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Simpatectomía
Dhiraj Choudhury, Saugata Deb
SIMPATECTOMÍA CERVICODORSAL
ABORDAJE SUPRACLAVICULAR ANTERIOR
En esta operación el tronco simpático desde la parte baja/media
del ganglio estrellado, hasta justo por debajo del tercer ganglio
torácico es removido.
•
Indicaciones
•
•
•
•
Enfermedad de Raynaud (Vasoespástica). Puede esperarse
un buen resultado pero puede existir recaída de los síntomas.
Enfermedad de Burger involucrando el miembro superior.
Siringomielia.
Hiperhidrosis de la mano. Esta es una indicación absoluta
para la simpatectomía cervicodorsal.
Preparaciones preoperatorias
•
•
Marcar el lado.
Consejos acerca del riesgo de síndrome de Horner.
Abordajes
1.
2.
3.
Abordaje Anterior Supraclavicular
Ventajas
• Menos dolor postoperatorio.
• Convalecencia rápida.
• Ambos lados pueden ser realizados en una sola sesión.
Desventajas
• La disección es relativamente difícil.
Abordaje Axilar
Ventajas
• Brinda un abordaje fácil y directo a los ganglios torácicos superiores, pero no a los ganglios estrellados.
Abordaje transtorácico: Para simpatectomía torácica endoscópica (ver página 375) esta es la ruta de elección. Actualmente, la simpatectomía torácica endoscópica es considerada la mejor opción, si el cirujano es experimentado.
•
•
•
Posición: el paciente se encuentra en posición supina con
una bolsa de arena bajo los hombros, con el cuello extendido y la cabeza hacia un lado.
Anestesia: anestesia general con intubación endotraqueal.
Incisión: una incisión transversal de 3 pulgadas de largo es
realizada 1 cm por encima y paralela a la mitad medial de la
clavícula (Fig. 86.1).
Exposición: profundizar la incisión a través del platisma y
la fascia cervical profunda. Disecar, dividir y ligar la vena
yugular externa.
Luego, dividir la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo, para exponer el músculo escaleno anterior y el nervio frénico (Figs. 86.2 A y B).
Proteger el nervio frénico. Movilizar el músculo escaleno
anterior hacia la primera costilla y dividirlo en su inserción. La
segunda porción de la arteria subclavia es ahora expuesta.
La arteria subclavia que está ahora expuesta, es movilizada
suavemente y retraída hacia abajo. Tener cuidado con el plexo
braquial posteriormente. La arteria tirocervical es observada y li-
Fig. 86.1: Incisión en piel para el abordaje supraclavicular anterior.
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Procedimientos en Cirugía General
Sternocleidomastoideo
(dividido) cabeza clavicular
Plexo braquial
Nervio frénico sobre el
escaleno anterior
Fig. 86.2A: Exposición del escaleno anterior después de la división
de esternocleidomastoideo (cabeza clavicular).
Fig. 86.3B: Arteria subclavia movilizada y halada hacia abajo.
Fascia de
Shibson
Nervio frénico
Sling
Fig. 86.2B: División del músculo escaleno anterior con retracción
Fig. 86.4: Exposición de la fascia de Shibson.
del nervio frénico.
gada con seda. Se pasa una cinta alrededor de la arteria subclavia
para actuar como un cabestrillo para retracción (Figs. 86.3 A y B).
Identificar el borde interno de la primera costilla y despegar
la membrana suprapleural por disección con un hisopo, y empujar la pleura hacia abajo. Exponer el cuello de las primeras tres
costillas (Fig. 86.4).
ca es dividida por debajo del tercer ganglio torácico. El segmento
superior es extraído hacia arriba y lateralmente y las ramas que
pasan hacia y desde el 2do y 3er ganglio son divididos. El ganglio
estrellado es dejado para evitar el síndrome de Horner. Enviar la
muestra para histología (Figs. 86.5 A y B).
Técnica
La cadena simpática es identificada cruzando el cuello de la costilla-ganglio estrellado en la primera costilla. La cadena simpátiGanglio
estrellado
Escaleno anterior
(dividido)
Nervio frénico
(retraído)
Plexo braquial
Sujetador
Arteria subclavia
Fig. 86.3A: Exposición de la arteria subclavia.
Arteria subclavia retraída hacia abajo
Fig. 86.5A: Exposición de la cadena simpática cérvico-dorsal.
Simpatectomía
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El pulmón es empujado hacia abajo por disección suave
con gasa.
Técnica
La cadena simpática puede ser observada a través de la pleura
parietal. Identificar los diversos ganglios estrellados sobre el cuello de la primera costilla.
La pleura visceral es ahora incidida exponiendo la cadena
simpática, que es dividida por debajo del 3er ganglio torácico.
La cadena dividida es luego girada hacia arriba y las ramas
comunicantes son divididas por encima del 2do ganglio y removidas. Se asegura la hemostasia.
Cierre
Fig. 86.5B: Cadena simpática desplazada (ganglio estrellado).
La herida es cerrada con un drenaje intercostal.
