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1
Repaso de embriología
y de anatomía de la unidad vertebral
I. EMBRIOLOGÍA
E
l embrión posee un esqueleto axial o
notocorda, que es un tubo alargado
situado ventralmente con respecto a los
esbozos del tubo neural.
La notocorda13 está formada por un
saco membranoso, que contiene células
constituidas por gelatina cordal, el cual
será reemplazado por el esqueleto
vertebral.
El mesénquima pericordal se
transforma en esqueleto vertebral gracias
a los somitas; aparecerán tantas vértebras
como somitas haya. Los somitas formarán
los miotomas y los esclerotomas:
del esclerotoma siguiente. En la parte
anterior de los somitas persisten zonas
que no serán invadidas por los
esclerotomas; estas zonas formarán los
discos intervertebrales.
La notocorda desaparece a nivel de los
— Los miotomas formarán los
músculos laterales y posteriores del
tronco.
— Los esclerotomas formarán las
diferentes piezas del esqueleto axial
(Fig. 1).
Los esclerotomas proliferan situándose
entre la notocorda y el tubo neural.
A nivel de cada vértebra futura, la
notocorda estará rodeada por un tejido
óseo; el tubo neural se encontrará
encerrado en un anillo que será el futuro
canal raquídeo. Cada vértebra estará
formada por la unión de la mitad inferior
de un esclerotoma y por la mitad superior
Figura 1
Embriología de la metámera
1
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futuros cuerpos vertebrales, pero persiste
en la parte central del disco intervertebral,
donde formará el núcleo pulposo.
Los esclerotomas se transformarán en
cartílago preóseo en el segundo mes fetal
y presentarán dos partes:
— La parte anterior que corresponde
al cuerpo vertebral.
— La parte posterior que corresponde
al arco posterior.
II. ANATOMÍA DEL RAQUIS
LUMBAR
A. OSIFICACIÓN DE LA VÉRTEBRA
TIPO
Al final del tercer mes fetal aparece un
punto de osificación a nivel del cuerpo
vertebral (Fig. 2).
Hasta los seis años25 persisten
cartílagos intermedios entre el cuerpo
vertebral y el arco posterior.
Hay que añadir a estos tres puntos de
osificación primitivos varios puntos de
osificación secundarios:
— Dos puntos secundarios para los
Figura 2
Osificación de la vértebra
2
—
—
—
—
12:37
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discos epifisarios, que formarán la
cara superior e inferior del cuerpo
vertebral.
Un punto secundario para la
apófisis espinosa.
Un punto secundario para cada
apófisis transversa.
Un punto secundario para cada
una de las apófisis articulares
superiores e inferiores.
El conjunto está completamente
osificado alrededor de los 18 años.
B. OSTEOLOGÍA DE LAS VÉRTEBRAS
LUMBARES9, 12, 13, 19, 21, 25
El raquis posee una doble función:
— Una función de movilidad y de
cinética.
— Una función de protección de los
elementos nerviosos (médula
espinal).
1. El cuerpo vertebral
Es voluminoso, reniforme y presenta
un gran eje transversal. Está constituido
por una cortical de hueso denso rodeado
de tejido esponjoso; las corticales de la
cara superior e inferior forman los
platillos vertebrales, que están en relación
con los discos intervertebrales.
La periferia de los platillos forma un
reborde llamado rodete marginal; los
platillos vertebrales están recubiertos de
cartílago articular, lo que explica la
frecuencia de osteofitos en la parte
anterior del cuerpo vertebral.
Las trabéculas de hueso esponjoso
están repartidas, siguiendo líneas de
fuerzas verticales, horizontales y
oblicuas. El sistema de fuerza oblicuo
está dispuesto en abanicos, uno superior
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y otro inferior.
12:37
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a nivel del cuerpo de L3 (Foto 1).
— El abanico superior sale del platillo
superior del cuerpo vertebral y se
prolonga a través de los pedículos
hacia las apófisis articulares
superiores, de una parte y otra de
la apófisis espinosa (Fig. 3).
— El abanico inferior sale del platillo
inferior del cuerpo vertebral y se
prolonga a través de los pedículos
para ir hacia las apófisis articulares
inferiores y hacia la apófisis
espinosa. El entrecruzamiento de
estos sistemas se completa por un
sistema de trabéculas verticales que
presenta un punto débil anterior a
nivel del cuerpo vertebral. El
máximo de fuerzas de presión está
2. Los pedículos
Son espesos y aseguran la unión entre
cuerpo vertebral y arco neural. Su eje
mayor es anteroposterior y va dirigido
hacia delante en el plano horizontal. Su
diámetro transversal varía entre 0,5 y 1,7
cm, y su diámetro vertical, entre 1,3 y
1,7 cm.
3. Las láminas
Son más altas que anchas, permiten la
unión entre la apófisis transversa, el
pedículo y la apófisis espinosa. Esta unión
está materializada en el hueso por la
presencia de trazos que constituyen el haz
intertransverso (Fotos 2 y 3).
