (ViCPS) es una historia de reacciones locales o
sistémicas después de una dosis previa. Ninguna de las vacunas
disponibles está recomendada en personas con una enfermedad
febril aguda en curso.
Precauciones y contraindicaciones:
Las preocupaciones teóricas se han planteado sobre la
inmunogenicidad de los virus vivos atenuados que componen la
vacuna oral (Ty21a) en las personas que al mismo tiempo se
encuentren recibiendo tratamiento con antimicrobianos
(incluyendo quimioprofilaxis antimalárica), con vacunas
virales, o con globulina inmune. La vacunación con fiebre
tifoidea oral (Ty21a) debe retrasarse durante más de 72 horas
después de la administración de cualquier agente
antibacteriano. Los datos disponibles no sugieren que la
administración conjunta a la vacuna oral contra la polio o la
fiebre amarilla reduzca la inmunogenicidad de Ty21a. Por lo
tanto, si la vacunación frente a fiebre tifoidea está
justificada, no debe ser retrasada en el tiempo debido por la
coadministración de vacunas virales. La administración
simultánea de Ty21a y de inmunoglobulina no parece ser un
problema.
Tabla 1. La dosis y el calendario de vacunación contra la
fiebre tifoidea:
Vacunación
Dosis/Vía
Edad
de
(años) administrac
ión
Número
de
dosis
Intervalo
entre
dosis
Oral, Viva, Atenuada ( Vacuna Ty21a ),
Intervalo
entre Booster
(recuerdo
vacunal)
(Vivotif®)1
1
Primovacunación
Booster (recuerdo)
≥6
≥6
capsula,2
oral
1
capsula,2
oral
4
48 horas
No
aplicable
4
48 horas
Cada 5
años
Intramuscular, Polisacárida, (Vacuna ViCPS),
(Typhim® Vi)
Primovacunación
≥2
0.50 mL,
intramuscu
lar
1
No
No
aplicable aplicable
Booster(recuerdo)
≥2
0.50 mL,
intramuscu
lar
1
No
aplicable
Cada 2
años
1 La vacuna se debe mantener refrigerada ( 2° C–8°C).
2Administrar con líquidos fríos a temperaturas inferiores a
37°C.
Bibliografía
• Green book
• CDC
Encefalitis centroeuropea
AUTOR. Dr. Guillermo Sequera Buzarquis. Medicina Preventiva y
Salud Pública
Es una infección generada por un Arbovirus, transmitida
principalmente por garrapatas. Conocida en la literatura
anglosajona como TBE (Tick Borne Encephalitis). Este virus
pertenece a la familia Flaviviridae. Se describen dos subtipos
del virus que provocan cuadros clínicos diferenciados en dos
áreas geográficas específicas:
– El virus occidental transmitido por la garrapata
Ixodes ricinus, prevalente en Europa central y que
provoca la encefalitis centroeuropea.
– El virus oriental (Rusia Central) que provoca la
encefalitis rusa, aparece en primavera-verano,
transmitida por la garrapata Ixodes persulcatus.
Los casos
Esta enfermedad afecta sobre todo a personas que viven o
trabajan en el ambiente rural: agricultores, cazadores, etc.
Su incidencia va en aumento, salvo en países con amplia
vacunación poblacional como es el caso de Austria.
Los diferentes reservorios son mamíferos salvajes, roedores y
aves de la región. La garrapata además de reservorio es el
principal transmisor de la enfermedad.
En el ser humano la enfermedad se produce generalmente por
mordedura de una garrapata, que hasta en un 30% de los casos
pasa inadvertida. El consumo de derivados lácteos no
higienizados provenientes de animales infectados es otra forma
de transmisión. El periodo de incubación es de 7 a 14 días,
pudiendo oscilar entre 2 y 28 días. Cuando la infección ha
sido adquirida por vía digestiva la incubación es tan solo 3 o
4 días.
La enfermedad
Después del periodo de incubación la clínica de la enfermedad
presenta dos fases bien marcadas, la primera fase que dura
entre 1 y 8 días se presenta como un síndrome gripal
inespecífico, fiebre, náuseas, vómitos, cefaleas y mialgias.
Que se resuelven espontáneamente tras de una semana. Seguido
de un periodo asintomático que puede durar entre 1 y 20 días,
la enfermedad progresa en un 5 a 30% de los casos a la segunda
fase, marcada por la afectación neurológica tras un importante
episodio de fiebre elevada. La mayoría de los casos
evolucionan de manera favorable, aunque puede ser mortal en el
1% de los casos. El 40% de los que presentan esta segunda fase
pueden quedar con secuelas como astenia, pérdida de memoria,
ataxia, temblor, disfasia y parálisis muscular craneal o
espinal.
International Scientific Working Group on TBE
La vacuna:
El porcentaje de seroconversión tras la administración de dos
dosis de la vacuna es superior al 95%. Se ha detectado la
persistencia de niveles elevados de anticuerpos a los 2 y 6
años de la vacunación en el 90% de los vacunados.
¿Quién debe vacunarse?
Residentes de zonas endémicas y viajeros a zonas rurales y
forestales del centro-este Europa (Alemania, Austria, Croacia,
Elovaquia, Eslovenia, Hungría, Polonia, República Checa y
Suiza) de mayo a octubre, en especial cazadores, trabajadores,
montañeros, etc. No existe indicación a viajes turísticos
salvo que se vaya a hacer acampadas a zonas boscosas.
Pauta de inmunización.
