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PERITONITIS POR CORYNEBACTERIUM
PSEUDODIPHTHERITICUM EN PACIENTE EN
DIÁLISIS PERITONEAL AMBULATORIA
CONTINUA. CASO 490
Se trata de un varón de 56 años de edad, ex-fumador, con diabetes mellitus dependiente de insulina y
antecedentes de cardiopatía isquémica crónica y reemplazo valvular mitral. El paciente presenta
síndrome nefrótico severo e insuficiencia renal crónica, en tratamiento con diálisis peritoneal
ambulatoria continua (DPAC) desde abril de 1999. A lo largo de los siguientes años sufre diversos
episodios de peritonitis por estafilococos coagulasa negativa, que se resuelven mediante tratamiento por
vía intraperitoneal.
En septiembre de 2009 acude al hospital por un cuadro de fiebre, dolor abdominal y turbidez del líquido
efluente. El orificio de salida y el túnel subcutáneo del catéter peritoneal no mostraban signos de
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infección. El análisis del líquido peritoneal mostró 490 leucocitos/mm con un 80% de polimorfonucleares.
Se tomó parte del líquido de diálisis y se inoculó en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio. Se inició
una pauta antibiótica empírica con vancomicina y tobramicina intraperitoneal.
A partir de la positivización de los frascos de hemocultivo se realizó un subcultivo en agar sangre y agar
chocolate, incubados a 37ºC en atmósfera enriquecida con 5% de CO2 y en agar Schaedler incubado en
anaerobiosis.
A las 48 horas de incubación crecieron en las placas de agar sangre unas colonias pequeñas,
blanquecinas y secas que en la tinción de Gram aparecían como cocobacilos grampositivos coreniformes;
en agar chocolate las colonias eran mucho más pequeñas, casi como un manto, y no crecieron en agar
Schaedler. Se procedió a identificar el microorganismo aislado, tratándose de una bacteria catalasa
positiva, inmóvil, no ramificada y no ácido-alcohol resistente. Del mismo modo, se realizó un
antibiograma mediante E-test en agar Mueller-Hinton suplementado con sangre. El microorganismo
mostró sensibilidad a penicilina, gentamicina, vancomicina y ciprofloxacino, y resistencia a clindamicina y
eritromicina.
El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento administrado. A pesar de ello, se decide
incluirle en el programa de hemodiálisis, en el que se encuentra en la actualidad, a la espera de un
trasplante renal.
¿Cuál es la incidencia de la peritonitis asociada a DPAC y cuáles
son sus causas?
La DPAC ha sido uno de los avances principales en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal
terminal y ha permitido su tratamiento en el propio hogar del paciente. Las complicaciones infecciosas
más comunes son las infecciones peritoneales y las del orificio de salida y túnel subcutáneo del catéter
peritoneal. Todas ellas son las responsables de tratamientos antibióticos reiterados, peritonitis
recurrentes, fallos del catéter e inclusión de los pacientes en programas de hemodiálisis.
La peritonitis secundaria a la DPAC es la principal complicación del proceso de diálisis, siendo una de las
razones más frecuentes para interrumpir la DPAC, y contribuyendo a la morbilidad. Aproximadamente
dos tercios de los pacientes tratados mediante DPAC sufren un episodio de peritonitis durante el primer
año de tratamiento.
La peritonitis asociada a DPAC se debe a varios factores. Se considera que estos pacientes muestran
inmunosupresión a consecuencia de su insuficiencia renal. Sin embargo, el factor más importante es la
rotura de la integridad de la pared abdominal debido a los catéteres mantenidos de forma crónica y que
alcanzan la cavidad peritoneal.
La vía más frecuente por la que los microorganismos pueden llegar a la cavidad peritoneal es la
intraluminal, a través de la luz del catéter, por ruptura de la esterilidad en las maniobras de conexión.
Otras vías de entrada son desde el orificio de salida del catéter o del túnel subcutáneo (vía periluminal), o
a través de la pared intestinal (vía transluminal o transmural). Muy raramente, la entrada de
microorganismos puede tener lugar por vía hematógena y por vía transvaginal.
¿Cómo se establece el diagnóstico de peritonitis asociada a DPAC y
cuál es el procedimiento adecuado para el procesamiento
microbiológico de las muestras?
