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Neurocirugía
2011; 22: 280-290
Revisión de revistas
Sumario
Tumores
Células madre y gliomas malignos.
Hallazgos casuales de meningiomas. Historia natural de
estos tumores.
Neurinomas del acústico. ¿Exéresis radical?
Vascular
En torno a la hemorragia subaracnoidea perimesencefálica.
Ruptura de aneurismas y coito.
Vasoespasmo y “clipage” de aneurismas múltiples.
Drenaje lumbar de l.c.r y hernia cerebral en la hemorragia subaracnoidea.
Traumatismos
Ciclosporina A en los traumatismos graves.
Hidrocefalia y l.c.r.
Índice de Evans e hidrocefalia normotensiva.
Funcional
Punto ideal para tratar el temblor con estimulación
profunda.
Neurocirugía pediátrica
Epilepsia y estimulación del vago en niños.
Empiema subdural y absceso epidural en niños.
Malformación de Chiari I sin cirugía.
Raquis
Fractura de la lámina apofisaria lumbar, con hernia
discal.
Fracturas vertebrales y osteoporosis. Vertebroplastia o
tratamiento médico.
Recibido: 2-06-11
280
Técnicas quirúrgicas
Craniectomías descompresivas rápidas.
Craneotomías con anestesia general o local.
Neurosurgical focus
Abril: Neuroendoscopia
Mayo: Meningiomas
Tumores
Células madre y gliomas malignos
The cancer stem cell hypothesis: Failures and pitfalls.
Rahman, M., et al. Neurosurgey 2011; 68: 531-545.
El tratamiento de los glioblastomas multiformes todavía es un
desafío al tratamiento, sea quirúrgico o con radio y quimioterapia. Poco se ha avanzado desde hace 50 años. La supervivencia
más allá de los 12-14 meses es poco frecuente. Se piensa que la
permanencia de células madre tumorales contribuye al fracaso de
los tratamientos mencionados y, por lo tanto, se ha convertido
en la diana de posibles tratamientos. Se han propuesto algunos
métodos para identificarlas, con marcadores que sean específicos
para dichas células, y proceder a su destrucción, para evitar las
recidivas. No obstante, los autores advierten que la atención no
debe centrarse sólo en dichas células madre tumorales, ya que
estos tumores son muy heterogéneos, tanto en las células gliales
como en la génesis vascular.
Comienzan con la vieja discusión del origen de las células
tumorales, si son células primitivas durmientes o bien si el cáncer
proviene de células normales que inician un camino de desdiferenciación. Esta nueva vía, que se inició con las células de la
médula ósea, se ha extendido a todos los tumores de los diversos órganos. El criterio de atacar a todo el conjunto del tumor
se ha desviado para centrar el ataque en una parte del mismo,
en este caso en las células madre. Uno de los problemas es su
difícil identificación, bien mediante cultivos con la formación
de neuroesferas o bien con marcadores. Se propone denominarlas “células iniciadoras del tumor”, en lugar de apellidarlas
como “células madre tumorales”, para evitar confusiones. Lo
que parece cierto es que habrá que adentrarse en este lenguaje,
si se pretende aplicar un tratamiento con base científica a los
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M. Poza
tumores malignos del sistema nervioso.
Hallazgos casuales de meningiomas. Historia natural de estos
tumores
The natural history of intracranial meningiomas. Oya, S., et
al. J. Neurosurg. 2011; 114: 1250-1256.
El fácil acceso a la TAC o RM en procesos clínicos poco
relevantes, tales como traumatismos leves, cuadros neurológicos inespecíficos, procesos de especialidades afines,
como ORL, ha hecho posible que se detecten meningiomas
asintomáticos o con escasa disfunción neurológica. En esta situación se plantean dudas sobre la evolución de estos tumores. Han
aparecido algunos trabajos sobre esta cuestión, pero con estudios
de muestras pequeñas, inferiores a los 100 pacientes.