El esquema de inmunización de las dos vacunas disponibles en
España recomienda pautas aceleradas en las situaciones que se
precise protección rápida, como ocurre frecuentemente en el
caso de los viajeros. Para ello se administra una dosis al
inicio, una segunda a los 7 días y la tercera a los 21 días,
con una dosis de refuerzo a los 12-18 meses. Debe
administrarse una dosis de recuerdo tras 3 a 5 años.
¿Cuáles son los riesgos de la vacuna
contra la encefalitis centroeuropea?
El total de reacciones adversas es del 0,41%. Especialmente
entre escolares y lactantes, siendo principalmente locales y
en el punto de inyección (dolor, eritema, inflamación) e
inflamación de los ganglios linfáticos regionales. Las
reacciones sistémicas, también más presentes en lactantes y
preescolares, son principalmente leves (fiebre, cansancio y
cefaleas). Se describen casos aislados del Síndrome GuillainBarré postvacunal.
Bibliografía
• Green Book
• CDC
• TBE/FSME
Encefalitis japonesa
AUTOR. Dr. Guillermo Sequera Buzarquis. Medicina Preventiva y
Salud Pública
Es una infección causada por un Arbovirus de la familia
Flaviviridae, transmitida principalmente mosquitos del género
Culex. Es la causa principal de encefalitis en menores en todo
el continente asiático, con 20.000 y 50.000 casos anuales.
Los casos
Es endémico en áreas rurales, especialmente en zonas de
producción agrícola y plantaciones de arroz. Aunque se
describen casos esporádicos de epidemias urbanas.
El periodo principal de contagio se produce durante la época
de lluvias cuando los mosquitos están más activos. Esta
enfermedad no se trasmite de persona a persona.
La enfermedad
Cuenta con un periodo de incubación de 5 a 15 días. Una
persona de cada 250 infectados presenta manifestaciones
clínicas. La presentación clásica es una encefalitis aguda con
cefalea, fiebre, vómitos y alteración del estado de
conciencia.
Suele ser fatal entre el 20 al 30% de los casos. Entre los que
sobreviven el cuadro agudo, un 30 a 50% de los casos presentan
secuelas neurológicas.
Centers for Disease Control and Prevention.
La vacuna:
La vacuna disponible en España es IXIARO, de inyección
intramuscular, confiere anticuerpos protectores en más del 96%
de los individuos que reciben las dos dosis recomendadas.
¿Quién debe vacunarse?
Está recomendada principalmente a viajeros de zonas declaradas
como endémicas que planean pasar más de un mes durante la
mayor temporada de transmisión. También cuando en un periodo
menor se pretende realizar actividades de paseo o estancias
por zonas rurales, agrícolas y en cualquier situación en que
se declare un brote en la región.
Pauta de inmunización:
Son dos dosis separadas una de otra de 28 días. Si existe una
reexposición pasado el año de la primera dosis se puede
administrar otra dosis de refuerzo.
¿Cuáles son los riesgos de la vacuna
contra la encefalitis japonesa?
Reacción local en el sitio de la inyección (10-20%) y otras
reacciones inespecíficas pueden ocurrir. En menos del 10%
suele producirse un síndrome similar a un estado gripal, con
mialgias, artralgias leves, fatiga, cefaleas, leve sensación
de distermia. Entre 1% o menos se asocian a vértigos,
migrañas, dolor abdominal, cambios en ganglios linfáticos,
alteración de las pruebas hepática, erupción cutánea y
reacciones locales tipo sangrados o hematomas en el sitio de
la inyección. Son considerados como efectos adversos muy raros
(menos de un caso por cada mil vacunados) taquicardia,
palpitaciones, disnea, ronchas, plaquetopenia, edemas de
miembros inferiores y neuritis periférica.
Existen pocos datos sobre el uso de IXIARO en mujeres
embarazadas o en período de lactancia pero como medida de
precaución la administración de la vacuna para la encefalitis
japonesa durante el embarazo y la lactancia debe evitarse. Sin
embargo, en caso de un viaje irreversible a una zona de
riesgo, los riesgos teóricos de la vacuna deberían evaluarse
frente al riesgo potencial de adquirir encefalitis durante la
posible exposición al vector.
Bibliografía
Green Book
CDC
Gripe
AUTOR. Dra. Alba Vilajeliu Balagué. Medicina Preventiva y
Salud Pública
Foro Gripe 2015 – Acceso a las presentaciones.
La gripe es una infección aguda causada por el virus
influenza. Existen tres tipos de virus de la gripe; A, B y C,
siendo los dos primeros los responsables de la mayoría de
casos.
Los virus gripales de tipo A se clasifican en subtipos en
función de las diferentes combinaciones de dos proteínas de la
superficie del virus (Hemaglutinina y Neuraminidasa). En la
actualidad están circulando en el ser humano virus de los
subtipos A (H1N1) y A (H3N2). Los cambios que se producen en
la hemaglutinina y la neuraminidasa hacen que el virus sea
antigénicamente lábil. Los cambios menores ocurren
progresivamente de una temporada a la siguiente. Los cambios
mayores ocurren de forma periódica, resultando en la
emergencia de un nuevo subtipo con diferentes hemaglutininas
que puede causar una epidemia o incluso una pandemia si las
poblaciones no presentan inmunidad.
Los casos
Los virus de la gripe circulan por todo el mundo y pueden
afectar a cualquier persona de cualquier edad. En el último
siglo han ocurrido tres pandemias de gripe (el 1918, el 1957 y
el 1968). La primeria pandemia de gripe de este siglo la
declaró la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Junio
2009; fue causada por el virus influenza A (H1N1).