4. Las apófisis transversas
o apófisis costiformes
Son largas, más o menos de 1,5 cm,
y se implantan en la unión
pedículo/apófisis articular superior.
Presentan la inserción de ciertos músculos
Figura 3
Arquitectura de la vértebra lumbar
3
3
1
4
4
1
2
2
6
5
6
5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cuerpo vertebral
Pedículo
Apófisis articular superior
Apófisis transversa
Apófisis articular inferior
Apófisis espinosa
Foto 1
Vértebra lumbar, vista de perfil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Canal medular
Apófisis espinosa
Apófisis articular superior
Apófisis articular inferior
Lámina
Cuerpo vertebral
Foto 2
Vértebra lumbar, vista posterior
3
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(transversos espinosos) y de ciertos
ligamentos (ligamentos iliolumbares,
ligamentos intertransversos). Son oblicuas
hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera
(Figs. 4 y 5).
3
2
1
4
1.
2.
3.
4.
12:37
Cuerpo vertebral
Apófisis transversa
Apófisis articular superior
Apófisis articular inferior
Foto 3
Vértebra lumbar, vista anterior
5. Las apófisis espinosas
Son láminas verticales, rectangulares,
espesas dirigidas hacia atrás, situadas a
nivel lumbar.
La espinosa se considera como una
palanca, cuyo punto de apoyo es la apófisis
interapofisaria, sobre la cual se ejerce la
fuerza de los músculos y de los ligamentos.
Presentan la inserción de los
ligamentos interespinosos, supraespinosos
y de la aponeurosis lumbosacra.
6. El conducto vertebral
Figura 4
Inserciones sobre la cara anterior de L2
Es triangular y posee tres lados
iguales. Asegura la protección de los
elementos nerviosos. Presenta una cara
anterior disco-corpórea y dos caras
posteriores derecha e izquierda,
constituidas por los pedículos y sus
uniones con la apófisis
espinosa (Foto 4, Cuadro 3).
7. Las apófisis articulares
posteriores
Están situadas entre
pedículos
y
láminas,
constituyen los elementos
posteriores del trípode
articular.
Las articulaciones formadas
son trocoides en semicilindro:
Figura 5
Inserciones sobre la cara anterior de L2
4
— Las
articulaciones
superiores
son
cóncavas; miran hacia
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1
2
4
3
Figura 6
Orientación de las apófisis posteriores según Castaing13
5
1.
2.
3.
4.
5.
Cuerpo vertebral
Pedículo
Apófisis articular
Apófisis transversa
Apófisis espinosa
Foto 4
Vértebra lumbar, vista superior
atrás y hacia dentro.
— Las
articulares
inferiores
son
convexas; miran hacia
delante y hacia fuera
(Fig. 6).
— Las carillas articulares están
cubiertas de cartílago articular
(Cuadro 4).
Cuadro 3
DIÁMETROS SAGITALES DEL CANAL
Espacios
vertebrales
Diámetro
en mm
Anatomía
L1
L2
L3
L4
L5
16-29
16-28
16-27
14-27
15-29
12,3-22,3
12,3-21,5
12,3-20,7
10,7-20,7
11,5-22,3
Espacios
vertebrales
Diámetro máx.
anteroposterior
Diámetro máx.
transversal
L1
L2
L3
L4
L5
17
16
15
15,5
17
21
22
22
23
25
8. Caracteres especiales
de algunas vértebras
lumbares
a) Primera lumbar. Posee las
apófisis transversas menos
desarrolladas del espacio
lumbar.
b) Tercera lumbar. Posee las
apófisis transversas más
largas del raquis lumbar.
c) Quinta lumbar. El cuerpo
vertebral es más alto hacia
delante que hacia atrás; es
cuneiforme debido a la
necesidad de adaptación en
la posición de pie.
5
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por:
Cuadro 4
ESPESOR DEL CARTÍLAGO ARTICULAR DE LAS — El platillo superior e
inferior de dos vértebras
adyacentes.
Espacio
Lado
Lado
— Un ligamento interóseo o
vertebral
derecho (mm)
izquierdo (mm)
disco intervertebral en
L4 inferior
1,66
1,46
forma
de
lentilla
L5 superior
1,90
1,88
biconvexa que los une.
L5 inferior
SI
1,90
2,56
1,94
2,32
El disco intervertebral está
constituido por dos partes:
— Una parte central, el
núcleo.
— Una parte periférica o
anillo (Foto 5).
C. ARTICULACIONES
INTERAPOFISARIAS POSTERIORES
Sus carillas son verticales,
miran hacia atrás y hacia dentro; su orientación facilita la flexión, pero
limita la rotación.
El espesor del cartílago articular
aumenta de arriba hacia abajo; según
Delmas17, el espesor es más importante
sobre S1. Entre las estructuras
cartilaginosas se interpone una franja
sinovial llamada menisco intervertebral.
