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ETSU Community Health Centers Johnson City Community Health Ctr 2151 Century Lane Johnson City, TN 37604 East Tennessee State University College of Nursing – PO Box 70403 Johnson City, TN 37614 Hancock County School-Based Clinics P.O. Box 723 Sneedville, TN 37869 (423) 926-2500 (423) 439-4515 (423) 733-2819 Bienvenidos a los Centros de Salud Comunitarios de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee ! Los Centros de Salud Comunitarios de ETSU son atendidos por Enfermeros Profesionales que proveen una excelente calidad de servicios de salud a nuestros pacientes y sus familias. Las clínicas de ETSU han sido líderes en nuestra comunidad por más de veinte años (20) y estamos aquí para colaborar con usted en el cuidado de su salud. Realmente creemos que somos sus colaboradores y juntos podemos lograr su bienestar y el de su familia. Nuestra misión: Optimizar salud y reducir las disparidades existentes a través de la prestación de servicios innovadores y cuidados de alta calidad en colaboración con nuestro pacientes, comunidades y agencias regionales de salud y servicios. Nuestra misión no es realmente fácil. Nuestros proveedores cuidan de aquellos individuos cuya situación económica ó falta de seguro de salud los ha hecho vulnerables a padecer multiples and cronicos problemas de salud como Hipertensión, Enfermedades Pulmonares Obstructivas, Asma, Diabetes, Desordenes Mentales y/ó de Conducta. Lo que debe traer a su primera visita Adjunto a esta carta usted encontrará el paquete de Inscripción del Paciente que deberá completar antes de su primera visita. Como Centro de Salud calificado por el Gobierno Federal, y cumpliendo con las leyes federales, la obtención de la siguiente información es solo para propósitos estadisticos. Esta información es reportada anualmente, pero la información individual del paciente no es divulgada. Nuestros proveedores desean que su primera visita con nostros sea exitosa y están interesados en aprender lo más posible acerca de su estado de salud actual. Por favor venga preparado para hablar acerca de su historia médica con su nuevo proveedor. Traiga firmada la forma de información del paciente, una forma de identificación con foto, y todas las medicinas que usted está actualmente tomando. Si usted está asegurado con TennCare, Medicare ó algun seguro privado, por favor traiga su tarjeta de seguro y una identificación con foto. Para calificar para el Programa de Descuento Acorde al Ingreso, usted también deberá llenar una aplicación para este programa y entregarla junto con el paquete de inscripción del paciente. Por favor complete ambos lados de las formas suministradas. Gracias por su colaboración y esperamos poder servirle ! Atentamente, Los Enfermeros Profesionales y el Personal de los Centros de Salud Comunitarios de ETSU. PATIENT REGISTRATION FORM / Forma de Inscripción del Paciente Patient Information Información del Paciente Last Name Apellidos First Name SSN Número de Seguro Social Date of Birth Fecha de Nacimiento Primer Nombre Middle Name Segundo Nombre Gender: [ ] Male Genero: Masculino Address Dirección City Ciudad Language Spoken/ Idioma que habla Will you Need Interpreter Services? ¿Necesitará un Interprete? YES Si English Spanish Other_______ NO No Ingles Español otro State Estado [ ] Female Femenino Zip Code Código Postal How well do you speak English (5 years old or older)?/ Como habla usted el Inglés?(Mayores de 5 años) Very well / Muy bien Well / Bien Not well / No Bien Not at all /No hablo Inglés Mother’s Maiden Name *used only for identification purposes. Apellido Materno *usado solo para propósito de identificación Marital Status Estado Civil: Home Phone Teléfono de la casa ( ) _______________________ Single Married Widowed Divorced Cell Phone Número del celular Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a ( Work Phone Teléfono del trabajo Student Status Are you currently in School? No Yes ¿Está Ud. estudiante actualmente? If yes, Full Time Tiempo Completo ) _______________________ No Si Part Time Medio Tiempo Migrant / Seasonal Farm Worker? Trabajador Agricola Migrante? No No Yes – Si Is it seasonal? es temporal? No No Yes Si For how many years? por cuantos años?