La gripe causa epidemias anuales que en las regiones templadas
alcanzan su auge durante el invierno. Según datos de la OMS
estas epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos de
enfermedad grave y entre unas 250000 y 300000 muertes cada
año. En los países industrializados la mayoría de muertes
asociadas a la gripe corresponden a mayores de 65 años. En
algunos países tropicales los virus de la gripe circulan
durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima
actividad durante las estaciones lluviosas.
La enfermedad
Se trata de una enfermedad contagiosa (se transmite fácilmente
de una persona a otra) con un periodo de incubación entre uno
y tres días. La transmisión es por vía aérea, por gotas o por
contacto directo con alguien con la enfermedad.
La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de
fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias y cansancio
extremo. Se puede acompañar de tos seca, dolor de garganta y
abundante secreción nasal. Cuando se produce en personas
sanas, la enfermedad suele ser limitada con una recuperación
en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica.
No obstante, en las personas con alto riesgo, la gripe puede
presentar complicaciones como bronquitis, neumonía, o incluso
la muerte. El riesgo de complicaciones aumenta en los niños
menores de 6 meses, mayores de 65 años, y las personas de
todas las edades con enfermedades crónicas o inmunosupresión.
La enfermedad puede ser asintomática.
Para evitar la infección se recomienda lavarse las manos
regularmente y cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo de
papel al toser o estornudar. Aunque la vacunación es la forma
más eficaz de prevenir la infección.
La vacuna de la gripe:
Debido a los cambios que se producen en los virus, la OMS
monitoriza la epidemiología de los virus influenza en el
mundo. De forma anual, emite recomendaciones sobre las tres
cadenas que deberían incluir las vacunas para el siguiente
invierno en el hemisferio norte y en el hemisferio sur. En
consecuencia, las vacunas de la gripe se preparan utilizando
estas recomendaciones.
Las vacunas actuales son trivalentes, contienen dos subtipos
de influenza A y uno de influenza tipo B. Los casos de gripe C
son mucho menos frecuentes. Se pretende que los subtipos que
contiene la vacuna de la temporada presenten concordancia con
los circulantes. Según estudios publicados, la protección será
alrededor al 70-90% frente al virus de influenza cuando este
se correlaciona con el circulante. Según la OMS, en los
ancianos reduce los casos graves y las complicaciones en un
60%, y las muertes en un 80%.
Después de la inmunización, los niveles de anticuerpos pueden
requerir entre 10 y 14 días para adquirir niveles protectores.
Habitualmente, la estación no suele empezar hasta medianos de
noviembre en el hemisferio norte. La indicación es iniciar la
vacunación previamente a la aparición de casos de gripe.
La duración de la protección estimada es una temporada gripal,
como mínimo, aunque el nivel de protección en los periodos
posteriores se desconoce.
Existen dos tipos de vacunas, la vacuna trivalente inactivada,
que se administra por vía intramuscular y la vacuna trivalente
atenuada, administrada por vía intranasal. En España las
vacunas utilizadas, son inactivadas, de forma que no contienen
virus vivos y que en consecuencia, no pueden producir la
enfermedad sobre la que protegen.
¿Quién debe vacunarse?
El objetivo del programa de inmunización contra la gripe es
proteger aquellos individuos que presentan más riesgo de
enfermedad grave o muerte. Otros objetivos, son reducir la
transmisión de la infección y consecuentemente contribuir a la
protección de pacientes vulnerables los cuales pueden
presentar una respuesta inferior.
La OMS recomienda la vacunación anual en quienes viven en
residencias asistidas (ancianos o discapacitados), ancianos,
personas con enfermedades crónicas y otros grupos:
embarazadas, profesionales sanitarios, trabajadores con
funciones sociales esenciales.
Los viajeros con factores de riesgo con intención de viajar a
zonas del trópico en cualquier época del año deben vacunarse
antes de iniciar el viaje, si no se han vacunado en el
invierno anterior. De la misma forma se debe proceder, en el
caso de viajes al hemisferio sur entre abril y setiembre.
Posteriormente, deberán revacunarse con la nueva vacuna
recomendada por la OMS, en la siguiente temporada gripal.
¿Cuáles son los riesgos de la vacuna
contra la gripe?
Los principales eventos adversos de la vacunación antigripal
son dolor, inflamación y enrojecimiento en el lugar de
administración. Estos síntomas desparecen en uno o dos días
sin tratamiento. De forma poco frecuente puede aparecer
febrícula, malestar general, escalofríos, cansancio, dolor de
cabeza, mialgias y artralgias a las 6-12 horas de la
vacunación.
Reacciones
inmediatas
como
urticaria,
angioedema,
broncoespasmo y anafilaxia pueden ocurrir, la mayoría
relacionadas con la hipersensibilidad residual con las
proteínas del huevo. También se han descrito efectos adversos
infrecuentes:
neuralgia,
parestesia,
trombocitopenia
transitoria, vasculitis con involucración renal y desórdenes
neurológicos como encefalomielitis.
Bibliografía
– Salleras L, Saenz MC, Castrodeza J, De Juanes JR, Arrazola
MP. Consenso sobre vacunaciones del adulto de la Sociedad
Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene:
Vacunación antigripal. Gripe epidémica. Vacunas. 2010;11(Supl
2):46-55
– McCarron M, Shay D. (2012). Chapter 3. Infectious Diseases
Related To Travel: Influenza (Seasonal, Zoonotic, & Pandemic).
CDC Health Information for International Travel 2012. New
York: Oxford University Press; 2012.
– Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº211:
Gripe
estacional.
2009;
Disponible
en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/es/index.html.
