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Sesión científica del día 8 de mayo de 1933
PRESIDENCIA DEL DR.
J. PEYRI
El síntoma diplopia en las paresias y parálisis
de la musculatura extrínseca ocular. Presentación de un aparato para facilitar su estudio y
comprensión.
por el Dr.
M. PARRIZAS
Las paresias y parálisis de la musculatura ocular, plantean cuatro problemas a resolver: 1.' Músculo o músculos parésicos o paralizados; 2.'
Diaguóstico anátomo-topográfico, localización de la lesión, en la neurona
cortical o central, en el trayecto del axon de esta neurona hasta los núcleos
de origen de los oculo-motores, en la neurona nuclear periférica o en el
trayecto de su cilindro-eje hasta su terininación en la correspondiente placa
motriz muscular; 3.' Diagnóstico anatomo-patológico - naturaleza de
la lesión : hemorragia, embolia, exudados inflamatonos, tumores, le:
siones traumáticas, etc. ; 4.' Diagnóstico etiológico : lues, tuberculosis,
diabetes, reumatismo, intoxicaciones, infecciones agudas, tabes, esclerosis
en placas, sinringomieXa, etc.
Se ha dicho que en las parálisis oculares lo único que interesa es el
diagnóstico etiológico. Esto es en parte cierto, como lo es 'para cualquier
estado patológico. Al enfermo lo que le interesa es curar y esta es también
la finalidad de nuestro arte. Pero, dejando a parte el interés científico y
puramente especulativo del diagnóstico del músculo paralizado, equivale
Para el clínico al encuentro del cabo del liilo de Ariadna que le guiará a
través del intrincado laberinto neuro-patológico.
La parálisis del elevador del párpado superior es síntoma de lesión en
el iiliegue curvo, donde se localiza, como es sabido, parte del centro seenitivo-motor ocular, o centro cortical anterior. La llamada oflalmoplegía
interna, o parálisis del esfinter pupilar Y del mfisculo ciliar, indica lesión
el1 la parte central del núcleo del tercer par, donde se encuentran los snbnCi"1~0sfotomotor y acomodador, separados de los demás subnúcleos y hasta
con diferente vascularización, hechos que explican su lesión aislada. La
parálisis aislada del recto externo hace pensar inmediatamente en una lesión troncular del cuarto par a nivel del vértice del peñasco del temvoral, por
fractura de la base craneal o por propagac~ónde un proceso htico. Las parálisis parcelarias del tercer par indican, con la máxima frecuencia, una
lesión nuclear, con ataque de uno o varios de los subnúcleos que, bajo
el acueducto de Sylvio, constituyen el origien real de este nervio, o también una lesión en su origen aparente en el borde interno de los pedúnculos cerebrales, cuando las 15 6 20 raic~llasque aUi emiergen no se b u reunido aun para constituir el tronco nervioso. Las parálisis mouocnlares excluyen las lesiones corticales y supranuclearec, las cuales producen paralisis
conjugadas con conservación de la motilidad autóctona monocular.
Basta con lo dicho para demostrar que el diagnóstico del mfisculo o
músculos paralizados tiene un valor real y positivo, un alto interés
práctico.
Para resolver los problemas diagnósticos etiológico y anatomo-patológico, aparte del examen clínico, que siempre conservará la supremacía,
contamos con poderosos auxiliares en el laboratorio análisis y exámenes
humorales, de sangre, orina, líquido céfalo-raquídeo, etc y en la radiografía y radioscopia - aerografía y arteriografía cerebrales. Además podemos y debemos solicitar la intervención del internista.
Para el diagnóstico anatomo-topográfico, la colaboracihn del neurólogo
es de gran utilidad y en ocasiones imprescindible. Por mi parte no dejo de
solicitarla nunca en estos casos. Por otra parte, un sencillo esquema neurológico nos facilita una interesante serie de datos para despejar la incógnita.
E n términos generales : las lesiones corticales, cuando atacan el centro
sensitivo-motor, producen desviación conjugada de la cabeza y de los
ojos, pudiéndose deducir algo con respecto a la naturaleza de b. lesión ya
que, según la regla clásica, el enfermo aparta la mirada de su foco cerelesiones irritativas y, por
bral y mira sus miembros contracturados, en
el contrario, mira su foco ~ r e b r a yl aparta la mirada de sus miembros paralizados, en las lesiones destmctivas. Cuando la lesión cortieal ataca el centro sensorio-motor la parálisis conjugada va acompaüada de hemianopsia.