Estas formaciones meniscales o repliegues
capsulares participan en ciertos
“bloqueos” a nivel de las carillas. Las
articulaciones interapofisarias están
rodeadas de una cápsula reforzada por
ligamentos.
El espacio articular varía de 1 a 4 mm;
durante los esfuerzos de rotación, las
presiones se ejercen en la base de las
apófisis articulares superiores; las
presiones son importantes en el
transcurso de los movimientos de
extensión o al llevar cargas pesadas en un
solo lado.
D. LA ARTICULACIÓN
DISCOSOMÁTICA
Es una anfiartrosis y está constituida
6
1. Anatomía
El disco intervertebral6 es
una estructura conjuntiva blanda que une
los cuerpos vertebrales y asegura la solidez
de la parte anterior del aparato raquídeo.
Existen normalmente 23 discos
intervertebrales, que representan la cuarta
parte de la altura de la columna vertebral.
El disco, que ocupa el espacio
intervertebral, participa en la estabilidad
d
e
l
raquis, pero soporta las deformaciones
elásticas bajo la influencia de los
1
2
1. Organización en forma de corte de cebolla del anillo
fibroso
2. Núcleo pulposo
Foto 5
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movimientos. Amortigua, de
Cuadro 5
esta manera, el efecto, a veces
VARIACIÓN DE ALTURA DE LOS DISCOS
nocivo, de las fuerzas
extrínsecas y asegura en parte
Altura anterior
Altura posterior
la flexibilidad raquídea.
Disco
(mm)
(mm)
El disco intervertebral23
está compuesto de tres tejidos L3-L4
8,2
6,7
diferentes: el anillo, el núcleo, L4-L5
8,7
6,9
y la placa terminal del platillo L5-SI
11,5
3,8
vertebral.
El anillo tiene una
estructura multicapa, como un neumático una capa a otra varían y se entrecruzan
de automóvil, cada capa está formada de (Fig. 7).
La estructura de las fibras está muy
fibras de colágeno bien organizadas que
corren en direcciones opuestas en todas apretada. El anillo está tapizado en su cara
las capas adyacentes, aproximadamente, anterior por el ligamento común vertebral
a 30º con el plano horizontal. Esta anterior y en su cara posterior, por el
estructura proporciona al anillo un ligamento común vertebral posterior. Su
módulo de tensión alto y solidez e, disposición en diábolo con sus inserciones
igualmente, le permite una torsión igual discales laterales se opone a la deformación
en cualquier dirección.
del disco. La cara posterior de los cuerpos
El núcleo está encerrado dentro del vertebrales ve aumentar progresivamente
anillo y de la placa terminal del platillo su altura. Los discos determinan las
vertebral; está compuesto principalmente curvaturas raquídeas y poseen una altura
de un polímero muy hidrófilo llamado que disminuye de delante hacia atrás, y de
glucosaminoglucano que es capaz de arriba hacia abajo (Cuadro 5).
absorber una cantidad grande de agua y
que forma una matriz de tipo gel.
13, 24
Las oblicuidades de las libras de 2. Embriología
Figura 7
El disco intervertebral lumbar según Kapandji19
La parte anterior del raquis, es decir,
los cuerpos vertebrales y los discos
adyacentes, se forman a partir de las
células mesenquimatosas que se
aglomeran alrededor de una estructura
central celular, cilíndrica, gelatinosa, de
origen endodérmica, llamada el
notocordio.
La arterias vertebrales segmentarias
penetran en el tejido mesenquimatoso e
inducen la osificación de los segmentos
adyacentes que van a calcificarse
alrededor de la décima semana de la vida
fetal. Esta calcificación lleva a la
formación de los cuerpos vertebrales. Sin
embargo, la parte original del tejido
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mesenquimatoso, ubicado a distancia de
las arterias segmentarias, escapa a esta
osificación y va a transformarse en
cartílago hialino, luego fibroso, y así se
llega a la formación del disco
intervertebral.
La porción central del disco
conservará hasta la edad adulta las
formaciones celulares derivadas del
notocordio. Sin embargo, estos vestigios
desaparecen rápidamente a nivel de los
cuerpos vertebrales osificados. La
persistencia de las celdas notocordales en
el centro del disco es importante. Esta
línea celular determina, en efecto, la
formación de la porción central del disco,
es decir, del núcleo pulposo y asegura la
diferenciación con las estructuras
lamelares periféricas cartilaginosas, luego
fibrosas, llegando a la formación, en la
edad adulta, del anillo fibroso.
3. Anatomía microscópica
El disco intervertebral se divide en tres
partes bien distintas: las placas
cartilaginosas adyacentes a los cuerpos
vertebrales, el núcleo central, de
consistencia gelatinosa, o núcleo pulposo,
rodeado de una estructura lamelar
periférica, el anillo fibroso (Figs. 1, 2, 3,
4) (Foto 6).
Foto 6
Disco sano
8
12:38
Page 8
a) Placas cartilaginosas
Las placas cartilaginosas están
constituidas por cartílago hialino.