Acceso 17/07/2012
– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. (2006). The diseases,
vaccinations and vaccines: Influenza. Immunizations against
infectious disease (pp. 185-200). London: The Stationery
Office; 2006.
– Hospital Clínic de Barcelona. La vacunació antigripal en el
personal
sanitari.
Disponible
en:
http://www.professionalvacunat.es/index.html.
Acceso
17/07/2012
Rabia
AUTOR. Dra. Alba Vilajeliu Balagué. Medicina Preventiva y
Salud Pública
La rabia es una zoonosis (enfermedad transmitida al ser humano
por los animales) causada por un virus del género Lyssavirus
que infecta a animales domésticos y salvajes. La infección en
las personas se produce por mordedura de animales infectados,
ya que el virus se encuentra presente en la saliva, y con
menos frecuencia por arañazos o lameduras sobre la piel o
mucosas rasgadas.
La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la
Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se
registran en Asia y África. Una vez que aparecen los síntomas,
la enfermedad es casi siempre mortal.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada
año mueren de rabia más de 55000 personas en todo el mundo.
Los perros están en el origen del 99% de las muertes humanas
por rabia. En los Estados Unidos de América y el Canadá, la
fuente de la mayoría de los casos humanos es el murciélago.
En el siguiente mapa de la OMS (2012) se pueden observan las
zonas con alto y moderado riesgo de transmisión de rabia.
Tabla 1. Países con riesgo de transmisión de Rabia:
La enfermedad
El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses,
pero puede oscilar entre menos de una semana y más de un año.
Ocasiona una encefalomielitis viral aguda; los primeros
síntomas pueden ser parestesias (sensación de hormigueo,
quemazón o picor) en el lugar de la herida, fiebre, cefalea y
malestar general. A medida que el virus se propaga por el
sistema nervioso central se puede presentar hidrofobia,
alucinaciones y comportamiento maníaco progresando hacia la
parálisis y el coma. La rabia es en la mayoría de los casos
mortal, a consecuencia de una parálisis respiratoria. No hay
pruebas para diagnosticar la rabia en el ser humano antes de
la aparición de las manifestaciones clínicas, y el diagnóstico
clínico puede resultar difícil. No existe tratamiento
específico, se recomiendan medidas de soporte cuando se
desarrollan los síntomas.
La vacuna de la rabia:
Actualmente existen dos tipos de vacunas, las de primera
generación (la OMS ha recomendado el cese de su producción) y
las de segunda generación. Las últimas se preparan con virus
obtenidos de cultivos de células diploides humanas (HDCV) o
bien producidas en células embrionarias de pollo, todas ellas
altamente purificadas.
Se trata de vacunas inactivadas, que no contienen organismos
vivos y que en consecuencia, no pueden producir la enfermedad
sobre la que protegen. Ambas pueden ser utilizadas pre o postexposición.
¿Quién debe vacunarse?
El objetivo de la inmunización contra la rabia es proteger
aquellos que están en mayor riesgo de estar expuestos al virus
que provoca la enfermedad. La estrategia más rentable de
prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia
canina mediante la vacunación de los perros. Aunque también
existen vacunas seguras y eficaces para el ser humano.
Vacunación pre-exposición
Se recomienda la inmunización antes de la exposición a:
• Aquellos profesionales (personal de laboratorio) que
manipulan el virus de la rabia u otros Lyssavirus vivos
• Personas con exposición continua o frecuente o con un
aumento de la probabilidad de exposición debido a la
naturaleza de su ocupación (veterinarios, manipuladores de
animales en zonas afectadas por la enfermedad, espeleólogos,…)
o lugar de residencia.
• Viajeros a zonas de alto riesgo de países afectados por la
rabia y/o con acceso limitado a la atención médica
Habitualmente se administran por vía intramuscular en
músculo deltoides o en la parte anterolateral del muslo.
La pauta vacunal pre-exposición es de tres dosis de 1.0 ml
vacuna antirrábica administradas los días 0, 7 y 28.
tercera dosis se puede administrar a partir del día 21 si
existe suficiente tiempo antes de la realización del viaje.
el
de
La
no
Dosis de recuerdo
Para aquellas personas con riesgo continuado y regular en el
tiempo (personas que traban manipulando el virus o animales
salvajes con posibilidad de estar infectados, como
murciélagos), se recomienda la determinación de anticuerpos
neutralizantes a intervalos de 6 meses.
Para aquellos viajeros con riesgo intermitente en el tiempo o
que viajan en zonas endémicas con dificultades para el acceso
a un centro sanitario se debería administrar una segunda dosis
a partir de los dos años de la finalización de la pauta
primaria.
La organización Mundial de la Salud considera el mínimo
aceptable de título de anticuerpos en 0.5UI/ml., para mantener
la protección frente a la enfermedad.
Vacunación post-exposición
Consiste en la valoración del tratamiento de la herida y la
evaluación del riesgo para proceder a una adecuada
inmunización (inmunoglobulina antirrábica, en el caso de estar
indicada, y vacunación inmediata). La administración de un
tratamiento eficaz poco después de la exposición (en los días
siguientes, y cuanto antes mejor) puede prevenir la aparición
de síntomas y la muerte.
El tratamiento y la inmunización post-exposición dependerán de
las circunstancias de la exposición, incluyendo la incidencia
local de rabia y el estado inmunitario de la persona.
– Tratamiento local de la herida
Tan rápido como sea posible después del incidente, tiene
que
procederse
al
lavado
de
la
herida
(mordedura/arañazo) durante un mínimo de 15 minutos con
abundante agua y jabón. La sutura primaria de la herida
puede incrementar el riesgo de introducir el virus de la
rabia en los nervios, en consecuencia se debe posponer.