En este trabajo, los autores revisan una casuística de 244
pacientes, entre 2003 y 2008, con un seguimiento de casi 4
años de media. Aceptan que un tumor ha crecido cuando ha
aumentado más de 2 mm, tomando como referencia el diámetro mayor o una aproximación de su perfil elipsoide. También
se determinó el volumen del tumor, a partir del área de cada
corte y el espesor del mismo.
Se tuvo en cuenta la topografía del tumor, la edad, el sexo,
presencia de edema peritumoral o calcificaciones e imagen del
tumor en T2, en relación con el pronóstico.
Se encontró crecimiento del meningioma en el 74% de los
casos. El aumento de tamaño tenía relación con la edad, (menores
de 60 años), ausencia de calcificaciones, diámetro mayor de 25
mm, edema peritumoral e hiperintensidad del tumor en T2. No se
observó diferencia de crecimiento entre los tumores sintomáticos
y los que se habían descubierto de forma incidental.
Neurinomas del acústico. ¿Exéresis radical?
Extent of resection at the long-term durability of vestibular
schwannoma surgery. Sughrue, M.,E., et al. J. Neurosurg.
2011; 114: 1228-1233.
La razón principal para la extirpación completa de los
neurinomas del VIII par craneal es evitar la recurrencia. Esta
ha sido la norma a lo largo de décadas. Sin embargo, el dogma
no estaba corroborado por el seguimiento del tamaño del tumor
a lo largo de varios años. Tampoco existía la posibilidad de un
tratamiento menos agresivo como es la radiocirugía en la época
actual.
Los autores hacen un estudio retrospectivo de 772 pacientes,
de los cuales en 571 se consigue la exéresis total, en 89 se hace
una resección casi total y en 112 sólo se descomprime el tumor
de forma parcial. Observan una recidiva total del 8,8%, sin gran
diferencia entre los tres grupos: resección total o aquellos con
residuos postquirúrgicos de 5 mm y más de 12 mm.
La vía de acceso se reparte en la retrolaberíntica, fosa media y
postsigmoidea, sin diferencias notables en los resultados.
El artículo sufre una crítica en un editorial de Sampson y
282
Herndon, sobre todo por la interpretación estadística. Pero lo
cierto es que el trabajo de la Universidad de California, (San
Francisco), con una casuística muy numerosa, pone en tela de
juicio el empeño en separar del facial los últimos restos de la
cápsula, con el fin de asegurar que no volverá a crecer el tumor,
a costa de arriesgar que el paciente salga del quirófano con una
parálisis facial, sobre todo en tumores que sobrepasen los 2 cms
de diámetro.
El ideal seguirá siendo la exéresis total, pero habrá que tener
en cuenta dos hechos: en primer lugar, la similitud, en lo que se
refiere a la evolución, entre los grupos en el que se consigue la
limpieza total y aquellos en que se ha renunciado a un resultado
anatómico postoperatorio ideal y se deja parte del tumor. En
segundo lugar la posibilidad de hacer un seguimiento con TAC o
RM y de aplicar el tratamiento complementario con radiocirugía
estereotáctica, en caso necesario, obliga a cambiar un paradigma
casi incuestionable hasta hace pocos años.
Vascular
En torno la hemorragia subaracnoidea perimesencefálica
Diagnostic value of magnetic resonance imaging in perimesencephalic and nonperimesencephalic subaracnoid hemorrhage of unknown origin. Maslehaty, H., et al. J. Neurosurg.
2011; 114: 1003-1007.
El objeto de este trabajo es valorar la utilidad de la RM
en la hemorragia perimesencefálica y no perimesencefálica,
cuando no se encuentra su origen en el primer estudio angiográfico. Los autores estudian 1.226 pacientes, de los cuales
179 tenían una angiografía negativa. Se hicieron dos grupos:
el 1º con hemorragia perimesencefálica y el 2º con hemorragia
no perimesencefálica, que tenían sangre en la región silviana
o interhemisférica. En todos estos pacientes se hizo una RM
para investigar si podía arrojar alguna luz sobre el origen de
la hemorragia. La gran mayoría de los pacientes se estudiaron
con una segunda angiografía, (34 pacientes del grupo primero
y 120 del grupo segundo). En el grupo 1 se descubrió un caso
con aneurisma y en el grupo segundo, (no perimesencefálica) se
encontraron 13 aneurismas, que habían pasado desapercibidos en
la primera arteriografía, tal vez por vasoespasmo o por trombosis
del saco. Este 10% de hallazgos positivos en el segundo intento
hablan a favor de repetir la angiografía digital y no conformarse
con el primer diagnóstico negativo. La RM no añadió ninguna
otra información útil en el grupo 1º y, al revisar la literatura,
encontraron que los casos con una imagen sospechosa no tenía
relevancia en lo que al tratamiento se refiere.