______ Race/Raza White Blanco Black or African-American Afro-Americano Hispanic/Latino Hispano Asian Asiático Other Otro ______________ Employment Status / Tipo de empleo o trabajo: Full-time Tiempo completo Part-time Medio tiempo Self-Employed Trabajador Autónomo Retired Retirado Unemployed Desempleado Disabled Desabilitado Employer:_________________________________ Empleador Employer Phone: __________________________ Número de Teléfono del Empleador ( ) _______________________ Can confidential messages be left on your telephone answering machine? Podemos dejar mensages confidenciales en su maquina de mensajes? YES Si NO No Do you live in Public Housing? Vive usted en Vivienda Publica? [ ]No No [ ]Yes Si Homeless? Sin hogar donde vivir? Yes–what type Si-que tipo? No Doubling-upVive con otra familia Shelter Refugio Street En las calles Other Otro ____ Transitional Transitorio Military Status / Categoría Militar N/A Ninguna Veteran Veterano Currently Enlisted Actualmente Enlistado Ethnicity: Are you Hispanic, Latino/a, or Spanish origin (One or more categories may be selected)? Origen Etnico: Es usted Hispano, Latino o de origen Español (puede seleccionar más de una categoría)? No, No not of Hispanic, Latino/a, or Spanish origin Yes, Mexican, Mexican American, Chicano/ Si, Mexicano, Mexicano-Americano, Chicano Yes, Puerto Rican Si, Puertoriqueño Yes, Cuban Si, Cubano Yes, another Hispanic/ Latino, or Spanish origin / Si, de otro orígen Hispano, Latino ó Español Decline to provide/No deseo dar esa información Highest grade completed _______________ ¿Cuántos años de escuela completó? N/A No aplica Less than high school Menos de la escuela Referred by: Referido por: _____________ secundaria High school diploma Diploma de la escuela secundaria Some college Algunos años de Universidad College graduate Se gradúo de la Universidad Post graduate Completó estudios de postgrado _________________ INSURANCE INFORMATION (please present all insurance information upon arrival to the clinic) INFORMACION DE SEGURO MEDICO (favor presentar toda su información de seguro médico al llegar a la clínica) PRIMARY INSURANCE COMPANY: Compañía de Seguro Primario: TennCare / Medicaid Tenncare/Medicaid Medicare Medicare Effective Date:/Efectivo a partir de___/___/___ Other (Employer/Private/Commercial) Otro (seguro de empleo/privado/comercial) No insurance No tiene seguro Policy Number ______________________ Group Number _________________ Plan Name _______________ Número de Póliza Número de Grupo Nombre del Plan Insured’s Name: ______________________ SS#: __________________ Date of Birth: __________________ Nombre de la persona asegurada: Número de Seguro Social Fecha de nacimiento de la persona asegurada Self Insured’s relationship to patient: Relación entre la persona asegurada y el paciente: el mismo Employer: ___________________________ Empleador Spouse Parent Other ________________ (specify) esposo(a) padre otro (especifique) Employer Phone (___) ________________ Número de teléfono del Empleador SECONDARY OR DENTAL INSURANCE COMPANY: TennCare / Medicaid Tenncare/Medicaid Medicare Medicare Compañía de Seguro Secundario ó Seguro Dental Other (Employer/Private/Commercial) No insurance Otro (seguro de empleo/privado/comercial) No tiene seguro Policy Number ______________________ Group Number _________________ Número de Póliza Número de Grupo Plan Name _______________ Nombre del Plan Insured’s Name: ______________________ SS#: __________________ Date of Birth: __________________ Nombre de la persona asegurada: Número de Seguro Social Fecha de nacimiento de la persona asegurada Self Insured’s relationship to patient: Relación entre la persona asegurada y el paciente: el mismo Employer: ___________________________ Empleador Spouse Parent Other ________________ (specify) esposo(a) padre otro (especifique) Employer Phone (___) ________________ Número de teléfono del Empleador RESPONSIBLE PARTY INFORMATION INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: Who is responsible for this bill? (if different than patient information) ¿Quién es responsable de pagar esta cuenta? (si es diferente de la información del paciente) Self – Usted – Other – please complete section below Otro – por favor complete la sección de abajo Last Name _______________________ First Name _______________________ Middle Name ________________ Apellidos Primer Nombre Segundo Nombre Address _______________________________ City __________________ State __________ Zip __________ Dirección Estado Código Postal SSN ______-____-__________ Número de Seguro Social Ciudad Date of Birth __________________ Gender: Male Fecha de Nacimiento Género: Masculino Femal Femenino Relationship to patient:________________________________ ¿Cuál es la relación con el paciente? Home Phone (___)________________ Work Phone(___)________________ Cell Phone(___)________________ Teléfono de la casa Teléfono del