Se aplican sobre los platillos óseos
vertebrales, que las separan del tejido
discal. Poseen un espesor medio de un
milímetro y son más delgadas en el
centro, en relación con el núcleo discal.
A este nivel, el cartílago hialino del
platillo es muy distinto del tejido
gelatinoso del núcleo. Sin embargo, en la
parte periférica, donde la placa
cartilaginosa es más espesa, la distinción
con el anillo es menos clara.
Las placas cartilaginosas están
rodeadas, en su periferia, por un listel
óseo marginal. Se trata de una estructura
secundaria de osificación de los cuerpos
vertebrales, formando un anillo que rodea
completamente las placas cartilaginosas.
En la enfermedad de Scheuermann se
producen las hernias de material nuclear
en la unión del listel marginal y de las
placas cartilaginosas.
El cartílago de los platillos vertebrales
no contiene ningún colágeno fibrilar de
conexión con el hueso subcondral de la
vértebra.
Esta falta de interconexión entre
platillo y vértebra puede hacer que el
disco este biomecánicamente débil contra
las fuerzas de cizallamiento horizontales.
Los dos tercios exteriores del anillo
fibroso están firmemente ancladas en los
cuerpos vertebrales.
El disco intervertebral en el adulto es
avascular.
Las células reciben nutrientes por la
difusión en el disco por la concavidad
central porosa del platillo vertebral.
La producción de glucosaminoglicanos
en el disco es bastante lenta, requiere
unos 500 días.
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b) Núcleo pulposo
El núcleo pulposo es una estructura
blanda, en forma de esfera de 2 mm de
diámetro más o menos, de consistencia
semigelatinosa en el niño y en el
adolescente. Se encuentra ubicado entre
las placas cartilaginosas y el anillo fibroso
que lo mantienen bajo presión.
Se trata de una masa amorfa, blanca,
un poco brillante y que no aparece
microscópicamente, completamente
distinta del anillo fibroso que la rodea.
En la periferia del núcleo se encuentra
a menudo una zona de transición que la
separa del anillo fibroso, delimitando una
cavidad pequeña rellena de una sustancia
gelatinosa más viscosa que la del tejido
nuclear y, en el seno de la cual, el núcleo
parece desplazarse.
El núcleo pulposo consiste en una
delicada red de fibras colágenas en un gel
de mucoproteínas rico en polisacáridos;
contiene colágeno de tipo II.
El núcleo tiene un contenido
importante de agua, que al parecer resulta
de la imbibición por el gel.
Su función es resistir a las cargas de
compresión.
El agua disminuye con la edad y se
reduce con la presión que recibe el disco;
por esto, existe una pérdida de altura en
todas las personas en el curso de un día
activo.
La pérdida gradual de volumen de
proteoglicanos explica la pérdida de
agua.
Después de la tercera década, hay
pérdida gradual de fluido y un reemplazo
fibroso concomitante del núcleo.
Durante la sexta o séptima década, el
núcleo se transforma en fibrocartílago.
Con la edad, el anillo muestra fisuras
en sus lámelas.
12:38
Page 9
c) Anillo fibroso
El anillo fibroso constituye una
verdadera cápsula que limita el núcleo.
Está formado de láminas concéntricas
más numerosas en la parte anterior del
espacio intervertebral (una veintena) que
en la parte posterior (una decena).
La parte anterior del anillo es, por
tanto, habitualmente más espesa y, en
consecuencia, más sólida. Sin embargo,
el anillo fibroso es completamente circular
y rodea la totalidad del espacio
intervertebral. Las láminas que lo
constituyen se insertan sobre el listel
marginal en la periferia del espacio y de
las placas cartilaginosas de la parte
central.
La dirección frecuentemente oblicua
en un sentido, luego en el otro, de una
capa después de otra de estas fibras
elásticas
permite
controlar,
principalmente, las fuerzas de rotación y
de traslación laterales aplicadas al disco.
El anillo fibroso está compuesto de
fibrocartílago y de colágeno tipo 1.
Las fibras del anillo corren
oblicuamente entre las vértebras y se
colocan principalmente en capas
concéntricas; la dirección de las fibras en
capas sucesivas, una capa cruza a la otra
con ángulos de 30-60º.
En la periferia, algunas fibras anulares
se extienden desde el platillo vertebral
hasta el borde del cartílago para entrar
en el hueso del cuerpo vertebral como
fibras de Sharpey; las fibras profundas se
insertan en el cartílago en cada
extremidad del disco.
d) Relaciones anatómicas del disco
intervertebral
9
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En la región lumbar, los discos son más
espesos
anteriormente
que
posteriormente; el máximo está a nivel del
disco L5, lo que contribuye a la formación
del ángulo lumbosacro.
El disco L4-L5 es el disco más grande
y, por consiguiente, el disco intervertebral
más avascular.
La curva normal de la columna lumbar
se debe, en parte, al espesor desigual de
los discos y, en parte, a las formas de los
cuerpos vertebrales.