SIMPATECTOMÍA TRANSTORÁCICA ENDOSCÓPICA
Cierre
Preparación preoperatoria
Si la pleura es abierta en forma inadvertida re-insuflar los pulmones, con ventilación con presión positiva antes de cerrar. Colocar
drenaje de succión en el piso de la herida. Reparar el músculo esternocleidomastoideo con catgut. Cerrar la herida en capas.
•
•
•
Se debe realizar rayos X de tórax.
Posición: Supina con ambos brazos abducidos a 60º.
Anestesia: General endotraqueal preferiblemente con tubos
dobles.
Cuidado postoperatorio
Procedimiento
•
•
Se recomiendan analgésicos.
Antibióticos sistémicos.
Complicaciones postoperatorias
•
•
•
Síndrome de Horner si los ganglios estrellados son removidos.
Neumotórax.
Neuralgia.
ABORDAJE AXILAR
•
•
La incisión: se realiza una incisión de 4 pulgadas de largo
en la pared medial de la axila, a lo largo de la línea del 2do
espacio intercostal.
Exposición: la incisión es profundizada a través de las fibras
del músculo serrato mayor, hasta que el espacio es alcanzado, teniendo cuidado del nervio para el serrato anterior,
posteriormente.
La cavidad pleural es penetrada dividiendo los músculos
intercostales. El espacio intercostal es agrandado por un separador costal.
Una vez que el pulmón ha sido desinflado, insertar una aguja
de Veress a través de una incisión de 5 cm en el tercer espacio
intercostal y establecer el neumotórax. Introducir lentamente 1
litro de CO2 en el espacio pleural. Insertar un toracoscopio de
5 mm a través de una cánula introducida transversalmente a la
misma incisión. Avanzar el toracoscopio bajo visión hasta que
las costillas son identificadas. Identificar los ganglios y la cadena
simpática sobre el cuello de las costillas. A través de una herida
separada en el 5to espacio intercostal en la línea media axilar,
insertar un par de cizallas endoscópicas por medio de una cánula
aislada. Disecar cuidadosamente el segundo ganglio torácico sobre la segunda costilla y dividirlo bajo visión directa. Ahora cortar
la cadena en la medida que cruza la tercera costilla y remover el
nervio. Sostener el toracoscopio, mientras el pulmón es reinsuflado y luego removerlo. Cerrar las heridas en piel.
SIMPATECTOMÍA LUMBAR
Esta es una simpatectomía paraganglionica, debido a que las
fibras inervando los vasos del miembro inferior, tienen sus estaciones celulares en los ganglios sacros que no están alterados.
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Procedimientos en Cirugía General
Indicaciones
•
Enfermedad de Burger – miembro inferior. La simpatectomía no tiene lugar en el tratamiento de la claudicación
intermitente. El paciente que presenta dolor de reposo, pregangrena o gangrena seca puede mostrar mejoría transitoria con la simpatectomía.
• Hiperhidrosis del miembro inferior
• Causalgia (neuralgia) del miembro inferior.
Ambos lados pueden ser realizados en una sola sesión. Pero
durante la operación bilateral, el primer ganglio lumbar en un
lado debe ser preservado para evitar la esterilidad, debido a la
parálisis del mecanismo de eyaculación.
Preparaciones preoperatorias
•
Prueba de sensación por vibración en los pies del paciente
diabético para excluir la neuropatía.
Fig. 86.7: División de los músculos.
ABORDAJE EXTRAPERITONEAL
Profundizar la incisión dividiendo los músculos (oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso abdominal) en la misma línea para
exponer la grasa extraperitoneal (F86.7).
El peritoneo se desplaza en sentido medial y hacia delante
de la pared abdominal posterior, elevando el uréter y los vasos
genitales con él. Retraer el peritoneo con un retractor de Dever
grande (Fig. 86.8). La cadena simpática es identificada situada
en el surco entre los cuerpos vertebrales y el músculo psoas. Se
siente como un cordón. Las siguientes estructuras se pueden
confundir con el tronco simpático lumbar, el nervio genitofemoral, la cadena linfática y la banda tendinosa del músculo psoas
(Fig. 86.9).
En el lado derecho está detrás de la vena cava inferior y en
el lado izquierdo está superpuesta a la aorta. Las venas lumbares
que cruzan la cadena linfática son ligadas y divididas. El sangrado por una lesión accidental debe ser tratado inicialmente por
presión con un packing y luego el paso definitivo (Figs. 86.10 y
86.11).
Fig. 86.6: Incisiones de piel para la simpatectomía lumbar.
Fig. 86.8: Exposición del espacio extra-peritoneal.
•
•
•
Posición: el paciente se encuentra en posición supina con
una bolsa de arena debajo del flanco, sobre el lado de la
operación para brindar una inclinación de 20º.
Anestesia: anestesia general con intubación endotraqueal.
Incisión: se realiza una incisión transversal u oblicua iniciando en la línea media, entre la espina iliaca anterior superior y el margen costal hasta el borde lateral del músculo
recto (Fig. 86.6).
Exposición