Los pacientes con peritonitis por DPAC pueden presentar dolor y sensibilidad dolorosa a la palpación
abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y diarrea; además, el líquido de dializado es turbio.
En general, se considera que existe peritonitis asociada a DPAC si se cumplen al menos dos de los
siguientes criterios: signos y/o síntomas clínicos; dializado turbio con celularidad >100/mm3 y recuento
diferencial de neutrófilos ≥50%; y, cultivos positivos del dializado.
El diagnóstico se fundamenta en la obtención de muestras del líquido para estudio microscópico y para
cultivo. La sensibilidad del cultivo depende del pretratamiento del líquido del dializado. Así, ante
sospecha de peritonitis, se debe recoger un volumen mínimo de 10 ml de dializado y enviarlo al
laboratorio de Microbiología.
El procesamiento habitual de las muestras consiste en centrifugar el líquido del dializado a 3.500 rpm
durante 10 minutos y en el sedimento realizar una tinción de Gram y cultivo en medios para aerobios,
anaerobios y hongos. La inoculación del dializado en frascos de hemocultivo aumenta la rentabilidad. En
el caso de obtener cultivos negativos se deben investigar microorganismos exigentes y micobacterias.
Aproximadamente en el 5-10% de los casos de peritonitis se obtienen cultivos negativos. Esto puede ser
debido a la dilución de la densidad microbiana en el dializado, a infecciones causadas por
microorganismos exigentes, a un tratamiento antimicrobiano anterior o a técnicas de cultivo
inadecuadas.
¿Cuáles son los microorganismos que causan con mayor
frecuencia este cuadro?
La peritonitis asociada a DPAC suele ser monomicrobiana, y generalmente no se produce bacteriemia.
Los agentes causales suelen ser microorganismos de la flora cutánea.
Aproximadamente el 60-80% de los casos son debidos a microorganismos grampositivos, sobre todo S.
epidermidis (40-50%), seguido de S. aureus (10-20%), especies de Streptococcus (10-20%) y bacilos
grampositivos difteroides (2-4%). En el 15-30% de los aislamientos se obtienen microorganismos
gramnegativos, siendo E. coli el más común, seguido de Klebsiella, Enterobacter, Proteus y especies de
Pseudomonas. Los patógenos menos comunes incluyen especies de Acinetobacter, Candida albicans y
bacterias anaerobias. Por último, entre los aislamientos más raros se encuentran Mycobacterium
chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus fumigatus, Nocardia
asteroides y especies de Fusarium.
Las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal, tanto del orificio de salida como del túnel
subcutáneo, muestran un espectro de microorganismos ligeramente diferente. Así, las del orificio de
salida están causadas principalmente por estafilococos (20-40%) seguido de P. aeruginosa (5-10%),
mientras que las del túnel subcutáneo están causadas preferentemente por S. aureus (35-65%), seguido
de P. aeruginosa (15%) y miembros de la familia Enterobacteriaceae (5%).
¿En nuestro caso clínico, cuál puede ser el germen causante de la
infección y en qué otros tipos de infecciones ha sido implicado?
El grupo de cocobacilos grampositivos que se puede aislar a partir de muestras clínicas incluye una
cantidad importante de géneros y especies. La identificación de las bacterias corineformes es uno de los
mayores desafíos que enfrenta el laboratorio de Microbiología. Esto es debido principalmente a la
enorme diversidad de estos microorganismos y al número relativamente pequeño de pruebas bioquímicas
convencionales disponibles para su diferenciación.
Algunas características son clave para la identificación de bacterias corineformes, como son la catalasa,
el metabolismo fermentativo u oxidativo, la movilidad, la reducción de nitratos, la ureasa, la hidrólisis de
la esculina y la producción de ácido a partir de glucosa, maltosa, sacarosa, manitol y xilosa, así como la
reacción de CAMP.
La prueba de la catalasa negativa descarta los géneros Erysipelothrix, Bifidobacterium, Arcanobacterium
y Actinomyces. Sin embargo, un número elevado de géneros son catalasa positiva, como
Corynebacterium,
Turicella,
Arthrobacter,
Brevibacterium,
Cellulomonas,
Dermabacter,
Propionibacterium, Rothia, Oerskovia y Microbacterium.
Al tratarse de cocobacilos grampositivos de morfología corineforme y catalasa positiva, lo más probable
es que nos encontramos ante alguna especie del género Corynebacterium.