A nivel lumbar, los elementos que
presentan interés para la patología del
deterioro del disco intervertebral son los
que están contenidos en el canal raquídeo,
es decir, ubicados por detrás del disco. Se
trata, esencialmente, del saco dural y de
las raíces nerviosas lumbares y sacras,
que forman en este lugar la “cola de
caballo”.
El saco dural, constituido por la
duramadre, forma un estuche para las
raíces nerviosas y termina en fondo de
saco detrás de la segunda pieza sacra. Es
resistente e inextensible y se encuentra
fijado por los tractos fibrosos en la cara
posterior del ligamento vertebral
posterior. Debe recordarse esta fijación
del saco dural para entender bien la
producción del sufrimiento radicular en
el curso de las hernias discales.
Las raíces de la cola de caballo
descienden en el saco dural y lo
abandonan una después de la otra, para
ganar los espacios epidurales y los
agujeros de conjugación, que van a
permitirles salir del raquis.
Para pasar del espacio subaracnoideo
al espacio epidural, las raíces deben
atravesar la duramadre por un orificio
que ha sido llamado “collet radicular”.
A este nivel, la raíz está fijada al saco
dural por pequeños tractos conjuntivos:
no posee, por tanto, en este lugar, ninguna
movilidad en relación con el saco dural.
10
12:38
Page 10
El collet radicular representa para la
raíz nerviosa un punto fijo que le impide
cualquier huida ante un traumatismo:
— En algunos individuos está justo
detrás del disco: una hernia aunque
sea mínima, basta entonces para
comprimir la raíz, fijada por su
collet. En otros casos, el collet se
encuentra un poco por debajo del
espacio
intervertebral
y
únicamente una gran hernia discal
puede comprimir la raíz
subyacente.
— Hay un lugar donde la raíz
nerviosa es particularmente
vulnerable: se trata del desfiladero
lateral. La raíz está ubicada entre
el disco, hacia delante, y el macizo
articular posterior, por detrás y
lateralmente. Esta disposición
anatómica es típica del raquis
lumbar inferior. La raíz, separada
por detrás por el macizo articular,
no puede huir ante una hernia
discal posterior muy lateralizada.
Esto es todavía más cierto porque
el macizo articular puede estar
hipertrofiado por un proceso
artrósico, reduciendo, así, el
desfiladero disco-articular.
La raíz L5 es la más expuesta en esta
región, porque los macizos articulares
inferiores de L4 y superiores de L5 se
sitúan justo a la altura del disco (Fig. 5).
Así, en dos lugares de su recorrido,
una raíz nerviosa lumbar está expuesta a
la protuberancia patológica de un disco,
pero sobre todo a nivel del collet radicular
es donde es más frágil.
4. Histología
a) Núcleo pulposo
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Está formado por fibras y por células
sumergidas en una sustancia fundamental.
Las células son de dos tipos: los
fibroblastos, que tienen a menudo un
aspecto análogo al de los condrocitos. Se
observan sobre todo en la periferia del
núcleo. Las celdas fisalíforas son los restos
de las células notocordales.
Las fibras son de naturaleza colágena;
son finas (500 A de media) y aparecen en
microscopia electrónica, dirigidas en todas
las direcciones; forman una red muy fina,
de 20 A, en promedio.
La sustancia fundamental está
constituida por un complejo proteínapolisacárido, agua y sales minerales.
b) Anillo fibroso
Está constituido por láminas de
fibrocartílago y células embebidas en una
sustancia fundamental. Las láminas
fibrocartilaginosas nacen de las placas
cartilaginosas. En la unión placa/anillo
fibroso se observa una transición gradual
entre el cartílago hialino que compone las
placas y de fibrocartílago del anillo.
5. Nutrición del disco14
El disco intervertebral tiene
su propia vascularización, que
desaparece hacia la edad de
20-25 años. A continuación de
esta desaparición, la absorción
de nutrientes se hace por
ósmosis e imbibición a través
de los platillos cartilaginosos
y de las fibras del anillo
periférico. Esta deficiencia
vascular produce igualmente
una disminución del volumen
acuoso del disco, así como de
la
masa
de
los
mucopolisacáridos.
El efecto directo es una
12:38
Page 11
capacidad de retención de agua menor y
una resistencia más débil a las fuerzas y
compresiones extrínsecas.
6. Inervación de los discos
intervertebrales15
Según
Bodguk,
Tynan
y Wilson (1981)8, el tercio exterior del
anillo
fibroso
recibe
una
inervación
sensitiva
y vasomotora. Las fibras sensitivas,
probablemente, son nociceptivas
(sensibles
al
dolor) y propioceptivas; las fibras
vasomotoras se distribuyen por los vasos
pequeños localizados a lo largo del anillo
fibroso. La parte posterior del disco recibe
su inervación del nervio meníngeo sinus
vertebral. La parte posterolateral del
anillo recibe ramas de la división primaria
anterior y, también, ramas de la rama
comunicante gris de la cadena simpática.