trabajo Número de celular Employer(___)_________________ Employer Phone (___)________________E-Mail _______________________ Empleador Teléfono del Empleador Correo Electrónico INCOME INFORMATION / INFORMACION DE INGRESO Total Household Income last month: $_____________ Total del ingreso familiar el mes pasado Decline to provide household income No deseo proveer información de mi ingreso Total Persons living in household last month: ______ Total de personas viviendo en su casa el mes pasado OFFICE USE ONLY Qualify for sliding fee discounts? No Yes - 100% & below 101-150% 151-200% +200% Unknown : Medical Insurance: We have contracts with many insurance companies, and we will bill them as a service to you. As the responsible party, you are responsible if your insurance company declines to pay for any reason. Nosotros tenemos contratos con muchas compañias de seguro y les facturamos por los servicios que se le han prestado a usted .Como persona responsable de los gastos, usted deberá pagar los servicios prestados si su compañía de seguros declina o niega el pago por alguna razón. The person signing for themselves or on behalf of the Patient as the responsible party must: El paciente que firma por si mismo, ó la persona responsable por el paciente debe: 1. Present all current insurance cards prior to each office visit. Presentar todas las tarjetas de seguro que esten vigentes, antes de cada visita. 2. Inform the Health Center of the current address and phone # for the patient and responsible party. Informar al Centro de Salud la dirección actual y No. de teléfono del paciente y de la persona responsable. 3. Pay any required copay at the time of the visit. Pagar la cantidad requerida como “co-pago” al momento de la visita. 4. Pay any additional amount owing within 30 days of receiving a statement from our office. Pagar cualquier cantidad adicional que se debe a la clinica, dentro de los 30 dias de haber recibido el estado de cuenta. FINANCIAL AGREEMENT, ASSIGNMENT OF BENEFITS & AUTHORIZATION FOR TREATMENT: I affirm that the information that I am providing is true and correct. I understand that if I provide false or inaccurate information that services may be discontinued and I will have to pay for all services received according to the fee schedule. I authorize any medical treatment, anesthetics or surgical procedures, as the provider deems necessary. I hereby authorize my provider to release medical information as required and permitted by law. Should this account become delinquent and be referred to any attorney or collection agency for Collection, the undersigned will pay actual attorney’s fees and Collection expenses. A $40.00 fee is charged on all returned checks. In addition to cash or check, Visa and MasterCard are accepted . ACUERDO FINANCIERO, ASIGNACION DE BENEFICIOS Y AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO: Yo afirmo que la información que estoy proporcionando es verdadera y correcta. Entiendo que si proporciono información falsa ó inexacta, los servicios de salud pueden ser cancelados y tendré que pagar por todos los servicios recibidos de acuerdo a la tabla de honorarios. Autorizo cualquier tratamiento médico, anestésicos ó procedimientos quirúrgicos que el proveedor considere necesarios. Autorizo a mi proveedor de divulgar información médica requerida y permitida por la ley. Si esta cuenta pasa a ser delincuente y es referida a un abogado ó agencia de cobros, el abajo firmante deberá pagar los honorarios del abogado y gastos de cobro. Una tarifa de $40.00 será cobrada por cheques devueltos. Además de dinero en efectivo ó cheque, tarjetas de crédito Visa y MasterCard son aceptadas. By signing below, I agree to the above mentioned statement. Al Firmar yo verifico que estoy de acuerdo con lo antes mencionado. Patient’s Printed Name: ________________________________Today’s Date____________________ Nombre del paciente(en letra de imprenta) Fecha de hoy Patient’s Signature: ________________________________________________________ Firma del paciente EMERGENCY CONTACT: Person to contact in case of emergency: Persona contacto en caso de emergencia Name ______________________ Telephone # (___) _____-_____ Relationship to patient __________ Nombre Teléfono: Relacion con el paciente HIPAA AUTHORIZATION FORM AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA I acknowledge I have received the ETSU College of Nursing Notice of Privacy Practices. Yo doy fe que he recibido una copia del Aviso de Privacidad de las Prácticas de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee (ETSU). I