El diagnóstico de hemorragia perimesencefálica se establece
por la presencia en la TAC de sangre en torno al mesencéfalo, cisterna prepontina e interpeduncular, sin sangre en la cisura de Silvio,
ventrículos o parénquima. La causa se ha atribuido a aneurismas
microscópicos, disección de la pared arterial, hemangiomas o a
rotura de alguna vena.
Revisión de revistas
Debemos recordar que Fernández Alén y colaboradores, del
hospital “12 de Octubre” publicaron un interesante artículo en
la revista “Neurosurgery” en 2008, (63: 1106-1112). Estudiaron
el sistema venoso profundo de 100 pacientes consecutivos con
hemorragia perimesencefálica, con angiografía negativa (HSA
idiopática), y observaron que el drenaje venoso era variable.
Hicieron tres grupos: el primero con drenaje de la vena de
Rosenthal en la vena de Galeno, el segundo con una discontinuidad en el curso de dicha vena de Rosenthal y el grupo tercero
con drenaje de la mencionada vena en los senos durales. En este
grupo 3º era más frecuente la hemorragia perimesencefálica.
Concluyen que esta variación anatómica del sistema venoso profundo está relacionada con una mayor presencia de hemorragias
perimesencefálicas, algo que no ocurre con las hemorragias causadas por aneurismas.
Ruptura de aneurismas y coito
Sexual intercourse and cerebral aneurysm rupture: Potential
mechanisms and precipitants. Reynolds, M...R, et al. J. Neurosurg. 2011; 114: 969-977.
El riesgo de sufrir una hemorragia subaracnoidea se multiplica por 10 durante el ejercicio físico intenso y durante el coito.
Se calcula que entre un 4 y un 15% de la ruptura de aneurismas
se produce durante la relación sexual, algo más alta en hombres
que en mujeres y más frecuente en las relaciones extramatrimoniales. Se atribuye el riesgo a un aumento de la presión arterial y
a una disminución de la presión intracraneal, que lleva consigo el
aumento de la presión transmural, en otras palabras al aumento de
la presión de perfusión. El aumento de la presión arterial está relacionado con el ejercicio físico, con el estrés y relaciones sexuales.
Los autores se basan en los estudios realizados por Masters y Johnson sobre los cambios de diversas constantes fisiológicas durante
el coito, tanto en hombres como en mujeres. Estos investigadores
distinguen 4 fases: excitación, (aumento de la T.A, y taquicardia),
fase previa e inmediata al orgasmo (aumento del tono muscular,
pulsaciones, tensión arterial y taqui-pnea), orgasmo (espasmo
muscular difuso y gran elevación de la respiración, ritmo cardiaco
y tensión arterial) y fase de relajamiento con normalización de
las constantes fisiológicas. Algunos de estos fenómenos aumentan
la presión intratorácica e intraabdominal, similar a las maniobras
de Valsalva. Estas maniobras de Valsalva facilitan la ruptura de
un aneurisma; acorde con las observaciones de HSA durante la
defecación.
Se entiende fácilmente que la ruptura de la pared del aneurisma esté en relación con el aumento de la presión arterial. Algo
más difícil es explicar la disminución de la presión intracraneal en
estos momentos. Como se ha dicho, en la fase de máxima excitación se produce un aumento de la frecuencia respiratoria y, por
tanto, una hiperventilación que daría lugar a una vasoconstricción
y al descenso inmediato de la PIC. Ambos hechos, aumento de
la tensión arterial y descenso de la PIC aumentarían la presión
transmural, condición que facilitaría la ruptura del aneurisma.