Las partes laterales y anteriores del disco
reciben su inervación principalmente de
las ramas comunicantes gris y también
ramas de la cadena simpática (Fig. 8).
Figura 8
Inervación del disco intervertebral lumbar según Bogguk, Tynan, Wilson8, 15
11
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b) Ligamento
común
vertebral
posterior
Figura 9
Terminación de los ligamentos comunes vertebrales
anterior (LCVA) y posterior (LCVP)
E. EL SISTEMA LIGAMENTARIO INTERVERTEBRAL12, 13, 16, 19, 18, 24
1. Medios de unión del pilar anterior
Está situado
sobre la cara
p o s t e rior de los cuerpos
vertebrales y de los
d i s c o s
intervertebrales.
Sus
bordes
laterales
están
festoneados
y
dibujan arcadas
hacia afuera. Se
extiende desde el
occipucio hasta el
cóccix (Fig. 10 y
Fo-to 7).
Foto 7
Los ligamentos comunes
vertebrales
2. Medios de unión del arco
posterior
a) Ligamentos amarillos
Son rectangulares, gruesos y
resistentes; se extienden desde el borde
a) Ligamento común
vertebral anterior
Está situado en la cara
anterior del raquis; se extiende
desde la apófisis basilar del
occipucio hasta la cara
anterior del sacro, a la altura
de la segunda vértebra sacra
(S2) (Fig. 9). Se adhiere a la
cara anterior de los cuerpos
vertebrales y de los discos
intervertebrales. A nivel
lumbar desciende entre los dos
psoas.
12
Figura 10
Los ligamentos comunes vertebrales
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superior de la lámina de la vértebra
subyacente hasta al borde inferior de la
lámina de la vértebra suprayacente (Fig.
11).
b) Ligamentos interespinosos
Ocupan el espacio comprendido entre
dos apófisis espinosas vecinas.
Su parte anterior se conecta con los
músculos espinosos y con los ligamentos
intertransversos y su parte posterior se
confunde con los ligamentos supra-
12:38
Page 13
espinosos.
Son
ricos en nociceptores (Fig. 12).
muy
c) Ligamentos supraespinosos
Se trata de un cordón fibroso situado
detrás de las apófisis espinosas; a nivel
lumbar se imbrica con el rafe producido
por el entrecruzamiento de las fibras
tendinosas de los músculos espinosos.
d) Ligamentos intertransversos
Unen las apófisis transversas entre
ellas, conectando cada una con la superior
e inferior.
e) Ligamentos interapofisarios
Se trata de poderosos ligamentos
anteriores y posteriores que refuerzan la
cápsula articular; estos ligamentos están
ricamente inervados.
f) Ligamentos iliolumbares
Figura 11
Ligamentos amarillos e intertransversos
1. Haz superior. Va desde la apófisis
transversa de la cuarta lumbar
hasta la cresta ilíaca (Fig. 13).
2. Haz inferior. Comprende,
de hecho, dos haces, el
superior y el inferior, que
van desde la apófisis
transversa de la quinta
lumbar hasta la cresta ilíaca
y al alerón sacro. El haz
inferior se llama ligamento
lumbosacro de Bichat.
g) Inserciones durales
dentro
del canal vertebral15, 16
Figura 12
Los medios de unión de la unidad vertebral
13
Hernia discal-1:Hernia discal-1
Figura 13
Los ligamentos iliolumbares
Foto 8
Ligamento de Hoffman
22/10/07
12:38
La duramadre de la columna
lumbar tiene una serie de
inserciones sobre las vértebras
vecinas y ligamentos. Estas
inserciones se encuentran a
cada nivel segmentario y,
normalmente en la región del
disco intervertebral. Se llaman
complejo de inserción dural o
ligamentos de Hoffman (Foto
8).
Un grupo central de
envolturas de tejido conectivo
o ligamentos de Hoffman une
la cara anterior de la
duramadre con la cara posterior de los
cuerpos vertebrales lumbares y con el
ligamento común vertebral posterior (Fig.
14).
Los
ligamentos
de
Hoffman laterales se insertan sobre las
caras anteriores y laterales de la
duramadre hasta la parte lateral del
ligamento longitudinal posterior, que se
inserta sobre el disco intervertebral.
Un tercer tejido conectivo
o ligamento lateral de la raíz
nerviosa une la duramadre de la raíz
Figura 14
Ligamento de Hoffman
14
Page 14
Hernia discal-1:Hernia discal-1
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12:38
Page 15
nerviosa al pedículo inferior del agujero
de conjunción.
El estímulo de la parte
anterior de la duramadre espinal lumbar
produce un dolor medial, que irradia a la
zona lumbar y parte superior de la nalga.
Este trayecto de dolor referido se produce
igualmente en el ligamento común
vertebral posterior.
III. RELACIONES NERVIOSAS
DEL RAQUIS
LUMBOSACRO
A. CONTENIDO NERVIOSO10, 17, 20
En el origen del plexo lumbosacro se
encuentra el engrosamiento lumbar que
se prolonga por el cono terminal a la
altura de L5. El filum terminal en
continuidad con la médula espinal se
inserta sobre el cóccix.
