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Klebsiella
productora de
KPC
generalidades
KLEBSIELLA PRODUCTORA DE
CARBAPENEMASA, HISTORIA
1er aislamiento: 1996 Carolina del Norte (KPC-1) con
diseminación por la costa este de EUA .
1998: KPC-2
2004: Brotes en Nueva York >> diseminación de un clon
2005: Francia: primer reporte en paciente que viajó a Nueva
York para tratamiento médico
2005-2007: entre otros: Escocia, Grecia, Colombia, Israel,
China
Argentina: Primer aislamiento en 2006
Alerta epidemiológica en Mayo 2010
Brasil: Primer aislamiento en 2005-2006
Brotes en Brasilia, San Pablo y Rio de Janeiro en 2010
Uruguay: Abril y Setiembre de 2011
Desde el 2001 se describe la aparición mas
diseminada de Klebsiella productora de KPC en
varios
lugares
del
mundo
con
un
comportamiento endémico y epidémico.
Su importancia radica en la capacidad que
posee de trasmitir resistencia a todos los
antibióticos
B
lactámicos
limitando
las
opciones terapéuticas.
La Klebsiella productora de KPC posee un desafío
terapéutico importante y ha sido asociada a mayor
mortalidad y estadía hospitalaria, e incremento de
los costos. (30-70% de mortalidad)
La Klebsiella productora de KPC es resistente a casi
todos los antibióticos disponibles y la infección con
ella ha sido asociada con altas tasas de morbilidad
y mortalidad, especialmente en los pacientes con
internación prolongada, y en pacientes críticos
multi-invadidos (ventilación mecánica, catéteres,
etc.)
HAY MUCHOS MAS DE LOS QUE SABEMOS
Desconocidos
KLEBSIELLA PRODUCTORA
DE KPC
BÚSQUEDA ACTIVA Y
MEDIDAS DE CONTROL
ESTRATEGIA PARA ENFRENTARLA
«De búsqueda y destrucción»
Clin Microbiol Infect 2010; 16: 102–111
BUSQUEDA ACTIVA DE COLONIZADOS
Las muestras de materia fecal, hisopado rectal
o peri-rectal son superiores al testeo de otras
partes de cuerpo, por lo que se recomienda
hacer hisopado rectal.
1. NO se hacen
funcionarios.
cultivos
de
vigilancia
a
BUSQUEDA ACTIVA DE
COLONIZADOS
2. Mediante hisopado rectal de pacientes que
cumplan criterio de realización de hisopado rectal
3. Investigación epidemiológica obligada ante la
ocurrencia de un nuevo paciente con KPC y
cultivos
ultivos de vigilancia a todos los contactos del
nuevo caso.
caso .
BÚSQUEDA ACTIVA DE COLONIZADOS
4) Los pacientes que están a la espera de
resultados del hisopado, deben ser
colocados en aislamiento de contacto,
contacto
hasta descartar Klebsiella productora de
KPC.
5) Si se confirma deben ser derivados en
forma
inmediata
a
la cohorte
de
aislamiento, en la que permanecerán hasta
el egreso del hospital.
BÚSQUEDA ACTIVA DE COLONIZADOS
6. Mantener la búsqueda activa de colonizados
(hisopado rectal):
semanalmente en la UCI adultos de un hospital con
brote o con casos internados en la UCI
en todos los pacientes que ingresen en la UCI al
momento del ingreso
antes de egresar un paciente sin KPC de UCI, si en
ésta hay casos de Klebsiella productora de KPC
HOSPITALES EN DONDE AÚN NO SE HAN
ENCONTRADO PACIENTES CON ENTEROBACTERIAS
KPC
Al momento de la admisión al hospital un adulto si cumple con
alguno de los siguientes criterios:
Paciente con diagnóstico de estar colonizado o infectado con
enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC) hace
más de 6 meses.
Paciente que estuvo hospitalizado o en un servicio de
urgencias por 48 horas o más en los últimos 6 meses en una
institución que ha tenido brotes por enterobacterias
productoras de carbapenemasa (KPC+) en dicho período.
Paciente que es derivado de un hospital que tiene un brote de
enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC) en
curso.
A todos los contactos ni bien se detecte un paciente
colonizado o infectado por enterobacterias productoras de
carbapenemasas (KPC)
HOSPITALES EN DONDE SI HAN ENCONTRADO
PACIENTES CON ENTEROBACTERIAS KPC (UN CASO
PRIMARIO CON AL MENOS 2 CASOS MÁS)
Al momento de la admisión al hospital si cumple con alguno de los
siguientes criterios:
Paciente con diagnostico de estar colonizado o infectado con
enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC) hace más
de 6 meses.
Paciente que estuvo hospitalizado o en un servicio de urgencias
por 48 horas o más en los últimos 6 meses en una institución que
ha
tenido
brotes
por
enterobacterias
productoras
de
carbapenemasa (KPC).