E n la zona llamada supranuclear existen, como es sabido, los centros
de coordinación, los centros reflejos y las fibras de unión de estos centros
entre sí, coi1 la corteza cerebral y con los núcleos de origen de los óculomotores.
Cuando la lesión está situada entre la corteza cerebral y los centros de
coordinación, o en estos centros, hay abolición de los movimientos voluntarios, conservándose los automfitieo-reflejos. Cuando está situada en los
centros reflejos o entre éstos y lo de coordinación, hay conservación de los
movimientos voluntarios y están abolidos los automático-reflejos. Finalmente, cuando la lesión está situada entre los centros de coordinación y los
núcleos de origen de los bculo-motores, las dos clases de movimientos están
abolidas.
Las lesiones en la región pedúnculo-bulbo-protuberancial,o sea en
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esa laberíntica encrucijada por donde pasan las fibras céfalogiras, bculogiras, faciales, piramidales, sensitivas, cerebelosas, etc., producen cuadros
sintomáticos perfectaiiiente individualizados, como son los conocidos : síndrome de Weber, o parálisis alterna superior, por lesión del pie del pedúnculo; síndrome de Benedikt, por lesión de la calota peduncular. El
síndrome de Foviiíe, con sus tres formas, pedunciilar, protuberancial superior y protuberancia1 inferior, determinadas por la diferente altura en que
se verifica el entrecruzamiento de las fibras óciilogiras, faciales y piramidales. El síi~dromede Raymond y Cestan, por lesión de la calota protuberancial. El de Blog y Ouanoff, o parálisis protuberancial asociada, homolateral de los VI" y VIIo pares. El síndrome bulhoprotuberaucial de MillardGribler, o parálisis alterna inferior, con la serie de tipos diferenciados por
Singerson. El sindronie bulbar de Babinsky-Nageotte, que cuando va asociado al de Avellic constituye el síndrome de Cestári-Chenais. El síndronie
paralítico simpático de Claudio Bernard-Horner. E: síndrome de Deiters
con su variedad que lleva el nombre de Gradenigo.
Las lesioiies nucleares producen parálisis solitarias o aisladas de los
6ciilo-motores, salvo en aquellos casos en los que un becho aratómico explica la asociación. La parálisis asociada nuclear de los pares VIn y VII',
que se úiferencia de la protuberancial de Blog y Ouanoff, en que falta en
aquella el movimiento de convergencia que se observa en Gsta, se explica
.perfectam?nte, como es sabido porque el uúcler> del VIo par en la eminencia teres, en el suelo del 43 ventriculo, está incluído en el asa descrita por
el facial en su trayecto intraiprotuberanciai.
Las lesiones basilares, atacan a varios pares craneales, bañados en los
lagos aracnoideos por 10s mismos exudados iuflamatorios o interesados por
las mismas lesiones en su trayecto intradural, produciendo alleraciones sensoriaTes, sensitivas, motoras, tróficas y vasomotoras variadas y cuya asociación indica los nervios lesionados y el sitio de la lesión.
Las lesiones orbitarias van acompañadas de síntoinas característicos
como son : el éstasis papilar, la protrnsión del globo ocular, el dolor espontáneo y a la presión, etc.
Es perfectamente conocido el síndrome de la hendidura esfenoidal, o
parálisis sensitivo-motora que, cuando la lesión alcaiiza al agujero óptico, se
llama parálisis sensorio-sensitivo-motora u oftalmoplegia total.
El oftalmólogo tiene, pues, a su disposición datos suficientes para deducir, en muchos casos, la localización lesioual, pero además nunca será
vejatorio, para él, recurrir a la mayor competencia del neurólogo. En cambio, debe bastarse a sí mismo para el diagnóstico del m(iscu1o paralizado;
a 61 incumbe el descubrimiento de este primer eslabón de la larga cadena.
Este diagnóstico, presentado como muy fácil y hacedero en todas las obras
clásicas, dista mucho de serlo, en una gran mayoría de casos, dejando
aparte los complicados, en los que resulta imposible.
Veanios los síntoinas por los cuales se delata una parálisis iiruscrilar
ocular y estudiemos su valor respectivo para el diagnóstico.