– Valoración del riesgo
Cada caso requiere ser valorado individualmente. Será
importante recoger información referente a la
profundidad y severidad de la herida. La presentación de
la piel intacta es una barrera contra la infección. Las
mordeduras presentan más riesgo que los arañazos. Así
mismo, las heridas proximales (cabeza, dedos…) presentan
más riesgo que las más distales (pierna, pie,…). Las
lesiones producidas por murciélagos pueden no ser
visibles.
Otros factores que deben ser tenidos en cuenta a la hora de
decidir si hay que proceder a la prevención post-exposición
son:
. La probabilidad que el animal en cuestión tenga rabia
. Las características clínicas del animal (incluyendo
estado vacunal del animal) y la probabilidad de
someterlo a observación (durante aproximadamente 15
días) y pruebas de laboratorio.
– Inmunización
específica
post-exposición
e
inmunoglobulina
Teniendo en cuenta que el periodo de incubación para rabia
puede ser prolongado, el tratamiento preventivo debe ser
realizado aunque haya transcurrido un periodo de tiempo
prolongado des del incidente.
La utilización rápida, combinada con inmunoglobulinas
antirrábicas, permite evitar la enfermedad en prácticamente el
100% de las ocasiones. La vacunación post-exposición consiste
en la administración de 4 dosis de vacuna vía intramuscular
con la pauta los días 0,3,7 y 14. En personas no
inmunocompetentes deberá administrarse una quinta dosis el día
28.
En
relación
con
las
inmunoglobulinas
antirábicas
deben
administrarse siempre en los casos de exposición tras
mordeduras o arañazos transdérmicos o de las mucosas y en
lesiones menores en el caso de los inmunodeprimidos. Son
preferibles las de origen humano (IGRH) en dosis de 20 U por
Kg de peso. Se debe administrar en el interior y alrededor de
la herida, tan profundamente como sea posible, la mayor
cantidad anatómicamente posible del total de la dosis
recomendada de inmunoglobulina antirrábica humana. El resto,
se debe administrar por vía intramuscular, preferentemente en
el glúteo.
No deben administrarse después de 7 días del comienzo de la
vacunación post-exposición, con el fin de evitar posibles
interferencias y reducción de la respuesta vacunal.
Las personas expuestas al virus de la rabia que hayan recibido
una vacunación pre-exposición completa deberán recibir 2 dosis
en los días 0 y 3, sin necesidad
inmunoglobulina antirrábica.
de
administrar
Cada año más de 15 millones de persones reciben profilaxis
post-exposición para evitar la enfermedad, y se calcula que
esto ahorra 327.000 muertes anuales, según datos de la OMS.
¿Cuáles son los riesgos de la vacuna
contra la rabia?
La administración de la vacuna contra la rabia puede causar
reacciones locales como enrojecimiento, inflamación o dolor
moderado en el lugar de la inyección entre 24 y 48 horas postadministración. Reacciones sistémicas como dolor de cabeza,
fiebre, dolor muscular, vómitos y urticaria son raras.
No existen contraindicaciones para la vacunación cuando está
indicado el tratamiento post-exposición. Los antecedentes de
alergia al huevo o una prueba cutánea positiva a ovoalbúmina
no indican necesariamente que el paciente sea alérgico a la
vacuna producida en cultivo de células embrionarias de pollo.
No obstante, los individuos con riesgo de una reacción de
hipersensibilidad grave deben recibir una vacuna antirrábica
alternativa si se dispone de un producto adecuado.
La presentación de enfermedad leve sin fiebre o malestar
general no son motivo de posponer la vacunación preexposición.
Durante el embarazo y la lactancia se puede administrar la
vacuna si se considera que el riesgo de exposición a rabia es
elevado.
Bibliografía:
– López Gigosos RM, Carnero Varo M, Fernández-Crehuet Navajas
J. Consenso sobre vacunaciones del adulto de la Sociedad
Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene:
Vacunas en viajeros internacionales. Vacunas. 2010;11(Supl
2):164-86
– Rupprecht C, Shlim D. (2012). Chapter 3. Infectious Diseases
Related to Travel: Rabies. CDC Health Information for
International Travel 2012. New York: Oxford University Press;
2012.
– Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº99:
Rabia.
2011;
Disponible
en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/index.html.
Acceso 17/07/ 2012
– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. (2006). The diseases,
vaccinations and vaccines: Rabies. Immunizations against
infectious disease (pp. 329-342). London: The Stationery
Office; 2006.
Colera
AUTOR. Dra. Marta Aldea Novo. Medicina Preventiva y Salud
Pública
Los casos
El cólera es una infección entérica aguda causada por la
ingesta de agua y alimentos que contienen la bacteria Vibrio
Cholerae, y es la principal causa de diarrea epidémica en los
países de baja renta. Se estima que se producen entre 3 y 5
millones de casos y más de 100.000 muertes en el mundo cada
año, aunque se notifican muchos menos.
La enfermedad se asocia a una falta de acceso a agua potable y
a un saneamiento inadecuado, por lo que no supone una amenaza
para los países que garantizan una mínima higiene, pero sigue
siendo un importante problema de salud pública en los países
que no mantienen estas condiciones. Los países en situación de
emergencia compleja son especialmente vulnerables a sufrir
brotes de cólera, debido a la falta de infraestructuras
básicas y a los desplazamientos masivos de refugiados y/o
desplazados internos a campos de refugiados donde vive una
gran cantidad de personas y la provisión de agua potable y
saneamiento es dificultosa.