authorize East Tennessee State University College of Nursing to discuss and/or release my medical information including labs and test results, diagnosis, and treatment discussed to the following persons: Yo autorizo a la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee (ETSU) a discutir y revelar mi información médica, incluyendo los resultados de análisis y estudios, los diagnósticos y el tratamiento médico, con las siguientes personas: Name / Nombre Relationship to Patient Relación con el paciente Phone Number Número de teléfono Name / Nombre Relationship to Patient Relación con el paciente Phone Number Número de teléfono Name / Nombre Relationship to Patient Relación con el paciente Phone Number Número de teléfono Disability Status Condicion de Discapacidad Yes Are you deaf or do you have serious difficulty hearing? Es usted sordo ó tiene serias dificultades para oir? Are you blind or do you have serious difficulty seeing, even when wearing glasses? Es usted ciego ó tiene serias dificultades para ver, incluso cuando usa lentes/anteojos? Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have serious difficulty concentrating, remembering, or making decisions? (5 years old or older) Debido a una condición física, mental ó emocional, tiene usted dificultad para concentrarse, recordar ó tomar decisiones? (5 años de edad ó mayor) Yes No Sí Yes No Sí Do you have serious difficulty walking or climbing stairs? (5 years old or older) Tiene usted serias dificultades para caminar o subir escaleras? Yes No Sí Do you have serious difficulty dressing or bathing? (5 years old or older) Tiene usted dificultades para verstirse o bañarse? Yes No Sí Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have difficulty doing errands alone such as visiting a medical office or shopping? (15 years old or older) Debido a una condición física, mental ó emocional, tiene usted dificultad para ir solo a la oficina del doctor ó ir de compras? Patient Name (Printed) Nombre del paciente (en letra de imprenta) Date/ Fecha Signature (Patient or Guardian – if under 18) Relationship Firma del paciente (padre ó tutor legal – si es menor de edad) Relación con el paciente Witness Signature – To be signed by Health Center Employee Date/ Fecha Firma del testigo – Para ser firmado por el empleado del Centro de Salud No Sí Yes Sí No AUTHORIZATION AND RELEASE AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN I authorize the ETSU College of Nursing Health Center to examine and treat me, and/or my child, or ward. I authorize the Health Center to release any and all clinical information necessary in order to submit my insurance claims to my insurance companies. I also request that my insurance companies pay benefits directly to the Health Center for services rendered. I understand that the Health Center will refund any overpayments on my account. For the purposes of health care education, I consent to observers to the examination rooms. My right to prepare advance directives (directives about what medical treatment I may want to receive if I became physically or mentally unable to communicate my wishes) has been explained to me. Yo autorizo al Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee (ETSU) a examinar y dar tratamiento a mi persona, y / ó mi hijo ó pupilo. Autorizo al Centro de Salud de divulgar toda información médica que sea necesaria para procesar mi seguro médico. También solicito que mi compañía de seguro médico pague los beneficios directamente al Centro de Salud por los servicios proveídos. Entiendo que cualquier sobrepago que exista en mi cuenta será reembolsado. Para propósitos educativos, doy mi consentimiento para que observadores puedan estar presentes en los cuartos de examen. Mi derecho de preparar una declaración de voluntades anticipadas (directrices del tratamiento médico que quisiera recibir en caso de incapacidad mental ó física para comunicar mis deseos) me ha sido explicado. Your signature below forms a binding agreement between the Health Center (the provider of services) and the Patient who is receiving services, or the Responsible Party for minor patients (those patients under 18 years old). Responsible Party is the individual who is financially responsible for payment of any bills. Su firma a continuación constituye un acuerdo vinculante entre el Centro de Salud (proveedor de los servicios) y el Paciente que recibe los servicios, ó la persona responsable por pacientes menores de 18 años. Persona responsable es el individuo que es financieramente responsable por el pago de cualquier