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Un cuadro relacionado con el anterior es la cefalea intensa
orgásmica, descrita por vez primera en los años 70. Se pensó en
un desgarro de duramadre que permitiera la salida de l.c.r y diera
lugar a un estado similar a la cefalea ortostática, secundaria a una
punción lumbar. En estos casos de cefalalgia orgásmica, de rara
presentación, convendría indagar, mediante angio-TAC o angioRM, la posible existencia de un aneurisma o MAV, cuya ruptura se
precipitase por la disminución de la PIC y aumento de la presión
arterial.
Vasoespasmo y “clipage” de múltiples aneurismas
Early surgery of multiple versus single aneurysms after subarachnoid hemorrhage: an increased risk for cerebral vasospasm? Watcher, D., et al. J. Neurosurg. 2011; 114:935-941.
En torno al 20% de las personas que tienen una HSA por
aneurismas suelen tener aneurismas múltiples. En ocasiones no
está claro cuál de ellos ha sido el responsable de la hemorragia. Por lo tanto, se requiere el tratamiento de todos ellos, a ser
posible en una sola intervención. El vasoespasmo es una de las
complicaciones que más preocupan después de una hemorragia
subaracnoidea y las medidas de tratamiento para combatirlo no
siempre son satisfactorias. Por otro lado, la manipulación del
cerebro y de las arterias puede desencadenar o agravar el espasmo
arterial.
El objetivo de este trabajo es dilucidar si el empeño en ocluir
el cuello de todos los aneurismas se acompaña de mayor riesgo
de vasoespasmo. Como control del calibre arterial utilizan el
Doppler transcraneal, porque la angiografía lleva consigo alguna
complicación. Concluyen que el tratamiento quirúrgico de múltiples aneurismas no da lugar a un aumento de vasoespasmo.
Drenaje lumbar de l.c.r y hernia cerebral en la hemorragia
subaracnoidea
Early recognition of lumbar overdrainage by lumboventricular pressure gradient. Staykov, D., et al. Neurosurgery 2011;
68: 1187-1191.
La indicación del drenaje lumbar en las hemorragias
subaracnoideas por aneurismas tiene su razón de ser en la disminución de riesgo de vasoespasmo: al reducir la concentración
de sangre en las cisternas se puede bajar algún escalón en la
escala de Fisher. El drenaje se lleva a cabo cuando el saco del
aneurisma ya se ha tratado por vía endovascular. En algunos
casos fue preciso colocar un drenaje ventricular por hidrocefalia post-hemorrágica y así se pudo medir la presión del l.c.r. en
ambos espacios, supratentorial y lumbar. Cuando el drenaje lumbar era excesivo se puso de manifiesto una diferencia o gradiente
de presión entre el ventrículo y la teca lumbar. Algunos pacientes
sufrieron un deterioro neurológico por hernia cerebral de tipo
cráneo-caudal. Se observó que el gradiente de presión estaba presente varias horas antes de que apareciera el deterioro neurológico.
Al cerrar el drenaje lumbar y corregir la diferencia de presión, el
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cuadro neurológico se resolvió. Por lo tanto, se puede prever
el deterioro con el simple estudio de los registros de la presión
ventricular y lumbar. Cuando la diferencia de presión entre los
dos espacios aumente se puede evitar el descenso cráneo-caudal,
(y el deterioro neurológico consiguiente) con el simple bloqueo
del drenaje lumbar.
Traumatismos
Ciclosporina A en los traumatismos graves
A review of laboratory and clinical data supporting the safety
and efficacy of ciclosporina A in traumatic brain injury. Lulic,
D., et al. Neurosurgery 2011; 68:1172-1186.