Globalmente, los casos de cólera han aumentado en la última
década, desde alrededor de 100.000 casos reportados en el año
2004, hasta casi 318.000 casos reportados en 48 países en
2010, principalmente debido a la persistencia de brotes en
África Subsahariana y Asia. Habitualmente en África se
producen el 93-98% de los casos de cólera, con la excepción
del año 2010 en el que se produjo un importante brote en Haití
que representó el 56,6% de los casos de cólera ese año. La
mortalidad por cólera en 2010 fue del 2,38% (7543 muertes).
En Europa la incidencia de la enfermedad es muy baja, en el
año 2009 se produjeron 22 casos y todos eran importados.
Tabla 1. Casos de cólera por continente reportados por la OMS:
Tabla 2. Mapa mundial de casos de cólera reportados en
2010-2011:
Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS)
La enfermedad
La mayor parte de las personas infectadas por el cólera no
presentan síntomas (75%). Aun así, la bacteria está presente
en sus heces durante 7-14 días, por lo que pueden transmitir
la enfermedad a otras personas, si estas ingieren agua o
alimentos contaminados por estas heces.
Una vez la persona se infecta, el tiempo que transcurre hasta
que aparecen los síntomas es muy corto, desde 2 horas hasta 5
días, aunque lo más habitual es que sea de 2 o 3 días. Este
período de incubación tan breve permite que los brotes se
inicien de forma explosiva, ya que el número de casos puede
aumentar muy rápido.
De las personas que desarrollan síntomas, el 80% son de tipo
leve o moderado, mientras que el 10-20% restante presentan una
forma grave de la enfermedad que se caracteriza por el inicio
súbito de una diarrea acuosa y abundante, vómitos, aumento de
la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial,
pérdida de la elasticidad cutánea, sequedad mucosa, sed,
calambres musculares, ausencia de fiebre y agitación o
irritabilidad. Las personas con cólera grave pueden presentar
una insuficiencia renal aguda, desequilibrio electrolítico
importante y coma. Si no se trata, puede llevar a la muerte
por deshidratación en pocas horas en el 25-50% de los casos,
sobretodo en personas con una alteración de la inmunidad como
los niños mal nutridos o las personas infectadas por el VIH.
El tratamiento del cólera consiste básicamente en la
rehidratación inmediata con sales de rehidratación oral (son
suficiente en más del 80% de los casos) o endovenosa, para
reponer los líquidos y sales que se pierden como consecuencia
de la diarrea. También se recomienda el tratamiento
antibiótico en los casos graves, ya que disminuye los
requerimientos de líquido, la duración de la enfermedad y del
período en el que se excreta V. Cholerae por heces. En los
niños menores de 5 años, el tratamiento suplementario con zinc
mejora los síntomas y reduce la duración de la diarrea.
Con el tratamiento correcto, la mortalidad del cólera es menor
del 1%.
Medidas de prevención
Las medidas de prevención del cólera consisten en la provisión
de agua potable y de un saneamiento adecuado a la población.
La higiene de los alimentos y la educación sanitaria son
igualmente importantes. Los 5 mensajes básicos para la
prevención del cólera son los siguientes:
– Beber y usar agua potable.
– Lavarse las manos frecuentemente, con agua segura y jabón.
– Usar letrinas o enterrar las heces, y no defecar en ninguna
extensión de agua.
– Cocer bien los alimentos (especialmente el marisco),
mantenerlos cubiertos, comerlos cuando todavía están
calientes, y pelar frutas y verduras.
– Limpieza escrupulosa de la cocina y de los sitios donde las
personas se duchan y lavan la ropa.
La vacuna
Actualmente existen dos vacunas frente al cólera que se
administran por vía oral:
1. Dukoral®:
Está precalificada y autorizada por la OMS en más de 60
países.
Se trata de una vacuna inactivada que contiene toxina colérica
B recombinante y que ha demostrado ser segura y efectiva.
En los adultos y niños a partir de 6 años, la pauta
recomendada es de dos dosis, y en niños de entre 2 y 6 años,
de tres dosis. El intervalo entre dosis tiene que ser de al
menos una semana, pero inferior a 6 semanas, y la pauta se
debe completar al menos una semana antes de la potencial
exposición a V. cholerae. Para conseguir una protección
continuada, los adultos y niños mayores de 5 años deben
recibir una dosis de recuerdo al cabo de dos años, y los niños
de entre 2 y 6 años, al cabo de 6 meses. La vacuna del cólera
no está recomendada en niños menores de 2 años.
Contraindicaciones y precauciones
La vacuna está contraindicada en personas que hayan presentado
una reacción anafiláctica a una dosis previa de vacuna del
cólera o a alguno de sus componentes, como el formaldehido. Se
debe posponer la vacunación en el caso de personas con alguna
enfermedad aguda, sobre todo si es de tipo gastrointestinal.
No
existe
evidencia
de
riesgo
por
vacunar
a
mujeres
embarazadas o en período de lactancia, por lo que si el riesgo
de cólera es elevado, se debe considerar la vacunación.
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes son los síntomas
gastrointestinales leves (dolor abdominal, retortijones,
diarrea, náuseas) y ocurren en el 0,1-1% de los casos. Los
efectos adversos graves son inusuales (1 caso por cada 10.000
dosis distribuidas) e incluyen manifestaciones como rash
cutáneo, artralgias, síndrome gripal y parestesias.
2. ShanChol:
Fabricada por Shantha Bioten en la India y pendiente de la
precalificación de la OMS.
¿Cuándo está indicada?