factura. ______________________________________________________ Signature of patient or parent (if minor) Firma del paciente o tutor legal (si el paciente es menor de edad) Date ______________________________________________ Fecha Witness ___________________________________(To be signed by CHC Employee) Testigo (Para ser firmado por el empleado del Centro de Salud) Patient Rights and Responsibilities Acknowledgement of the CHC Patient Rights and Responsibilities I acknowledge that the Community Health Centers (CHC) have provided me with a written copy of Patient Rights and Responsibilities. This information clearly defines my rights and responsibilities as a patient receiving services by a CHC associated provider. Derechos y Responsabilidades de los Pacientes Reconocimiento de los Derechos del Paciente CHC y sus Responsabilidades Yo reconozco que el Centro Comunitario de Salud (CHC) me ha dado una copia por escrito de mis derechos y responsabilidades. Este documento claramente define mis derechos y responsabilidades como paciente recibiendo servicios médicos de un proveedor asociado al CHC. Name: ______________________________________________________________ Nombre: Signature of Authorized Party: ___________________________ Date: __________ Firma de la persona autorizada: Fecha Relationship to Patient: ________________________________________________ Relación con el paciente: Witness: _________________________________________ (To be signed by CHC Employee) Testigo: (Para ser firmado por el empleado del CHC) PROGRAMA DE DESCUENTO ACORDE AL INGRESO HOJA INFORMATIVA Johnson City Downtown Clinic 207 E. Myrtle Avenue Johnson City, TN 37601 (423) 926-2500 East Tennessee State University College of Nursing P.O. Box 70403 Johnson City, TN 37614 (423) 439-4515 Hancock County School-Based Clinics P.O. Box 723 Sneedville, TN 37869 (423) 733-2819 Los siguientes aspectos acerca del Programa de Descuento Acorde al Ingreso del Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee están brevemente resumidos. La aplicación debe ser porcesada antes de hacer alguna cita. Este programa es posible ofrecerlo debido a nuestra designación como Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC). Si usted tiene seguro, esto no afectará su eligibilidad, pero a su compañía de seguros se le enviara primero la factura por los servicios prestados. Su ingreso familiar y el número de personas que viven en su casa, determinarán si usted es elegible para este programa. Centro de Salud Comunitario A- $15.00 Co-Pago (Tarifa Nominal) Clase de Pago (A,B,C,D,E): Descuento: ($15.00, 75%, 50%, 25%, 0%) B- 75% de Descuento C-50% de Descuento D-25% de Descuento E- 0% de Descuento Los honorarios de Laboratorio se cobrarán de acuerdo al descuento que aplica para usted. Exámenes de Laboratorio enviados fuera del Centro de Salud serán facturados a usted y cualquier cargo adicional relacionado será su responsabilidad. El pago por cada visita y examenes de laboratorio, deben ser hechos al momento de su visita. Usted debe informar al Centro de Salud de cualquier cobertura de seguro que usted tenga. Usted debe informar inmediatamente a la oficina de la clínica acerca de cualquier cambio en su ingreso familiar ó número de personas que viven en su casa. Esto puede afectar su descuento pero no nuestra disposición de ayudarlo. Usted debe aplicar anualmente para este programa. Los planes de salud ó seguros en los que usted ó alguno de los miembros de su familia estén inscritos, serán facturados por el Centro de Salud antes de que la tarifa de descuento sea aplicada. Por favor proporcione la tarjeta de seguro de salud si es applicable en su caso. Para calificar para este programa, usted necesitará completar el formulario de solicitud y proporcionar la documentación justificativa de manera oportuna. Todos los formularios de solicitud deben incluir TODOS LOS MIEMBROS DE LA CASA y el INGRESO DE TODOS. VERIFICACION: Verificación de ingresos y año anterior de la declaración annual de los impuestos Federales. Forma 4506T si los impuestos no fueron declarados. SU APLICACION NO PUEDE SER PROCESADA SIN ESTA INFORMACION! Aceptamos los siguientes documentos como prueba de ingreso: Dos talones de cheques consecutivos (los más recientes) 1040 – Formulario de Impuestos Federales Carta de verificación de cupones para alimentos Carta de beneficios de incapacidad Estado de cuenta bancaria Carta de conseción de beneficio de desempleo ó copia del cheque Carta de verificación de empleo (nuestra oficina le proveerá de este documento) ** Si usted no tiene ninguna de las formas