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Autorización para Divulgación de Información de Salud Yo, ______________________________________ autorizo a First Medical Center, Inc. a divulgar la siguiente información del expediente de salud de: Nombre del Paciente: _______________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________ Dirección: _______________________________________________ _______________________________________________ Teléfono: _______________________________________________ Núm. Expediente: _______________________________________________ Cubriendo el (los) periodo(s) de cuidado de salud: de ______________________________ a _______________________________ fecha fecha de ______________________________ a _______________________________ fecha fecha Información a ser divulgada: [ [ [ [ [ ] Expediente de salud completo ] Resumen de Alta ] Historial y Físico ] Informes de Consulta ] Notas de Progreso [ ] Pruebas de Laboratorio [ ] Informe de Rayos X [ ] Fotografías, Grabaciones, Digital u otras imágenes [ ] Otros / Especifique: ________________ Entiendo que esta puede incluir información relacionada a: (marque) [ ] SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o Infección de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) [ ] Cuidado Psiquiátrico [ ] Tratamiento para alcohol y/o abuso de drogas Esta información se divulgará a _______________________________________ para el propósito de _____________________________________________________________ Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, excepto ____________________ sobre las acciones ya tomadas como resultado de esta autorización. A menos que sea revocada esta autorización, expirará en la siguiente fecha, evento, condición: _______________________________________________________________ La facilidad, sus empleados, oficiales y médicos están exonerados de cualquier responsabilidad legal por la divulgación de la información antes mencionada. ___________________________ Firma del Paciente ________________________ Fecha / Hora ___________________________ Firma Representante Legal ________________________ Fecha / Hora ___________________________ Firma Testigo ________________________ Fecha / Hora
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