Paciente que es derivado de un hospital que tiene un brote de
enterobacterias productoras de carbapenemasa (KPC) en curso.
A todos los pacientes internados en la Unidad de cuidados
Intensivos – UCI al ingreso y una vez por semana. (Luego de más
de 3 meses sin aislar nuevos casos en dicho hospital, se pueden
suspender los hisopados de rutina en la UCI)
ESTRATEGIAS DE CONTROL
En regiones donde Klebsiella productora de
KPC es endémica, se deben implementar
medidas
agresivas
para
disminuir
drásticamente su incidencia y diseminación.
CONTROL DE KPC
Implementar
cualquier
estrategia
específica para disminuir la diseminación y
la aparición de nuevos casos.
Ejemplo: reuniones periódicas para evaluar la
situación: frecuencia de aparición de nuevos casos,
por qué aparecen los nuevos casos, complacencia con
las medidas de control de infecciones, necesidad de
reforzar las mismas con mayor periodicidad,
incrementar la educación, etc.
AISLAMIENTO
Con todos los pacientes colonizados o infectados con
Klebsiella productora de KPC se deben implementar
las medidas de precauciones de contacto, cohorte y
personal dedicado.
Específicamente, para éste patógeno, debido al gen
productor de carbapenemasa, la diseminación de la
misma es muy rápida.
COLONIZADOS Y RIESGO
Los pacientes con una colonización con Klebsiella
productora de KPC y aun peor, si esta no es
reconocida, son reservorios para la transmisión y
ocurrencia de brotes epidémicos.
Las posibles fuentes de dispersión son: secreciones
traqueales en pacientes con traqueostomía o tubo
endotraqueal,
secreción
de
gastrostomía,
colostomía, heridas con secreción, secreción de
drenajes, heces.
MEDIDAS DE CONTROL
Lavado de manos antes y después de tocar al
paciente y su entorno.
entorno
El uso de bata y guantes genera un gasto estimado
de 40 batas y guantes/día/paciente. Considerar
stock, junto a otros productos (de higiene manos,
ambiental, etc).
COHORTE KPC
Crear
una
cohorte
de
pacientes
infectados/colonizados de UCI y de pacientes con
cuidados convencionales.
(area física exclusiva y personal dedicado)
En UCI levantarla cuando no quede ningún paciente
infectado o colonizado.
MEDIDAS DE CONTROL
No
o salir de la habitación del paciente colonizado o
infectado, con los guantes y la bata colocados.
colocados .
Si el personal necesita salir, debe desechar la bata y
los guantes, hacer higiene de manos y colocarse
limpios para volver a entrar.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
No trasladar elementos, insumos o cualquier otro
dispositivo de la habitación del paciente colonizado
o infectado a otra habitación.
Todo lo que el paciente necesita, debe estar en
cantidad suficiente dentro de la habitación y
reponer lo que se usa todas las veces que fuere
necesario para evitar salir de la habitación a buscar
el insumo.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Limitar el traslado de estos pacientes. Si fuera
inevitable, el personal que lo traslada deberá
colocarse bata y hacer higiene de manos.
Informar a la familia de las medidas adoptadas para
los pacientes colonizados.
Las precauciones de contacto se mantienen hasta el
alta.
MEDIDAS PREVENCION
Extremar las medidas de limpieza del ambiente.
Supervisar el cumplimiento de las etapas de
limpieza al alta (terminal) y durante internación
(concurrente) mediante listas de chequeo.
Protocolizar el uso de desinfectantes de ambiente y
escribir detalladamente la forma de dilución y de
uso.
SERVICIO DE URGENCIAS
Buscar mecanismos de identificación de pacientes
colonizados/infectados en historia clínica, para
detectarlos cuando reingresen.
Transferencia de los pacientes de un hospital que
tenga brote activo de Klebsiella productora de KPC
Someter a screening.
PREVENCIÓN INFECCIONES
Revisar las historias clínicas y determinar la posible
vía de trasmisión de todo caso nuevo y clasificar a
diario en:
Infección hospitalaria (especificar tipo de infección)
Colonización (muestra clínica)
Colonización (hisopado)
Construir la curva epidémica con esta clasificación, a
diario.
COMITÉS DE IH Y GRUPO DE TRABAJO EN
BROTE
El comité de IH debe tener recursos humanos y
materiales y asignación presupuestaria.
Constituir una comisión de manejo de brote de KPC
el que debe tener autonomía y autoridad para tomar
las medidas necesarias sobre el tema en el hospital,
y deberá hacer cumplir las medidas descriptas.
descriptas .
Esta comisión debe informar a diario a la dirección
médica.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
El CIH debe determinar las medidas de aislamiento y
describirlas. Asimismo, es responsable de la difusión
y del entrenamiento del personal médico y otros.
Deberá tener pautas de supervisión de cumplimento
de estas medidas y designar quien las aplicará.