listadas anteriormente; Por favor proporcione una forma de la persona con la cual usted está viviendo. Si usted no tiene ingreso, entonces necesitará presentar una carta notarizada donde dice que usted no tiene ingreso. y también deberá presentar una Certificación de Asistencia Financiera completada por la persona que le ha dado un lugar para vivir, comida, y está pagando sus gastos. TODA PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS DEBE SUMINISTRAR ESTE REQUISITO. Si usted no tiene ingreso pero vive de sus ahorros, deberá presentar una carta notarizada especificando la cantidad mensual que retira para pagar todos sus gastos. Su applicación sera revisada y la cantidad de su descuento sera determinada por las directrices del programa establecido por el Gobierno Federal. El programa de descuento está diseñado para beneficiarlo a usted, el paciente. Usted debe proporcionar esta información cuando applique para el programa de descuento. POR FAVOR COMPLETE LA APLICACION PARA EL PROGRAMA DE DESCUENTO EN AMBOS LADOS DE LA PAGINA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE DESCUENTO ACORDE AL INGRESO Johnson City Downtown Clinic 207 E. Myrtle Avenue Johnson City, TN 37601 (423) 926-2500 Apellidos Fecha de Nacimiento East Tennessee State University College of Nursing P.O. Box 70403 Johnson City, TN 37614 (423) 439-4515 Primer Nombre Número de Seguro Social Hancock County School-Based Clinics P.O. Box 723 Sneedville, TN 37869 (423) 733-2819 I Cuenta de NextGen # Teléfono de la casa Teléfono alternativo Ciudad y Estado Código Postal Dirección: Liste el ingreso y los miembros de la familia que viven en la casa: LA APLICACION DEBE INCLUIR TODOS LOS MIEMBROS DE LA CASA Y PRUEBA DE INGRESO DE TODOS PARA PODER PROCESARLA ! Nombre Relación Fecha de Nac Edad # Seguro Social 1. 2. 3. 4. 5. Ingreso Mensual $ $ $ $ $ Total Miembros de la casa = ________________ Total Ingreso de la casa (mensual) $ Informacion de Seguro: Medicaid ____ Medicare ____ Otro: ________________________________ Ninguno____ Usted: Empleador: _______________________________________________ No. de Teléfono___________________ Retirado ______ Desabilitado____ Desempleado_____ Veterano______ Ciclo de Pago: Semanal____ Cada 2 Semanas ____ Mensual ____ Otro: _________________________ Esposa/Otro: Empleador: _____________________________________________ No. de Teléfono __________________ Retirado______ Desabilitado_____ Desempleado_____ Veterano_____ Ciclo de Pago: Semanal____ Cada 2 Semanas ____ Mensual ____ Otro: _________________________ Informacion del Ingreso Mensual: Seguro Social / Incapacidad $ $ Pension de Retiro $ $ Becas Escolares $ Pensión Alimenticia $ Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) Apoyo Infantil $ Salario $ $ Cupones de Comida $ Desempleo $ Compensación Laboral Dividendos $ Asignación Militar $ Intereses $ Ingreso por Renta $ Ingreso Neto del Negocio ó Empresa Seguro de Incapacidad $ Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) $ Certifico que la información anterior es auténtica. El único ingreso que tengo es el listado anteriormente. Entiendo que esta aplicación sera revisada anualmente y la prueba de ingreso es también requerida anualmente. Entiendo que si proporciono información falasa, retengo información, ó fallo en reportar cambios en mi ingreso, yo podría ser enjuiciado por perjurio, hurto y/o fraude. _________________________________________________________________ Firma _____________________ Fecha [ FOR OFFICE PERSONNEL ONLY ] Total Annual Income: ______________________________________ SF Type: A B C D E □ hardship □ homeless □ migrant □ other __________________________________________ Interviewer: ______________________________________ Date: _____________________ Tabla de Ingresos basada en las Directrices Federales de Pobreza para el año 2012 (Ene.26, 2012) Ingreso Anual por Tarifa de Descuento, Clase de Pago, y Porcentaje (%) de Pobreza Número de Miembros en la Familia Tarifa Nominal 25% pago 50% pago 75% pago 100% pago No Descuento Pobreza 100% 133% 175% 200% >200% 1 11,170 14,856 19,548 22,340 22,340 + 2 15,130 20,123 26,478 30,260 30,260 + 3 19,090 25,390 33,408 38,180 38,180 + 4 23,050 30,657 40,338 46,100 46,100 + 5 27,010 35,923 47,268 54,020 54,020 + 6 30,970 41,190 54,198 61,940 61,940 + 7 34,930 46,457 61,128 69,860 69,860 + 8 38,890 51,724 68,058 77,780 77,780 + Note: El límite máximo de ingresos para pagar la tarifa nominal es igual al nivel de pobreza federal. Las Directrices Federales de Pobreza para el año 2012 aumentan $3,960 por cada miembro de la familia. Ingreso