Download consentimiento informado para cirugía de la obesidad

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
Lugar y Fecha:
Nombre:
No. de Expediente:
Identificado con:
Nombre del Familiar Responsable:
Identificado con:
Representante Legal:
Identificado con:
Edad del paciente:
INFORMACION GENERAL
Mediante este procedimiento se pretende conseguir la pérdida del exceso de
peso que no se ha podido tratar por métodos convencionales y que le producen
las complicaciones hemodinámicas, vasculares, pulmonares, endocrinas u
osteoarticulares. El objetivo fundamental es la prevención, cura o mejora de las
complicaciones asociadas con su obesidad y no el aspecto estético.
Mediante este procedimiento se va a reducir la capacidad de su estómago y
desviar el alimento en el intestino de forma que no va a pasar por todas sus
partes. Con esto se intenta disminuir el volumen de alimento que precisa para
encontrarse satisfecho y una disminución en la absorción de nutrientes.
El procedimiento requiere la administración de anestesia y es posible que
durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados, de cuyos riesgos informarán los servicios de anestesia y de
hematología.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o
didácticos, salvo que usted manifieste lo contrario.
Cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del
procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar el
tratamiento más adecuado.
Riesgos Típicos
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización,
pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los
debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía,
hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.) y los específicos del
procedimiento:
 Poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de herida quirúrgica.
Flebitis. Alteraciones digestivas transitorias. Retención aguda de orina.
Infección urinaria. Derrame pleural. Dolor prolongado en la zona de la
operación.
 Poco frecuentes y graves: Infección o sangrado intrabdominal. Fístulas
intestinales por fallo en la cicatrización de las suturas. Alteraciones
digestivas definitivas como diarreas o vómitos. Déficit nutricional.
Pérdida excesiva de peso. Estrechez de las anastomosis. Obstrucción
intestinal. Fallo del procedimiento con no reducción del peso.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervención,
en algunos casos de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de
riesgos
importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante
infrecuente.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista,
el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la
técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.
Para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una preparación previa,
en ocasiones con peculiaridades como.................................................................
(Aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa).
Es necesario que advierta al equipo médico de la existencia de posibles
alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades
cardio-pulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales
o cualquier otra circunstancia.
Después de la intervención es necesario acudir a las revisiones necesarias con
los distintos especialistas, ya que son imprescindibles para evitar
complicaciones. La evolución y los resultados están también relacionados con
la conducta alimentaria tras la operación.
En el caso de ser mujer, no es aconsejable quedar embarazada durante los
dos primeros años tras la cirugía, hasta que se estabilice la pérdida de peso, ya
que el embarazo altera los resultados de la operación y pueden existir
problemas de desarrollo fetal. La intervención altera la absorción de los
anticonceptivos orales, por lo que no es segura su utilización.
Beneficios Esperados
La mejoría en las técnicas quirúrgicas ha producido un considerable progreso
en la seguridad, la efectividad y la integridad a largo plazo para la promoción de
la pérdida de peso.
En los 30 primeros días tras la cirugía el 93% de los pacientes no padecen
complicaciones.
La pérdida de peso aparece rápidamente tras la intervención quirúrgica y
continúa durante 18 a 24 meses. La mayoría de pacientes recupera cierto peso
tras este tiempo, aunque muy pocos recuperan todo lo perdido.
A los 5 años, la mayoría de pacientes mantiene una pérdida de peso del 60%
del peso de antes de la intervención.
Los pacientes con frecuencia observan mejoría de las enfermedades médicas
asociadas con la obesidad que padecían antes de la cirugía, como la diabetes
mellitas, la intolerancia a la glucosa, el colesterol o los triglicéridos elevados, la
hipertensión y las apneas del sueño. En general, el 60% de los pacientes con
enfermedades relacionadas con la obesidad no necesitan medicación para su
tratamiento a los tres años de la cirugía.
Los pacientes aprecian un aumento de su calidad de vida, una mejoría de su
movilidad y su energía, mejor estado de ánimo, autoestima y efectividad
interpersonal.
RIESGOS PERSONALIZADOS
OTRAS ALTERNATIVAS
CONSENTIMIENTO
Yo :
,por medio
de la presente acepto y autorizo al personal de este hospital para que sea
realizada la CIRUGÍA DE LA OBESIDAD.
Me han facilitado esta hoja informativa, donde me explican el significado del
procedimiento y los riegos inherentes al mismo, Así como, para la atención de
contingencias y/o urgencias, ya que he tenido la oportunidad de formular las
preguntas referentes al procedimiento, el cual me permitirá conservar la vida.
Declaro entonces estar debidamente informado/a con fundamento en la
Norma Oficial Mexicana NOM -004–SSA3- 2012 del Expediente Clínico.
Nombre y Firma del Paciente
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Médico Tratante
Nombre y Firma del Familiar
Responsable
Nombre y Firma del Médico
Tratante
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo:
,después
de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto,
manifiesto de forma libre y consciente mi denegación /revocación (táchese lo
que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las
consecuencias que puedan que puedan derivarse de esta decisión.
Nombre y Firma del Paciente
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Médico Tratante
Nombre y Firma del Familiar
Responsable
Nombre y Firma del Médico
Tratante
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
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