Nota: Importancia de las
repercusiones de las lesiones
del cóccix a nivel de la
duramadre y sistema nervioso.
Lateralmente emergen las
raíces anterior y posterior que
se dirigen verticalmente hacia
abajo y hacia fuera, en
dirección al agujero de
conjunción.
Del
engrosamiento
lumbar
emergen cinco nervios
raquídeos lumbares, cinco
nervios sacros y un nervio
coccígeo; su disposición
alrededor del filium terminal
constituye la cola de caballo.
Las raíces perforan la
duramadre y después del
ganglio
raquídeo
se
anastomosan para dar el
Foto 9
Relaciones de las raíces L4, L5 y S1 en el saco dural
Figura 15
Relaciones de las lumbares según Bourret y Louis10
15
Hernia discal-1:Hernia discal-1
22/10/07
nervio raquídeo (Foto 9, Fig. 15).
Nota: Repercusiones de las lesiones de
la duramadre sobre las raíces nerviosas.
A su salida del agujero de conjunción,
el nervio raquídeo se divide en:
— Una rama anterior que inerva los
músculos parietales y los músculos
de los miembros inferiores para las
raíces lumbares.
— Una rama posterior que inerva los
músculos raquídeos.
El paso de la duramadre por las raíces
varía a nivel del fondo del saco dural:
— En el 48% de los casos, el saco dural
termina en S1 y, de L2 a L5, el paso
se aleja cada vez más del disco
subyacente.
Para S1, el paso se efectúa por encima
del disco L5-S1:
— En el 39% de los casos, el saco dural
termina en S2 y las raíces, son
menos oblicuas de L2 a L3,
entonces, el paso tiene lugar en el
centro del cuerpo vertebral
suprayacente.
12:38
Page 16
lesiones L5-SI (ver el capítulo sobre la
neuralgia ciática).
Las ramas anteriores de L4 y de L5 se
anastomosan para formar el tronco
lumbosacro, que, a su vez, se anastomosa
con S1.
Del plexo sacro nacen cinco raíces
colaterales posteriores:
— Nervio glúteo superior que inerva
los músculos tensor de la fascia
lata, glúteo medio y glúteo menor.
— Nervio del piramidal.
— Nervio del gémino superior.
— Nervio del gémino inferior y del
cuadrado crural.
— Nervio glúteo inferior (ramas
cutáneas, glúteas, perineales y
femorales).
El plexo pudendo nace de las dos
ramas anteriores de S2-S3 y de S4.
El plexo sacrocoxígeo nace de un asa
de S4 y de S5.
B. RELACIONES CON LAS MENINGES
Para L4, se hace a nivel del tercio
superior del cuerpo vertebral; para L5, a
nivel del tercio superior de L5; para SI,
a nivel del borde inferior del disco L5-S1.
Conclusión: Son importantes estas
variaciones de cara a las manipulaciones
del raquis lumbar alto, en caso de
patología discal o de la duramadre.
Las raíces L2-L3-L4 se dividen a
continuación en dos ramas:
— Una, para el nervio crural.
— Otra, para el nervio obturador.
Nota:
Son
importantes
las
repercusiones de las lesiones L2-L3-L4.
Las raíces L5-S1-S2-S3 del plexo
sacro van a formar el nervio ciático.
Nota: Repercusiones nerviosas de las
16
Foto 10
Disección de la región lumbar posterior. Relación de la
duramadre espinal y las raíces nerviosas a nivel
dorsolumbar
Hernia discal-1:Hernia discal-1
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12:38
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3
1
3
4
1
2
1
2
4
1.
2.
3.
4.
Disco intervertebral
Agujero de conjunción
Pedículo
Cuerpo vertebral
1.
2.
3.
4.
Disco intervertebral
Apófisis articular posterior
Pedículo
Cuerpo vertebral
Foto 11
Los agujeros de conjunción a nivel lumbar
Foto 12
Los agujeros de conjunción a nivel lumbar
El espacio epidural limitado por las
paredes osteo-disco-ligamentarias y por
la duramadre mide:
— De 1 a 2 mm a nivel L2-L3.
— De 6 a 12 mm a nivel L5-S 1.
Cuadro 6
LOS AGUJEROS DE CONJUNCIÓN A NIVEL
LUMBAR
Agujero
de
conjunción
L3-L4
L4-L5
L5-S1 orificio
interno
L5-S1 orificio
externo
Diámetro
vertical
(mm)
Diámetro
transversal
(mm)
13,8
14,2
13,2
9,7
10,6
8,9
11,6
12,2
En este espacio constituido
por tejido graso laxo pasan los
plexos
venosos
intrarraquídeos (Foto 10).
