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OCTUBRE 2012
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 550
Peritonitis purulenta por Lactobacillus plantarum.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Se trababa de un varón de 57 años
crecieron colonias de color gris y no hemolí-
de edad con antecedente de diabetes melli-
ticas tras 48 horas de incubación en atmós-
tus tipo 2, que ingresó por dolor en hemiab-
fera de CO2. La catalasa y el indol fueron
domen inferior de tipo cólico y de inicio súbi-
negativos. También se obtuvo crecimiento en
to, acompañado de náuseas, vómitos y fie-
anaerobiosis. En la tinción de Gram de las
bre. En la exploración física el abdomen se
colonias se observaron bacilos grampositi-
encontraba rígido y era muy doloroso a la
vos no esporulados, no ramificados y de
palpación. Se realizó una ecografía abdomi-
gran tamaño. La producción de H2S en Kli-
nal en la que se observó la vesícula biliar dis-
gler fue negativa. Se realizó un antibiograma
tendida con una perforación en el fundus y
en Mueller Hinton sangre con discos, y tras
abundante líquido libre en la cavidad abdo-
48 horas de incubación en atmósfera de CO2
minal. Fue sometido a una intervención qui-
la cepa fue resistente a vancomicina, eritro-
rúrgica apreciándose peritonitis purulenta en
micina y clindamicina, y sensible a penicili-
los 4 cuadrantes, colecistitis aguda perfora-
na, ofloxacino, cefotaxima e imipenem.
da y un plastrón inflamatorio que englobaba
El enfermo fue trasladado a la UCI
la vesícula biliar, vía biliar principal y duode-
por fracaso multiorgánico tras shock séptico
no. Se obtuvo bilis y líquido peritoneal para
secundario a peritonitis purulenta de origen
cultivo y se efectuó una colecistectomía con
vesicular, necesitando drogas vasopresoras.
lavado de la cavidad abdominal. Se inició tra-
El hemocultivo recogido al ingreso fue esté-
tamiento con imipenem (1 g/8 h, i.v.).
ril. Tras 9 días de ingreso en UCI fue trasla-
En la tinción de Gram de la bilis y
dado a planta, presentando buena evolución
del líquido peritoneal se observaron abun-
clínica. Fue dado de alta 6 días después. El
dantes células inflamatorias y bacilos gram-
tratamiento antibiótico con imipenem se
positivos no esporulados de gran tamaño. En
mantuvo durante todo el ingreso (15 días).
las placas de agar sangre y agar chocolate
Daniel Tena Gómez
Sección de Microbiología
Hospital Universitario de
Guadalajara. Guadalajara
E-mail:
[email protected]
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
1.
Servicio de Microbiología.
¿Cuál es el microorganismo causal?
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
El microorganismo se identificó inicial-
vos. Son anaerobios pero tienen un grado de
mente como una especie de Lactobacillus. La
aerotolerancia variable. La principal característi-
cepa se envió al laboratorio de taxonomía del
ca es que la mayor parte son resistentes a van-
Centro Nacional de Microbiología y se identificó
comicina. Lactobacillus debe diferenciarse de
como Lactobacillus plantarum mediante secuen-
cepas aerotolerantes de Clostridium como C. ter-
ciación 16S rARN.
tium, C. carnis, C. histolyticum y algunas cepas
Se trata de bacilos grampositivos no
de C. perfringens. Estas especies no esporulan
esporulados, no ramificados y catalasa negati-
cuando crecen en aerobiosis y se pueden concontinúa
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 550
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fundir fácilmente con Lactobacillus. Sin embargo, se pueden diferenciar
fundirse con Lactobacillus porque son bacilos grampositivos anaerobios
porque son sensibles a vancomicina y esporulan en anaerobiosis. Otro
con cierto grado de aerotelerancia, catalasa negativos y no esporulados,
microorganismo del que debe diferenciarse es Erysipelothrix rhusiopa-
pero resultan sensibles a vancomicina y en la tinción de Gram suelen
thiae, que también es un bacilo grampositivo no esporulado, catalasa
tener un aspecto ramificado, especialmente cuando la tinción se realiza
negativo y resistente a vancomicina pero, a diferencia de Lactobacillus,
a partir del caldo tioglicolato. Bacillus tiene un aspecto similar en la tin-
es productor de sulfídrico. Otro microorganismo grampositivo, catalasa
ción de Gram pero la catalasa es positiva, pueden formar esporas y son
negativa y resistente a vancomicina es Leuconostoc, pero en la tinción
sensibles a vancomicina.
de Gram tiene aspecto cocobacilar. Actinomyces también puede con-
2.
¿Qué características presentan estos microorganismos?
Se trata de bacterias que forman parte de la flora bacteriana
tarum es una especie que rara vez se ha descrito como agente causal
normal de la cavidad oral, tracto gastrointestinal y tracto genital femeni-
de infección. Sólo existen casos publicados de bacteriemia y endocardi-
no. Algunas especies de Lactobacillus se utilizan como bacterias pro-
tis. La recuperación de algunas especies es difícil porque requieren
bióticas en preparados alimenticios y han demostrado ser efectivos en el
medios de cultivos y condiciones de incubación especiales. Una vez ais-
tratamiento de la diarrea asociada al uso de antibióticos y en la vaginitis
lado en cultivo, la identificación a nivel de especie también resulta difícil
candidiásica. Se trata de bacterias muy poco patógenas que rara vez
porque los sistemas comerciales habituales no sirven, siendo necesa-
producen infección. La mayor parte de aislamientos no tiene significado
rios en muchos casos necesarias técnicas de biología molecular como
clínico. Existen más de 20 especies, siendo L. casei y L. rhamnosus las
la secuenciación del 16S del rARN.
que producen infección con mayor frecuencia en el ser humano. L. plan-
3.