Mensual por Tarifa de Descuento, Clase de Pago, y Porcentaje (%) de Pobreza Número de Miembros en la Familia Tarifa Nominal 25% pago 50% pago 75% pago 100% pago NoDescuento Poverty 100% 133% 175% 200% >200% 1 $ 931 $ 1,238 $1,629 $1,862 $1,862 + 2 $ 1,261 $1,677 $2,206 $2,522 $2,522 + 3 $ 1,591 $2,116 $2,784 $3,182 $3,182 + 4 $ 1,921 $2,555 $3,361 $3,842 $3,842 + 5 $ 2,251 $2,994 $3,939 $4,502 $4,502 + 6 $ 2,581 $3,433 $4,516 $5,162 $5,162 + 7 $ 2,911 $3,871 $5,094 $5,822 $5,822 + 8 $ 3,241 $4,310 $5,671 $6,482 $6,482 + Note: El ingreso mensual es igual al ingreso anual dividido entre12 meses. Divulgacion de informacion Yo doy mi permiso para que el Centro de Salud del Colegio de Enfermería de la Universidad Estatal del Este de Tennessee obtenga de mis Empleadores, Departamento de Servicios Sociales, Comisión de Empleo del Estado de Tennessee y Oficina del Seguro Social, toda la información necesaria relacionada con mi ingreso. Asi mismo doy mi permiso para que provea la información médica y financiera a otro Centro de Salud y/o hospitales cuando sea necesario. Yo entiendo que firmando esta divulgación, no está garantizado el que yo obtenga el descuento. Yo debo cumplir con las directrices establecidas por la Tabla Federal de Pobreza para ser elegible. Nombre: _____________________________________ Firma de la persona autorizada: ___________________________ Fecha: __________ Número de Seguro Social_______________________________ Testigo: _________________________________________ (Para ser firmado por el empleado del Centro de Salud) DATE:____________________ PREGUNTAS FRECUENTES ¿ Que es un FQHC ? Un FQHC es un Centro de Salud Federalmente Calificado. FQHC (ó simplemente Centro de Salud) son en su mayoría centros privados, sin fines de lucro, u organizaciones públicas que reciben ayuda monetaria del Gobierno Federal a través de la sección 330 de la ley del Servicio Publico de Salud, a traves de la Administración de Recursos de Salud y Servicios (HRSA), con el propósito expreso de ayudar a la población medicamente desatendida. La mission de los Centros de Salud de ETSU Colegio de Enfermería, es proveer servicios de salud de calidad a las poblaciones medicamente desatendidas de nuestra comunidad. ¿ Estamos aceptando nuevos pacientes en el Centro de Salud de ETSU ? Si, estamos aceptando nuevos pacientes en nuestros Centros de Salud. Nosotros no aceptamos pacientes que solamente estén buscando manejo del dolor ó servicios psiquiatricos, ya que no somos una clínica especialista en dolor ó psiquiatría. ¿Los nuevos pacientes tienen que renunciar a su médico para poder usar el Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de ETSU? Si, esto es si ellos quieren ser pacientes de cuidado primario, lo cual significa que el Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de ETSU se convierte en su hogar de atención medica. ¿Cómo pueden hacer una cita los pacientes? Los pacientes deben llamar al Centro de Salud para hacer una cita. Ellos deben llegar al menos 15 minutos antes de la cita programada. Nosotros sugerimos que los pacientes llamen con suficiente anticipación para sus citas de rutina. Aunque generalmente tenemos citas disponible para el mismo dia, es siempre beneficioso llamar con antelación para que el Centro de Salud esté en conocimiento de que el paciente va a venir. ¿Qué pasa si un paciente va a llegar tarde a su cita? El paciente debe llamarnos e informar acerca de su tardanza. Muchos pacientes tienen sus citas en un dia, y nosotros solo podemos esperar un tiempo corto antes de que el próximo paciente sea pasado a su respectiva cita con el proveedor. Si un paciente llega después de 15 minutos a su cita, nosotros tendremos que pedirle que solicite una nueva fecha y hora. ¿Qué pasa si un paciente pierde su cita ? Los pacientes deben hacer el mayor esfuerzo de atender a sus citas y llamar al Centro de Salud tan pronto como sepan que no pueden presentarse a la fecha y hora convenida. De esta manera nosotros podremos hacerle una nueva cita y usar la cita anterior para otro paciente que lo necesite. Pacientes que cancelen su cita en menos de 24 hours se les hará un cargo por cancelación tardía. ¿Es el Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de ETSU una clínica gratuita? El Centro de Salud de la Facultad de Enfermería de ETSU no es una clínica gratuita. Las leyes Federales requieren que a los pacientes sin seguro de salud se les ofrezca tarifas de descuento de acuerdo a sus ingresos y número de miembros en la familia. Estos pacientes deberán pagar la porción de la factura dependiendo