C. RELACIONES A NIVEL DE
LOS AGUJEROS DE
CONJUNCIÓN
Cada agujero está limitado
hacia arriba y hacia abajo por
los pedículos de las dos
17
Hernia discal-1:Hernia discal-1
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Page 18
vena hemiazigos inferiorTronco basi-vertebralvena longitudinal anteriorplexo venoso del agujero de conjunciónplexo extrarraquídeo
anteriorvenas diplopeicasvena azigos mayorvena longitudinal posteriorplexo transverso posteriorplexo extrarraquídeo posterior
vértebras; hacia delante, por 1a parte
posterior-externa del cuerpo vertebral y
por el disco; hacia atrás, por la
articulación interapofisaria (Fotos 11 y
12).
Figura 16
Vascularización arterial medular
El diámetro vertical es más grande que
el diámetro transversal (Cuadro 6).
A nivel del estrechamiento lateral del
canal lumbar es donde la raíz raquídea,
antes de su penetración en el agujero de
conjunción, tiene riesgo de ser comprimida.
Esta porción del espacio epidural se llama
“desfiladero inter-disco-ligamentario”.
En el agujero de conjunción, la raíz
ocupa sólo un 35 a 50% del espacio
total; el resto del espacio está ocupado
por tejido graso, venas radiculares,
arterias espinales y el nervio sinus
vertebral. A la salida del agujero de
conjunción se extienden ligamentos que
van a disminuir el calibre del canal. Un
aumento de la curvatura provoca una
disminución de la parte inferior del
agujero de conjunción, y un aumento de
su parte superior; en caso de
lateroflexión, el diámetro disminuye del
lado cóncavo. El contingente radicular
nervioso está rodeado de un verdadero
manguito vascular (Figs. 16 y 17).
Nota: La compresión de estos elementos
será responsable de estasis y mala
Figura 17
Sistema venoso perivertebral
18
Hernia discal-1:Hernia discal-1
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vascularización de las raíces raquídeas,
pudiendo favorecer los estímulos nerviosos
motores (espasmos) y sensitivos (dolores).
El foramen intervertebral15, 16 es un
área de gran importancia funcional,
biomecánica y clínica. Su importancia se
debe al hecho que el foramen
intervertebral proporciona un límite
osteoligamentario entre sistema nervioso
central
y
sistema nervioso periférico. Por este
foramen pasan el nervio espinal y vasos
entre dos huesos movibles (vértebras);
hay dos articulaciones, vertebro-corpórea
y carilla; debido a esto, los forámenes
intervertebrales cambian de tamaño
durante el movimiento. Son más grandes
en la flexión y más pequeños en la
extensión.
La compresión de los nervios espinales
cuando pasan por el foramen puede ser
una causa importante de dolor e
irradiación en las extremidades porque el
tejido óseo puede estrechar el tejido
neurovascular
en
el
foramen
intervertebral.
Seis estructuras forman los límites del
foramen intervertebral. Empezando por
arriba y continuando anteriormente, los
límites incluyen los elementos siguientes:
— El pedículo de la vértebra superior.
— El cuerpo vertebral de la vértebra
superior.
— El disco intervertebral (la parte
posterolateral del anillo fibroso).
— El cuerpo vertebral de la vértebra
inferior.
— El pedículo de la vértebra inferior.
— La carilla forma la “pared”
posterior con el proceso articular
inferior de la vértebra, sobre el
proceso articular superior de la
vértebra inferior y la cápsula
articular anterior, que está
compuesta del ligamento flavum.
12:39
Page 19
Muchas estructuras cruzan el foramen
intervertebral:
— El nervio espinal mixto (la unión
de raíces dorsales y ventrales).
— La duramadre de las raíces.
— Linfáticos.
— La rama espinal de la arteria
segmentaria. Esta arteria se divide
en tres ramas: una para la cara
posterior del cuerpo vertebral, una
para el arco posterior, y otra para
al nervio espinal mixto (la rama
neural).
— Venas
comunicantes
intervertebrales, las venas entre los
plexos venosos vertebrales internos
y externos.
— Dos a cuatro ramas meníngeas
recurrentes (el nervio sinus
vertebral), el tejido adiposo rodea
todas las estructuras.
Las raíces dorsales y ventrales se unen
para formar el nervio raquídeo mixto en
la región del foramen intervertebral; el
nervio espinal mixto está rodeando a la
duramadre. Esta duramadre se inserta
sobre el foramen intervertebral por una
serie de fibras. La duramadre se prolonga
por el epineuro del nervio raquídeo mixto
en la frontera lateral del foramen
intervertebral. La aracnoides se mezcla
con la parte proximal del perineuro al
ganglio de la raíz dorsal y a la región
equivalente de la raíz ventral. De vez en
cuando, la aracnoides se extiende más
distalmente y, en este caso, el espacio
subaracnoideo se extiende al tercio lateral
del foramen intervertebral.
Cada nervio sinus vertebral de
Luschka se origina de la parte más
próxima de la rama ventral. Recibe una
rama de la rama comunicante gris de la
cadena simpática antes de cruzar el
foramen intervertebral. Este nervio
proporciona la inervación sensitiva a la
19