Download POR FAVOR LLENE LOS DOS LADOS DE ESTE FORMULARIO

Gracias por elegir CHC/SEK Clínica de Salud Escolar de las Escuelas de la Comunidad de apoyo para las
necesidades de atención médica de su niño. La Clínica de salud móvil está disponible para todos los estudiantes
del distrito.
Nombre de niño/a ______________________________ Fecha de Nacimiento________________
Dirección__________________________________________________________________________
Número de Seguro Social _____________________________Masculino/Femenino?______________
Escuela____________________________________________________________________________
Nombre de Padre/Guardian_____________________Direccion de correo electrónico_____________
Direccion (si es diferente del niño)_______________________________________________________
Fecha de Nacimiento de Padre/Guardian?________________Relacion al niño?___________________
Número de teléfono durante el día para contactarlo?________________________________________
Número de teléfono durante las tardes para contactarlo?_____________________________________
En caso de emergencia a quien contactamos y como?________________________________________
____________________________________________________________________________________
Información de Seguro Actualizada (por favor marque todo lo que aplique)
_____ Sin Seguro Médico
_____KanCare (Medicaid)
______ Sunflower
______ AmeriGroup
______ United HealthCare
Nombre se Seguro Primario:
_____ Privado/Seguro Médico del empleador
_____ Medicare
_____ Otro
Nombre se Seguro Secundario:
Número de Seguro:
Número de Seguro:
Numero de Grupo:
Numero de Grupo:
Estado donde fue emitido el seguro:
Estado donde fue emitido el seguro:
Si su hijo está cubierto por su seguro, necesitamos...
Nombre dela persona asegurada: ____________________ Fecha de nacimiento del asegurado/a___________
Número de Seguro social del asegurado/a___________________ Relación del asegurado al niño/a____________
¿Cualquier información sobre la salud de su hijo que le gustaría que sepamos o ha tenido algún cambio en el
último año que pueda afectar la salud de su hijo?
________________________________________________________________________________________
Firma del paciente, agente, representante, padre, guardian o partido responsable
POR FAVOR LLENE LOS DOS LADOS DE ESTE FORMULARIO
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y FACTURACION DE SEGURO
Por favor lea y firme abajo…
Yo doy consentimiento para el tratamiento por Community Health Center de Southeast Kansas, servicios de
salud médico/dental o mental. Entiendo que los servicios están disponibles sin discriminación prohibida por leyes
federales y estatales. Al dar consentimiento para un hijo menor de edad, entiendo que ningún tratamiento se
dará sin mi conocimiento o el consentimiento a menos que sea una emergencia.

Yo entiendo que la información en mi registro medico (si un menor de edad madura) o de mi hijo es
confidencial y no será divulgado a cualquier persona no autorizada o agencia sin consentimiento.

Asigno a CHC / SEK cualquier y todos los beneficios pagaderos de cualquier proveedor de seguro que
cubra el paciente o la persona responsable del cuidado del paciente para que sea pagado directamente
a CHC / SEK que se aplicará a las tarifas de los servicios prestados.

Entiendo que CHC/SEK puede revelar todo o cualquier parte del expediente médico del paciente a
cualquier compañía de seguros, Corporación o persona que sea o pueda ser responsable bajo un
contrato o una parte de los cargos de CHC/SEK, incluyendo pero no limitado a empresas de servicios
médicos, compañías de seguros o fabricantes de productos farmacéuticos.

Yo autorizo a CHC/SEK divulgar toda o una parte de mi (si un menor de edad madura) expediente de
salud o de mi hijo a mi (si un menor de edad madura) médico de mi hijo que es
________________________________.

Yo autorizo a CHC/SEK divulgar toda o una parte de mí (si un menor de edad madura) expediente de
salud o de mi hijo al personal del Distrito escolar 250/445 lo que se refiere al éxito académico de mi
hijo.

Yo autorizo a CHC/SEK para examinar mis (si un menor de edad madura) registros escolares o de mi
hijo/a para ayudar al personal en la prestación de los cuidados necesarios para mi hijo.

Con mi firma, yo certifico que entiendo lo anterior y que estoy autorizado a firmar para el paciente.
__________________________________________________________________________________
Firma del paciente, agente, representante, padre, tutor o partido responsable
____________________________________
Relación al paciente
_____________________________
Fecha
Nombre del Estudiante:_________________________________________
POR FAVOR LLENE LOS DOS LADOS DE ESTE FORMULARIO