Aparte de su uso en los pacientes con órganos trasplantados,
la ciclosporina A ha mostrado efectos beneficiosos en los modelos
animales de lesiones cerebrales traumáticas. La ciclosporina A
parece tener un efecto neuroprotector cuando se aplica por vías
adecuadas, en un tiempo límite y con las dosis oportunas. Como
es bien sabido, después de estos traumatismos tiene lugar una
“cascada” de sucesos que puede agravar la evolución del daño
inicial y que no se puede resolver por vía quirúrgica. La acción
inicial parece ser una inhibición de los linfocitos T y luego una
alteración de la propia membrana celular, con acción sobre los
canales del calcio y de las propias mitocondrias. Los estudios en
animales han dado pie para continuar la investigación en seres
humanos. Un caso singular fue el de una joven alemana, con un
trasplante hepático, en tratamiento con ciclosporina A. Esta joven
sufrió un accidente con traumatismo encefálico grave y tuvo una
recuperación sorprendente.
Los estudios en fase III están en marcha, aunque es necesario
un número adecuado de pacientes, valorar la dosis (puede ser nefro
y hepatotóxico), vías de administración (lumbar o intravenosa),
ventana terapéutica y duración del tratamiento. Como se dice en
el artículo, no se puede esperar que la ciclosporina sea la “bala
mágica” en las lesiones cerebrales, pero combinado con cirugía,
hipotermia y otras medidas neuroprotectoras abre un camino
esperanzador.
Hidrocefalia
Índice de Evans e hidrocefalia normotensiva
Evans’index revisited: The need for an alternative in normal
pressure hydrocephalus. Toma, A.K., et al. Neurosurgery
2011; 68: 939-944.
El índice de Evans se aplicó en el estudio de las
neumoencefalografías de los niños, sospechosos de padecer una
hidrocefalia, en la década de los 40. Luego se ha utilizado en la
TAC, sobre todo para el estudio de la hidrocefalia normotensiva.
El índice de Evans se establece mediante la división de la máxima
distancia de los cuernos frontales por la máxima distancia entre
las láminas internas del cráneo, en ese mismo plano. Para hablar
286
de hidrocefalia, el índice no debe ser superior a 0,3; una vez descartada la atrofia cerebral. En la TAC, el resultado puede variar,
según sea la angulación y el nivel del plano estudiado. El mejor
plano es aquel que sea paralelo a la línea intercomisural y 15 mm
por encima de la misma. Es el valor que mejor se aproxima al
índice del volumen ventricular dividido por el volumen total
intracraneal, índice que parece más fidedigno para diagnosticar
una hidrocefalia, y que se puede calcular con los modernos aparatos de tomografía axial computarizada.
Funcional
Punto ideal para tratar el temblor con estimulación profunda
Individual fiber anatomy of the subthalamic region revealed
with diffusion tensor imaging: A concept to identify the deep
brain stimulation target for tremor suppression. Coenen,
V.A., et al. Neurosurgery 2011; 68: 1069-1076.
Para el tratamiento del temblor se han utilizados distintas
dianas. Del núcleo ventral intermedio se ha pasado a la región
posterior del núcleo subtalámico y también a la zona incerta.
El estudio con tractografía permite relacionar la situación del
electrodo con los efectos secundarios, (terapéuticos y adversos),
al conocer la anatomía de los haces de sustancia blanca, en este
caso del haz dentado-rubro-talámico. La atención quirúrgica, centrada en los núcleos grises antes mencionados, se ha desviado a la
modulación de fibras blancas; tal vez, el alivio del temblor se deba
más a la influencia de la estimulación sobre el circuito de fibras
blancas que a su efecto sobre los núcleos de sustancia gris. Es
aconsejable, a la vista de estos resultados, obtener imágenes con
tractografía antes de la colocación de los electrodos y confirmar
su situación con TAC después de la intervención.
Neurocirugía pediátrica
Epilepsia y estimulación del vago en niños
Vagus nerve stimulation for children with treatment-resistant
epilepsy: a consecutive series of 141 cases. Elliot, R.E, et al. J.
Neurosurg. Pediatrics. 2011; 7: 491-500.