INSUMOS/RECURSOS
Garantizar recursos e insumos suficientes para que
se cumplan las medidas de control del brote.
Determinar el flujo y responsables de solicitud, stock
y reposición, de insumos y equipos, así como los
responsables de pedido y seguimiento.
VIGILANCIA
El comité de infecciones nosocomiales debe verificar
que a todos los pacientes a los cuales les
corresponden los hisopados se les haya realizado.
Deberán aplicar las medidas correctivas y comunicar
al director médico.
PRECAUCIONES CONTACTO
El CIH debe determinar aplicar las precauciones de
contacto en los pacientes que tengan cultivo
positivo para multiresistentes y todo paciente con
exudado de heridas o sospecha de infección
(incluyendo puerta emergencia)
Identificar estos casos mediante colocación de
aviso en historia clínica y habitación/cama del
paciente.
SERVICIO DE ENDOSCOPIA
Es de alto riesgo de generación de colonizaciones o
Infecciones.
Supervisar que se cumpla con protocolo y que este
sea correcto.
No lavar en áreas de procedimientos.
Personal para lavado exclusivo y no asiste en
procedimientos.
CONTROL DE KLEBSIELLA PRODUCTORA
DE KPC
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS
Personal
dedicado
exclusivamente
para
el
cuidado
del
paciente colonizado o infectado por enterobacterias KPC
Disponibilidad
continua de Equipo de Protección Personal
(EPP) (batas y guantes), equipamientos de uso individual
(esfigmomanómetro, estetoscopio y termómetro) e insumos
para lavado de manos (agua, jabón y toalla papel ó gel
alcohólico)
CONTROL DE KLEBSIELLA PRODUCTORA
DE KPC
Notificación obligatoria de los casos al Ministerio de
Salud o autoridad sanitaria
Identificación de la condición de aislamiento en la
historia clínica y carteleria advirtiendo a familiares y
acompañantes en la puerta.
Comunicar en el caso de la transferencia intrainstitucional e interinstitucional, si el paciente es
infectado o colonizado por microorganismos multiresistentes.
Visitas – restringir el número
CONTROL DE KLEBSIELLA PRODUCTORA
DE KPC
PRECAUCIONES DE CONTACTO
PRECAUCIONES ADICIONALES PARA EL CUIDADO DEL
PACIENTE
Personal y equipos de uso individual y exclusivo
Dentro de la habitación deben estar todos los
equipos para cuidado del paciente, limpiar los
equipos con alcohol 70% después del uso y entre
pacientes
El EEP debe estar accesible, en la puerta de entrada
de la habitación.
LIMPIEZA EXHAUSTIVA DEL AMBIENTE
Limpieza en cada turno de pisos y baños con detergente y
desinfección con hipoclorito de sodio 1000 ppm
Limpieza terminal con detergente y desinfección con
hipoclorito de sodio o cloro orgánico 1000 ppm (semanal o
al alta)
Cambiar cortinas y lavarlas semanalmente o al alta de
paciente si es anterior.
Limpieza de superficies de alto contacto (barandas de la
cama, monitores, bombas, respiradores, pomos de puerta,
llaves de luz, mesitas, repisas) con alcohol al 70% o cloro
orgánico. En neonatología con amonio cuaternario de 5ta)
PAUTAS DE SUPERVISIÓN
Medir la adhesión de los profesionales de salud a las
medidas de prevención y control, incluyendo
aislamiento de contacto y medición de procesos
(manejo de vía aérea, vías venosas, sonda vesical)
Retornar a la unidad los resultados de forma
semanal el % de cumplimiento por medida, turno y
especialidad observada.
Utilizar un instrumento estandarizado, que incluya
los principales pasos del proceso escrito.
Flujograma de aislamiento para paciente con historia previa de Klebsiella productora de
K.P.C.
K.P.C.
Flujo de aislamiento de pacientes en unidades de Cuidados Intensivos
FLUJOGRAMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES CON CRITERIO DE HISOPADO
Paciente que cumple criterio de
búsqueda activa de
enterobacterias productoras de
KPC
Instalar precauciones de contacto hasta obtener un resultado negativo del
hisopado rectal. CULTIVO DE HISOPADO RECTAL/PERI RECTAL
CULTIVO POSITIVO
CULTIVO NEGATIVO
MANTENER AISLAMIENTO DE CONTACTO
Y ENVIAR A LA COHORTE
RETIRAR AISLAMIENTO
DE CONTACTO y
APLICAR
PRECAUCIONES
ESTANDAR
NO RETIRAR AISLAMIENTO DE CONTACTO
HASTA EL EGRESO DEL PACIENTE
ESTRATEGIA PARA ENFRENTAR
KLEBSIELLA PRODUCTORA DE KPC
El control de un brote puede ser difícil si no hay una
estricta adherencia a las prácticas de control de
infecciones o la diseminación ha sido amplia.
«De búsqueda y destrucción»
Clin Microbiol Infect 2010; 16: 102–111