Download consentimiento informado para cirugía de estómago (gastrectomía)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE ESTÓMAGO
(GASTRECTOMÍA)
Lugar y Fecha:
Nombre:
No. de Expediente:
Identificado con:
Nombre del Familiar Responsable:
Identificado con:
Representante Legal:
Identificado con:
Edad del paciente:
INFORMACIÓN GENERAL
Usted padece una enfermedad importante, localizada en el estómago, para
cuyo tratamiento puede ser necesaria la extirpación parcial o total del mismo,
mediante una incisión o la realización de unos pequeños orificios en el
abdomen. Posteriormente se reconstruirá la continuidad realizando una sutura
del estómago o esófago con un asa de intestino delgado. En otras ocasiones
puede ser necesario ampliar la extirpación a otros órganos abdominales como
la cola del páncreas, un segmento del intestino grueso o el bazo. La
recuperación es habitualmente progresiva, y hay medicación eficaz para
controlar el dolor, así como las molestias postoperatorias. Es posible que
durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre o
hemoderivados.
 Si sólo se extirpa parte del estómago, se denomina gastrectomía parcial.
 Si se extirpa todo el estómago, se denomina gastrectomía total.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o
didácticos, salvo que usted manifieste lo contrario.
La cirugía se lleva a cabo mientras usted está bajo anestesia general (dormido
y sin sentir dolor). El cirujano hace una incisión en el abdomen y extrae todo o
parte del estómago, dependiendo de la razón para el procedimiento.
Dependiendo de qué parte del estómago se haya extirpado, es posible que sea
necesario reconectar el intestino a la porción remanente del estómago
(gastrectomía parcial) o al esófago (gastrectomía total).
En la actualidad, algunos cirujanos realizan la gastrectomía usando una
cámara. La cirugía se hace con unas pocas incisiones quirúrgicas pequeñas.
Las ventajas de esta cirugía, la cual se denomina laparoscopia, son una
recuperación más rápida, menos dolor y sólo unas pocas incisiones pequeñas.
Riesgos Típicos
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización,
pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los
debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía,
hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.) y los específicos del
procedimiento:
Pueden ser hemorragias persistentes, que obligarán a detenerlas, muchas
veces quirúrgicamente; fístulas que son pequeños escapes entre puntos;
obstrucción por inflamación del remanente gástrico (edema) o por
acodamientos del asa del intestino delgado; infecciones de la herida o de la
cavidad abdominal, entre otras. Estas complicaciones son casi siempre
controlables con tratamiento médico (medicamentos, sueros, antibióticos). Los
riesgos y molestias que esta técnica conlleva son los propios de cualquier
intervención mayor localizada en la cavidad abdominal, y a pesar de la
adecuada selección de la técnica y de su correcta ejecución pueden llegar a
requerir de una nueva intervención, incluso de urgencia.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervención,
en algunos casos de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de
riesgos
importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante
infrecuente.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista,
el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la
técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.
Beneficios Esperados
Los beneficios después de la cirugía dependen de la razón de la operación y
del estado suyo.
RIESGOS PERSONALIZADOS
OTRAS ALTERNATIVAS
CONSENTIMIENTO
Yo :
,por medio
de la presente acepto y autorizo al personal de este hospital para que sea
realizada la CIRUGÍA DE ESTÓMAGO.
Me han facilitado esta hoja informativa, donde me explican el significado del
procedimiento y los riegos inherentes al mismo, Así como, para la atención de
contingencias y/o urgencias, ya que he tenido la oportunidad de formular las
preguntas referentes al procedimiento, el cual me permitirá conservar la vida.
Declaro entonces estar debidamente informado/a con fundamento en la
Norma Oficial Mexicana NOM -004–SSA3- 2012 del Expediente Clínico.
Nombre y Firma del Paciente
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Médico Tratante
Nombre y Firma del Familiar
Responsable
Nombre y Firma del Médico
Tratante
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo:
,después
de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto,
manifiesto de forma libre y consciente mi denegación /revocación (táchese lo
que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las
consecuencias que puedan que puedan derivarse de esta decisión.
Nombre y Firma del Paciente
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Médico Tratante
Nombre y Firma del Familiar
Responsable
Nombre y Firma del Médico
Tratante
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
Nombre y Firma del Testigo
Quien se Identifica con:
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