de la clasificación que obtengan depués de aplicar al “Programa de Descuento Acorde al Ingreso”. FORMA PARA SERVICIOS A TRABAJADORES MIGRANTES Solo para uso del personal: Patient Name (Print) • Patient DOB Un trabajador migrante es alguien que trabaja en la agricultura ya sea sembrando, recogiendo, empacando, procesando, manejando ó congelando comidas antes de la entrega al mercado. Este puede ser un trabajo con cualquier producto agrícola ó de horticultura (plantas para el jardín) en su forma natural. ¿Cree usted que califica como un trabajador migrante? No, entonces firme abajo Si, entonces conteste las siguientes preguntas Marque con una “X” al lado del comentario que describe mejor el trabajo que usted hace. Yo trabajo en la agricultura (por temporadas ó de una manera no continua) y no estoy viviendo en mí casa ó residencia permanente. (Trabajador Migrante) Yo trabajo en la agricultura (por temporadas ó de una manera no continua) y vivo en mi casa ó residencia. (Trabajador por Temporada) Yo soy la esposa, esposo, el hijo ó hija, madre ó padre que dependen de una persona empleada en la agricultura( por temporadas ó de una manera no continua) Nombre Completo: ______________________________ Fecha: ________________ Introducing A New Partnership with Your Provider hearing more and m What is Your Patient-Centered Medical Home? In the coming months you will be hearing more and more about Patient Centered Medical Homes. In fact, our Health Centers are working right now to become certified as a Patient Centered Medical Home. This is a big step for us. And for you A big step away... from a hard-to-navigate health care system, especially if you have multiple health problems and see a number of providers and specialists. A big step toward... you and your provider working together to oversee and coordinate your overall care. We will spend a lot of time in the coming months building a healthy relationship with you. Think of it as the place you want to come for all of your health care needs Whether you need a simple check- up, or referrals for more specialized care, your Nurse-Managed Health Center provider will help you find your way. A Patient-Centered Medical Home means your provider and a care team coordinates and manages all of your care - tracking your medications and test results, offering 24-hour access, and monitoring any chronic illnesses. We will coordinate your care with medical specialists and testing centers. And we will be more accessible, with same-day or nextday appointments and e-mail availability. Care in a Patient-Centered Medical Home is shaped to meet your needs and preferences. You become a more active, prepared and knowledgeable participant in your care. Our big focus is prevention. Rather than just fix your problems, we want to partner with you to keep you healthy - through cholesterol and weight management, exercise programs, nutrition education, and other efforts. THE NURSE-MANAGED HEALTH CENTERS OF Your Patient-Centered Medical Home Care for every step of your life. A Few Things to Begin We are asking you to: • Provide us with all of the information you have regarding your health and illness • Tell us what medications and supplements you are taking • Tell us about your needs and concerns • Respect us as individuals and partners in your care • Be involved in your health care decisions • Let us teach you about wellness and disease prevention • Learn all you can about your insurance and what it covers • Follow our medical advice and treatments. If you can’t, let us know why so we can help with other options • Contact us during emergencies so we can direct you to the right care In return, we will: • Provide care given by a team of people led by your provider • Provide the best possible treatment and advice • Support you in your health care goals and desires • Manage illness, chronic disease, and give advice to help you stay healthy • Support you in your health care goals and desires • Respect you as an individual • Respect your privacy • Respect your right to information – we will be honest, complete and clear with information we provide • Give you timely access to care. A medical decision-maker is available through our office 24 hours a day Over the next several months we will: • Ask what you want to do to improve your health • Ask you to help us plan your care • Give you a written copy of the plan • Remind you when tests are due • Ask you to have blood tests done before your visit • Use computers and other technology to offer new, better and faster ways to help you manage your care.