El tratamiento con medicación anticonvulsiva en los niños
es ineficaz en un tercio de los casos, por lo cual es razonable
recurrir a otros tratamientos más agresivos para evitar el deterioro
cognitivo y aislamiento social que acompaña a estos pacientes,
en un periodo muy importante de su desarrollo. Las opciones son
éstas: cirugía con resección del foco, técnicas de desconexión y
la estimulación eléctrica. La estimulación del nervio vago es la
técnica más usada desde finales del siglo pasado y se debe hacer
en los primeros años de la vida del niño, para remediar el efecto
deletéreo de la medicación y facilitar su adaptación escolar.
Se han estudiado 141 casos de niños operados con esta técnica
de estimulación vagal. Todos ellos eran menores de 18 años y
tenían una epilepsia multifocal, o bien había fracasado la cirugía
focal; en todos ellos, la medicación no se toleraba por los efectos
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colaterales.
El nervio vago elegido fue el izquierdo y el generador se
colocó en la región pectoral, en la mayoría de los casos, por razones estéticas. Se observó una reducción de crisis en el 60% de los
pacientes (de unas 8 crisis semanales se bajó a 3). Sólo en un 20%
de los operados se consiguió la desaparición total de las crisis o
una disminución del 90%.
Los inconvenientes fueron el dolor cervical, la ronquera y la
tos pertinaz, durante la estimulación, que aparecieron en pocos
casos y con carácter temporal.
Empiema subdural y absceso epidural en niños
Neurosurgical management of extraaxial central nervous
system infections in children. Gupta, S., et al. J. Neurosurg.
Pediatrics 2011; 7: 441-451.
Es una revisión del Hospital Infantil de Toronto, de 70 niños
con empiema subdural o absceso epidural, de los últimos 24 años.
En una revisión anterior tuvieron una mortalidad del 13%, mientras que en la etapa revisada actual la mortalidad ha sido nula. (La
mortalidad ha llegado al 24% en algunas publicaciones).
Los autores atribuyen sus buenos datos a un diagnóstico y tratamiento precoz. Recomiendan una craneotomía en la mayoría de
los casos, (para evacuación del empiema o del absceso) y el tratamiento simultáneo de la sinusitis o de la otitis, que suelen coexistir
con mucha frecuencia, sobre todo en jóvenes, ya que en los niños
el empiema suele estar en relación con una meningitis. En algún
caso de edema cerebral fue preciso recurrir a una craniectomía
descompresiva. Sólo en los abscesos epidurales, cuya sintomatología sea escasa, o en niños pequeños con meningitis,
los autores se limitan al tratamiento antibiótico, sin intervención quirúrgica. En los lactantes recurren a una punción en
la fontanela, para descompresión y para la identificación del
germen, algo imprescindible en todos los casos para un tratamiento adecuado con antibióticos. La mayoría son estreptococos
y estafilococos epidermidis.
Las crisis comiciales y las trombosis de las venas corticales
son las complicaciones más preocupantes. Los datos que más
influyen en el pronóstico son la asociación con cerebritis, la colección del empiema en el espacio interhemisférico y la sensibilidad
del germen. En los casos con signos de inflamación frontal (“Pott
puffy tumor”) o periorbitaria se debe sospechar la existencia de
una infección ósea y de un empiema.
Malformación de Chiari I sin cirugía
Outcomes in pediatric patients with Chiari malformation type
I followed up without surgery. Benglis, D., et al. J. Neurosurg.
Pediatrics. 2011; 7: 375-379.
Los niños diagnosticados de malformación tipo Chiari I por
RM no siempre necesitan tratamiento quirúrgico. Los autores
revisan una serie de 124 casos, entre un año y 19 años, con el
diagnóstico de descenso de amígdalas superior a 5 mm, cifra
288
que se considera límite para poder definir la malformación como
tal. Cuando los síntomas son vagos, o bien no se observa una
cavidad hidromiélica, surge la duda entre operar o vigilar la
evolución. De estos 124 casos, 81 presentaban unos síntomas
poco característicos de esta malformación. (Los síntomas típicos del Chiari I son la cefalea occipital, que se exacerba por las
maniobras de Valsalva, irritabilidad, contractura cervical, o bien
ataxia, déficit motor y anomalías en los pares craneales bajos).