¿Qué características tienen las infecciones producidas por Lactobacillus?
La mayor parte de las infecciones por Lactobacillus aparece
en el desarrollo de la peritonitis. La infección más frecuente por Lacto-
en personas inmunodeprimidas (sobre todo trasplantados) o con patolo-
bacillus es la bacteriemia, que puede asociarse a endocarditis. En endo-
gías de base, especialmente diabetes y cáncer. En este sentido, algu-
carditis suele existir el antecedente de manipulación dentaria previa y es
nos autores utilizan la bacteriemia por Lactobacillus como un marcador
más frecuente en personas con cardiopatías estructurales preexisten-
de enfermedad subyacente grave. Es frecuente que exista el antece-
tes. Una complicación frecuente es la embolización a distancia, que apa-
dente de hospitalización prolongada y administración previa de vanco-
rece en el 40% de los casos. También se han descrito casos de menin-
micina.
gitis neonatal, amnionitis, artritis, infección de prótesis articular, absceEl valor clínico de los aislamientos de Lactobacillus es muy
sos (hepático, intraabdominal, esplénico), endoftalmitis e infección uri-
controvertido. Con frecuencia son contaminantes, pero siempre se debe
naria. La peritonitis es muy infrecuente. En general, el pronóstico de las
valorar la posibilidad de que sean agentes causantes de infección. En
infecciones por Lactobacillus es bueno debido a la baja virulencia del
nuestro caso, el valor clínico de L. plantarum fue claro porque se aisló
microorganismo. La mortalidad es mayor en enfermos inmunodeprimi-
en cultivo puro en la bilis y en el líquido peritoneal, las dos muestras fue-
dos pero tiene más relación con la patología de base que con la propia
ron purulentas y el paciente respondió bien con el tratamiento antibióti-
infección.
co. Además, el enfermo era diabético y este factor también pudo influir
4.
¿Cuál pudo ser el origen de la infección?
Los escasos casos de peritonitis por Lactobacillus publicados
previa de vancomicina. Es muy probable que el origen estuviera relaciona-
hasta la fecha se han descrito con mayor frecuencia en enfermos sometidos
do con la perforación de la vesícula biliar. En la literatura, las peritonitis por
a diálisis peritoneal tratados previamente con vancomicina. Este antibiótico
Lactobacillus secundarias a perforación del tracto intestinal o biliar son muy
puede seleccionar microorganismos intestinales resistentes (como Lactoba-
raras. El origen hemático es muy improbable porque el hemocultivo fue esté-
cillus), que por traslocación atraviesan la pared intestinal y alcanzan la cavi-
ril y la complicación más frecuente de la bacteriemia por Lactobacillus es la
dad peritoneal. En nuestro caso, no existió el antecedente de administración
endocarditis y no la peritonitis.
continúa
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 550
En la actualidad resulta muy controvertido el papel que puedan
tener estos microorganismos en la aparición de infecciones cuando se
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bacteriemia) oscila entre el 1,7-8%. Desconocemos si nuestro enfermo tomó
algún preparado probiótico que pudiera contener Lactobacillus.
administran como agentes probióticos, especialmente en enfermos inmunodeprimidos. En este grupo de enfermos, el riesgo de infección (sobre todo
5.
¿Cuál es el tratamiento de las infecciones producidas por Lactobacillus?
El tratamiento de las infecciones por Lactobacillus debe guiar-
aprovechar su efecto sinérgico. Con esta pauta se han obtenido resulta-
se mediante el antibiograma. El patrón de sensibilidad es muy variable,
dos muy buenos en enfermos con bacteriemia, endocarditis y peritonitis.
siendo necesario probar numerosos antibióticos, pero debe tenerse en
Ampicilina es más activa que penicilina G, por lo que algunos autores la
cuanta que el antibiograma no está estandarizado. En general los anti-
recomiendan en lugar de penicilina. En pacientes con bacteriemia tam-
bióticos que pueden ser activos son: penicilina, imipenem, aminoglucó-
bién ha sido eficaz el tratamiento en monoterapia con ampicilina, clinda-
sidos, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, daptomicina y tetracicli-
micina o imipenem.
na. La mayor parte de las cepas son resistentes a vancomicina y teico-
En nuestro enfermo el tratamiento con imipenem en monote-
planina. Se han descrito cepas sensibles a vancomicina, sobre todo de
rapia resultó eficaz. Si la peritonitis se asocia a diálisis peritoneal, se
L. acidophilus y L. delbrueckii, pero suponen menos del 10% del total de
recomienda retirar el catéter peritoneal. La duración del tratamiento no
especies. No se recomienda el uso de cefalosporinas, a las que son
debe ser diferente respecto a infecciones causadas por otros microor-
resistentes con frecuencia. El tratamiento de elección de las infecciones
ganismos.
graves es penicilina o ampicilina asociada a un aminoglucósido para
Bibliografía
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2
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