La identificación a nivel de género y especie se llevó a cabo con el sistema API Coryne (bioMérieux),
dando como resultado Corynebacterium pseudodiphtheriticum con discriminación excelente.
Las especies de Corynebacterium son bacilos grampositivos aerobios, catalasa positiva, inmóviles, no
esporulados y pleomórficos, que normalmente son considerados componentes no patógenos de la flora
normal de la piel y mucosas. Aunque frecuentemente se aíslan a partir de muestras clínicas, suele
tratarse de contaminaciones. Sin embargo, es bien conocida la habilidad de estas bacterias para causar
enfermedad, habiéndose aislado como agentes etiológicos de numerosos cuadros infecciosos.
Los episodios de peritonitis originados por especies de Corynebacterium no son frecuentes; sin embargo,
diversas especies se han descrito como causa de peritonitis en pacientes con DPAC, como son C.
jeikeium, C. striatum, C. aquaticum, C. minutissimum, C. ulcerans, C. equi y otras.
C. pseudodiphtheriticum es parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Se ha reconocido
como patógeno del tracto respiratorio, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes,
siendo causa demostrada de neumonía, neumonitis, bronquitis, traqueítis y traqueobronquitis. Otras
infecciones causadas por este microorganismo incluyen queratitis, conjuntivitis, endocarditis, infecciones
de prótesis e infecciones de heridas.
Las colonias de C. pseudodiphtheriticum son de color blanquecino, ligeramente secas, de 1 a 2 mm de
diámetro tras 48 horas de incubación a 37ºC. Esta especie no es lipofílica ni fermentadora, reduce los
nitratos, produce pirazinamidasa e hidroliza la urea, pero no produce ácido a partir de ninguno de los
carbohidratos comúnmente probados (glucosa, ribosa, xilosa, manitol, maltosa, lactosa y sacarosa).
Algunas cepas hidrolizan la tirosina. El sistema Api Coryne y el Rapid CB Plus identifican correctamente
las cepas de C. pseudodiphtheriticum.
¿Cuál es el tratamiento empírico recomendado en la peritonitis
asociada a DPAC y la duración del mismo? ¿Cuál es el tratamiento
de elección en el caso de nuestro paciente?
Tras la obtención de los cultivos, el tratamiento antimicrobiano inicial debe basarse en el resultado de la
tinción de Gram o en los patógenos más probables si dicha tinción no se revela útil.
Un régimen empírico inicial sería vancomicina junto con un aminoglucósido como la gentamicina, por vía
preferentemente intraperitoneal, o bien por vía intravenosa. Estos antibióticos permiten la cobertura de
las bacterias que se observan con mayor frecuencia en la peritonitis secundaria a DPAC. Otra opción
terapeútica consistiría en una cefalosporina de primera generación, como cefazolina o cefalotina, junto
con ceftazidima. Esta elección es útil para prevenir la aparición de resistencias a la vancomicina, y
además evitaría el posible efecto nocivo de los aminoglucósidos sobre la función renal residual. Sin
embargo, este último régimen no se debería usar en aquellos centros con una alta tasa de estafilococos
resistentes a meticilina.
La elección inicial de antibióticos debe modificarse, en caso de que sea necesario, después de los
resultados de los cultivos.
La duración normal del tratamiento varía de 10 días a 3 semanas; pero si tras 96 horas de tratamiento
persisten los signos y síntomas de la peritonitis, se aconseja una reevaluación, considerando la
posibilidad de patógenos resistentes, microorganismos raros (micobacterias, hongos) y otros procesos
intraabdominales.
Es necesario retirar el catéter en el 10-20% de los casos, ante infección persistente de la zona de salida o
de perforación de la piel, peritonitis por hongos, micobacterias o P. aeruginosa, peritonitis persistente,
peritonitis recurrente con el mismo microorganismo y mal funcionamiento del catéter.
En el caso clínico que nos ocupa, vancomicina y tobramicina sería un tratamiento empírico adecuado,
pero tras la determinación de la sensibilidad de la cepa se debería instaurar un antibiótico beta-lactámico
hasta completar el tratamiento.
Caso descrito y discutido por:
Alicia Beteta López y Lorena Vega Prado
Sección de Microbiología
Hospital Ntra. Sra. del Prado
Talavera de la Reina. Toledo
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Peritonitis, Corynebacterium pseudodiphtheriticum.