Aparte de estos 81 pacientes con clínica poco específica,
había otros 47 que habían sido estudiados con RM por otras
causas ajenas al cuadro clínico referido.
La mayoría de estos pacientes diagnosticados de Chiari I no
progresan, ni desde el punto de vista clínico ni en la RM. Ante un
cuadro clínico dudoso, y sin una cavidad siringomiélica apreciable,
es razonable inclinarse por un tratamiento conservador y vigilar al
paciente. De esta serie de 124 casos, la más numerosa publicada, sólo
se recomendó el tratamiento quirúrgico a 5 pacientes.
Raquis
Fractura de la lámina apofisaria lumbar, con hernia discal
Posterior ring apophysis separation combined with lumbar
disc herniation in adults: a 10-year experience in the surgical
management of 87 cases. Akhaddar, A., et al. J. Neurosurg.
Spine 2011; 14: 475-483.
La hernia discal lumbar, sobre todo en la juventud, puede
estar asociada con la separación de un fragmento del borde de la
lámina apofisaria del cuerpo vertebral. Esta separación del anillo
óseo, vinculada a la infancia, no es rara en adultos y puede significar hasta un 5% de los procesos discales lumbares. En el estudio
con RM, la separación del fragmento puede pasar desapercibida;
es preferible la TAC, porque se destaca mejor el tejido óseo.
Los autores hacen dos grupos, según se encuentre desprendido el fragmento o siga adherido a la lámina de la vértebra,
aunque con aspecto de estar luxado.
La patogénesis de esta separación de parte del anillo es discutible. Puede deberse a un traumatismo, en una hiperextensión
o flexión brusca, o bien al estrés repetido, en un cuerpo todavía
frágil, por una osificación incompleta de dicha lámina superior o
inferior del cuerpo de la vértebra. Dicha osificación suele comenzar a los 5-6 años y terminar a los 16-18 años. (Esto no explicaría
su aparición en adultos). La clínica es similar a la que se observa
en las hernias discales. En relación con el tratamiento, los autores
proponen una actitud conservadora cuando el fragmento se mantiene unido al cuerpo vertebral y un tratamiento quirúrgico si está
separado. En este caso, recomiendan proceder a la discectomía y
a la extirpación del fragmento óseo, para mejor liberación de las
raíces y del saco dural. En los jóvenes este hallazgo suele asociarse a escoliosis.
J.F. Martínez Lage y col. publicaron en 1998 un caso clínico
sobre este tema: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma o malformation. (Child’s Nervous System 14: 131-
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134. 1998). El joven, de 15 años, tenía un cuadro de hernia discal
y en los estudios radiológicos se demostró la fractura del borde
inferior de la lámina apofisaria. El tratamiento fue quirúrgico,
con discetomía y exéresis del fragmento óseo. Al cabo de 9 años,
el joven estaba asintomático. En este artículo también se discute
la patogénesis de esta patología.
Fracturas vertebrales por osteoporosis. Vertebroplastia o tratamiento médico
En el Journal of Neurosurgery (Spine) de mayo hay un
artículo sobre la vertebroplastia percutánea comparada con el
tratamiento médico. (Farrokhi M.R, et al: 14). El estudio se basa
en dos grupos de 40 pacientes, uno tratado con vertebroplastia y
el otro de forma conservadora. Los resultados son mejores en los
pacientes con vertebroplastia, tanto en la escala de dolor como en
la calidad de vida. Esta mejoría se prolonga hasta los 2 años y no
encuentran aumento de fracturas en otras vértebras.
El artículo da lugar a un editorial firmado por O’Toole y Traynelis, en el cual se hacen varias consideraciones sobre la bibliografía disponible en relación con este tema y las discrepancias
acerca de las ventajas de la vertebroplastia lumbar o dorsal sobre
el tratamiento médico.