Se considera que el riesgo de cólera en viajeros es muy bajo
(dos o tres casos por cada millón de viajeros), por lo que
sólo se debe considerar la vacunación frente al cólera en las
siguientes categorías de viajeros:
– Cooperantes y personas que van realizar estancias
prolongadas en zonas de riesgo.
– Personas que van a realizar un itinerario remoto en
áreas donde hay epidemias de cólera y con acceso médico
limitado.
En algunos países (Canadá, Suiza) la vacuna Dukoral® también
está autorizada para la prevención de la diarrea del viajero
(por E. coli enterotoxigénico).
Las recomendaciones oficiales de la OMS son las siguientes:
– La vacuna oral frente al cólera se debe usar como una
medida adicional de salud pública, sin remplazar las
medidas de control recomendadas como la provisión de
agua potable, saneamiento adecuado y educación
sanitaria.
– La vacuna no se recomienda una vez iniciado el brote
de cólera, debido a que debe transcurrir un tiempo para
conseguir eficacia protectora una vez realizada la pauta
de vacunación, al elevado coste y a los problemas
logísticos asociados a su uso.
Bibliografía:
– Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Internet].
2012
[cited
2012
Jul
28].
Available
from:
http://www.cdc.gov/cholera/index.html
– World Health Organization (WHO) [Internet]. [cited 2012 Jul
28]. Available from: http://www.who.int/topics/cholera/en/
– World Health Organization. Weekly epidemiological record:
relevé épidémiologique hebdomadaire. 2011 [cited 2012 Jul
31];(31):325–40. Available from: http://www.who.int/wer
– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K, editors. Immunisation
against infectious disease. Third edit. The Veterinary record.
TSO; 2006. p. 441.
– European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
Annual epidemiological report 2011. Reporting on 2009
surveillance data and 2010 epidemic intelligence data
[Internet].
2011.
Available
from:
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/cholera/Pages/index.
aspx
Meningocócica ACWY135
AUTOR
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Neumocócica
AUTOR. Dr. Joan Pericas Bosch. Pediatra
El neumococo es una bacteria que suele encontrarse en la nariz
y garganta del hombre (único reservorio conocido), desde donde
se transmite por vía respiratoria o por contacto con objetos
recientemente contaminados.
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La enfermedad
Puede provocar distintas formas de enfermedad invasiva:
· Meningitis.
· Sepsis.
· Otras: Artritis, osteomielitis, endocarditis, peritonitis,
celulitis…
Es también el principal causante de:
· Neumonía.
· Bacteriemia oculta.
· Otitis media aguda, sinusitis y mastoiditis.
La infección grave por neumococo es más frecuente en niños:
· De 6 a 24 meses.
· Que asisten a guardería.
· De ciertos grupos de riesgo.
Síndrome nefrótico.
Ausencia, extirpación o disfunción del bazo.
Fibrosis quística.
Broncodisplasia pulmonar.
Cardiopatía.
Inmunodeficiencia congénita o adquirida.
Inmunosupresión.
Diabetes.
Portadores de fístula de drenaje del líquido
cefalorraquídeo.
Anemia aplásica o drepanocitosis.
Tumores sólidos o hematológicos.
Portadores de trasplantes.
Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente
Los polisacáridos capsulares, componentes de la cápsula o
pared externa del neumococo, le proporcionan virulencia y
capacidad invasiva y permiten clasificarlo en 90 serotipos. La
vacuna se elabora a partir de estos polisacáridos e incluye 23
serotipos, entre los que se encuentran el 90% de los que
causan infecciones graves.
Proporciona una protección poco duradera (unos 5 años en
adultos sanos) y es ineficaz en menores de 2 años, sólo un
60-70% en adultos sanos, variable en adultos con enfermedades
crónicas (precisamente aquellos en que suele estar indicada) y
un 20% en inmunodeficientes.
Los efectos secundarios más habituales son locales
(inflamación) o generales: fiebre, malestar, mialgias,
erupciones cutáneas, reacciones alérgicas…
¿Cuándo está indicada?
Estaría indicada en sujetos mayores de 2 años incluidos en los
grupos de riesgo. Se administra en dosis única inyectable.
Además se indica para adultos con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo:
· Personas mayores de 65 años, haciendo especial hincapié en
aquellos que estén o vayan a ser institucionalizados. Las
autoridades sanitarias españolas difieren en los criterios de
vacunación a los mayores de 65 años según las diferentes
autonomías en base a los trabajos con resultados
contradictorios respecto al coste-efectividad.
· Inmunodeprimidos: asplenia, infección por VIH, linfomas,
mieloma múltiple, anemia de células falciformes.
· Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca,
neumopatías crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus,
insuficiencia renal, alcoholis-mo, pacientes con fístulas de
Líquido céfalo-raquídeo .
Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente
La vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente no consigue
una respuesta inmunológica protectora en menores de dos años
ni proporcionan memoria inmunológica. Para resolver estas
limitaciones de las vacunas polisacáridas se han desarrollado
diversas vacunas conjugadas, similares a las obtenidas frente
al haemophilus influenzae tipo b y el meningococo C.
Las vacunas conjugadas, además, pueden prevenir o limitar el
estado de por-tador y beneficiar a toda la población al
reducir la transmisión del agente infeccioso.
La primera comercializada (7-valente) contiene antígenos de 7
serotipos de neumococos conjugados a una proteína
transportadora.
Está demostrada la eficacia de esta vacuna en la prevención de
la enfermedad neumocócica invasiva (97% para meningitis y
sepsis), parte de las neumonías y, moderadamente, frente a la
otitis media aguda originada por neumococo.
Se desconoce por el momento la duración de la protección que
proporciona pero está demostrado que confiere memoria
inmunológica y el efecto refuerzo de dosis sucesivas.