En el New England J. Medicine del pasado 28 de abril
se puede leer un artículo sobre las fracturas vertebrales por
osteoporosis, con la epidemiología, diagnóstico y estudios de
densidad ósea. En el tratamiento se consideran dos posibilidades
para el tratamiento del dolor: analgésicos, (antiinflamatorios no
esteroideos, narcóticos y otros destinados al dolor neuropático,
como los antidepresivos tricíclicos). Recomiendan que el periodo
de inactividad sea el más corto posible. Para contener el avance de
la osteoporosis se prescribe calcio, vitamina D y bifosfonatos. La
calcitonina puede aliviar parcialmente el dolor en la fase aguda. El
tratamiento médico puede complementarse con un corsé, cuando
el paciente esté en bipedestación, y con rehabilitación. Al comparar el tratamiento conservador con la vertebroplastia se encuentran ciertos sesgos en la metodología de los artículos publicados,
sobre todo en los que se subrayan las ventajas del tratamiento más
agresivo sobre el tratamiento médico. Por esta razón dejan abiertas las dudas al clínico que tiene que resolver cada caso práctico
personal. Nuevo camino a un grupo de trabajo.
Técnicas quirúrgicas
Craniectomías descompresivas rápidas
Rapid closure technique in decompresive craniectomy. Güresir, E., et al. J. Neurosurg. 2011; 114: 954-960.
La hipótesis de este trabajo ha sido comprobar si es necesario
cubrir el cerebro de forma totalmente impermeable con ayuda de
injertos: periostio, fascia lata o injertos artificiales después de la
craniectomía.
La craniectomía se ha realizado en pacientes con trau-
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matismos craneoencefálicos graves, infartos, hemorragias
subaracnoideas u otra etiología que diera lugar a una hipertensión
intracraneal incontrolable por otros medios.
Han operado 318 pacientes, la mayoría con una descompresión
unilateral y menos del 15% con craniectomías bifrontales.
En la incisión unilateral sobrepasan algo la línea media, para
que la cicatriz no coincida con el borde de la craniectomía, algo
que produce dificultades a la hora de la craneoplastia. El colgajo
de piel y músculo temporal se levanta junto con el hueso. La
craniectomía suele medir unos 16 cms en sentido anteroposterior
y 11 centímetros de altura. Una vez abierta la duramadre, recubren
con “surgicel” la corteza cerebral que no puede recubrirse con los
colgajos durales. En la craniectomía bifrontal, el hueso lo levantan en una sola pieza o bien respetan una banda sobre el seno
longitudinal superior.
La craneoplastia la realizan a los 3 meses. Separan el cuero
cabelludo del músculo temporal y van explorando poco a poco el
tejido que recubre el cerebro.
El número de complicaciones, (fístulas, abscesos, higromas, hematomas) no es superior al reseñado en otras técnicas
donde se preocupan de impermeabilizar la duramadre. Tanto la
craniectomía como la craneoplastia son rápidas y seguras.
Craneotomías con anestesia general o local
Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for
resection of supratentorial lesions. Sacko, O., et al. Neurosurgery 2011; 68: 1192-1199.
La craneotomía con el paciente despierto está indicada en la
cirugía que afecta a zonas elocuentes, con el fin de reducir el déficit
neurológico postoperatorio. El estudio comparativo se basa en una
serie numerosa: 214 pacientes que se operaron con anestesia local
comparados con 361 intervenidos con anestesia general; de estos
últimos, 72 pacientes tenían tumores en regiones consideradas como
elocuentes. En el grupo operado con anestesia local apenas hubo una
ingurgitación o congestión cerebral por hipercapnia, debida a la falta
de control de las vías respiratorias. La aparición de crisis convulsivas
durante la operación (5,6%) se sofocó con irrigación de la corteza con
suero salino frío y con bolos de propofol.
Al comparar los resultados, se observó que los pacientes intervenidos con anestesia general tenían más déficit o secuelas neurológicas
que aquellos operados con anestesia local, pese a que estos tenían
mayor déficit neurológico antes de la intervención.
Neurosurgical focus
Abril
Mayo
Neuroendoscopia.
Meningiomas.
M. Poza