Los efectos secundarios locales (inflamación) y generales
(fiebre principalmente) son frecuentes pero aceptables en
relación a los beneficios de la vacunación.
Las conclusiones del análisis costebeneficio dependen sobre
todo del precio de la vacuna, especialmente en niños mayores
de 24 meses. Los grupos en los que se demuestra mayor
rentabilidad de la vacuna conjugada son los niños:
· Menores de 24 meses.
· Menores de 5 años incluidos en los grupos de riesgo.
¿Cuándo está indicada?
Las indicaciones actuales en España, siempre en niños entre 2
meses y 2 años, son:
Anemia de células falciformes.
Asplenia, congénita o adquirida, anatómica o funcional.
Infección por VIH.
Enfermedad crónica cardiovascular.
Enfermedad crónica respiratoria, excluido el asma.
Diabetes mellitus.
Fístula o pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Inmunodeficiencia congénita.
Síndrome de Down.
Trasplante.
Neoplasia maligna, leucemia, linfoma.
Síndrome nefrótico o insuficiencia renal.
Inmunosupresión.
En estas condiciones la vacuna es financiada por el Sistema
Nacional de Salud de España, precisando para ello el visado de
la inspección pertinente.
La vacuna se encuentra, sin embargo, disponible en las
farmacias para su administración a aquellos niños cuyos padres
deseen adquirirla.
En la Comunidad de Madrid esta vacuna se encuentra ya incluida
en el calendario de vacunaciones sistemáticas y es, por tanto,
gratuita.
Las contraindicaciones son las habituales de las vacunas,
enfermedad moderada o grave en el momento de la vacunación y
alergia a algún componente de la vacuna. Una enfermedad leve,
febril o no, no constituye una contraindicación.
La Academia Americana de Pediatría (la vacuna es sistemática
en USA) recomienda la vacunación sistemática con vacuna
antineumocócica conjugada de:
· Todos los menores de 2 años.
· Niños mayores de 2 años incluidos en los grupos de riesgo.
· Otros niños menores de 5 años. Considerar la administración
de 1 dosis de vacuna conjugada al resto de los niños menores
de 5 años, siendo prioritarios:
– Los de 24-35 meses.
– Los que asisten a guarderías.
– En USA, los niños de ciertos grupos étnicos.
Vacuna antineumocócica conjugada. Pauta general
Edad de la
primera dosis
2-6 meses
7-11 meses
Serie primaria
Refuerzo
3 dosis separadas 2
meses*
1 dosis a los
12-15 meses**
2 dosis separadas 2
1 dosis a los
meses*
12-23 meses
2 dosis separadas 2
meses***
24-59 meses
(sanos)
1 dosis
24-59 meses (de
riesgo)
2 dosis separadas 2
meses***
12-15 meses**
* El intervalo mínimo es de 4 semanas
** El intervalo mínimo es de 8 semanas después de la
primovacunación
*** El intervalo mínimo es de 8 semanas
Vacuna antineumocócica conjugada. Pauta en niños con
dosis pendientes
Edad en la
visita
7-11 meses
11-23
meses
24-59
meses
La
pauta
Dosis recibidas
previamente
Dosis recibidas
previamente
1
2 (7-11 y 12-15
meses)
1
1 (12-15 meses)
1 dosis antes de los
12 meses
2 (separadas 2
meses)
2 dosis antes de los
12 meses
1
Cualquier pauta
incompleta
1
2 (separadas 2
Niños de alto riesgo
de
administración
en
meses)
España
se
corresponde
actualmente con la expuesta en las tablas con la
particularidad de que en nuestro país sólo está autorizada
para su empleo en niños de 2 meses a 5 años, con la
insistencia de captar a todos los niños en estas edades con
condicones de riesgo pa-ra esta enfermedad.
La Asociación Española de Pediatría recomienda su inclusión
entre las vacunaciones sistemáticas a las edades de:
2, 4 y 6 meses
Un recuerdo en
el segundo año
Su incorporación al calendario de vacunaciones sistemáticas
dependerá, sin embargo, en nuestro país, de consideraciones:
· Científicas (estudios sobre la situación de la infección
neumocócica en España, la eficacia y seguridad de la
administración de esta vacuna junto a otras incluidas en el
calendario…)
· Económicas (coste de la vacuna)
· Políticas (prioridades que la Administración determine)
Recomendaciones en adultos
La vacuna de polisacáridos está constituida por 23 serotipos (
de los 90 seroptipos conocidos) de polisacáridos capsulares.
Estos serotipos incluidos en la vacuna son los responsables
del 90% de las infecciones neumocócicas graves.
La indicación actual es:
1. Pacientes inmunocompetentes con riesgo aumentado de
infección neumocócica o sus complicaciones debido a
enfermedad crónicas: cardiovasculares,
diabetes, cirrosis, alcoholismo.
respiratorias,
2. Pacientes inmunocomprometidos con riesgo aumentado de
enfermedad neumocócica o sus complicaciones: asplenia,
Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, I. renal, s. nefrótico,
trasplantes de órganos, anemia de célu-las falciformes.
3. Pacientes con infección VIH sintomática o asintomática.
El punto crítico actual de esta vacuna es su eficacia en
determinados grupos y por tanto la indicación de la misma en
pacientes sanos mayores de 65 años. Existen múltiples
publicaciones cuestionando este tema. A pesar de esto, son
muchas las instituciones que la recomiendan comos los CDC de
Atlanta (EEUU) y las autoridades sanitarias de algunas
Comunidades Autónomas de España.