Cuando se paraliza un múscnlo motor del globo ocular, este se desvía
en sentido opuesto arrastrado por el tono normal del antagonista. ler. sfn-
toma : estrabismo paralítico ; 2." : limitación o iinposibilidad del inovimiento
en el sentido de la acción del músculo paralizado; 3.": reducción proporcional de1 campo de mirada, en el mismo sentido o dirección ; 4.' : desviación compensadora de la cabeza ; 5." : falsa orientaciSn ; 6." : movimiento aparente del mundo exterior ; 7.' : vhrtigos, y 8." : diplopia.
Todos estos síntomas pueden pasar inadvertidos para el enfermo Y
para el médico en paresias y en ~arálisisesbozadas. El mismo estrabismo,
aun siendo muy aparente, puede inducir a erroi. Cuando el ojo paralizado es
el que goza de mejor visión, el enfermo se sirve de él para fijar y entonces
el que aparece desviado es el congénere. Esta desviación del ojo sano se
explica, como es sabido, porque el nervio motor ocular estserno envía fibras
directas al recto externo del mismo lado y fibras cruzadas al recto iuteriio
del lado opuesto, para asociarlos en los iiiovimientos de lateralidad con
paralelismo de los ejes. Ahora bien, si un enferiiio que teliga parali~adoel
recto externo derecho, por ejemplo, consigue mirar de frente con el ojo
derecho, eilo es a consecuencia de un influjo nervioso muy superior al que
normalmente se requiere para este movimiento, pero como este influjo excesivo es recibido íntegro por el recto interno izquierdo, el ojo izquierdo se
coloca en posición de fuerte convergencia.
Que todos los síntomas pueden ser inadvertidos por el enfermo, lo demuestra el hecho de que la mayor parte de las veces se nos presentan quejándose solo de que men turbio~l.
Entre todos los síntomas, la diplopia es el más fiel y constante y por
lo mismo el más importante y útil para el diagnóstico. Solo falta, como
puede comprenderse, en fuertes grados de ambliopia y en parálisis antiguas
cuando el enfermo ha aprendido ya a hacer exclusión, a neutralizar, la
imagen recibida en el ojo estrábico. Cuando no es percibida por el enfermo
basta con colocar un cristal coloreado ante uno de los ojos, lo que diferenciando las dos imágenes hace que puedan estudiarse los caracteres de la
diplopia y llegar al diagnóstico del músculo o ~n(isculosafectos. Ocluyendo
uno de los ojos desaparece en el acto, lo cual la diferencia de la diplopia
monocular, que no desaparece a no ser que ocluyamos el ojo causante de
la misma.
El hecho, por mi comprobado repetidamente, de que la d!plopia es un
fenómeno de dificil comprensión para el principainte y cuyas reglas se olvidan fácilmente, cuando más se necesitan recordar, o sea ante el enfermo,
me ha sugerido !a idea de simplificar en lo posible sc. estudio y facilitar
su comprensión en una forma gráfica, mediante el aparato que voy a tener
el honor de presentaros.
Pero antes veamos cuáles son los factores que intemienen en la producción del fen6nieno. Estos factores son : la alteracibn del equilibrio estst'atico y dinámico muscular binocular y con 61 la alteración de las coudieiones normales de formación de las imágenes en las retinas.
En condiciones normales, cuando miramos un objeto, la> dps lfneas
visiiales convergen en el mismo y su imagen se forma en la mácub de
cada ojo. Cualquier otro objeto que este situado por encima, .por debajo,
a la derecha o a la izquierda de aquel que miramos, formará su imagen
¡....1.
ANNALS DE L'ACADEMIA.DE MEDICINA
DE BARCELONA
ANY 1933
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OSD
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01
OD
ESQUEMA UNIVERSAL DE LAS DIPLOPIAS
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por debajo, por encima, a la izquierda o a la derecha respectivanlente de las
niáculas, pero siempre en dos puntos homólogos o correspondientes de
ambas retinas. Nosotros asignamos a cada punto en D espacio una posición
diaiuetralii~enteopuesta al punto de la retina en el que se forma su imagen,
por lo cual vemos los objetos en su posición real, aunque su iinagen se
forma inv,ertida en nuestras retinas.
El globo ocular tiene su centro de rotaci6n situado a 14 milímetros por
detrás del polo anterior. En este centro se cruzan 10s tres ejes delos moviniientos del ojo. El vertical, eje de los movimientos de lateralidad ; el transversal, eje de los moviiuieutos elevación y depresión y el ántero-posterior
o de los inovimientos de rotación, mediante los cuales, la extremidad superir del diámetro vertical de :a córnea se desplaza hacia la derecha o la
izquierda.
Así pues, los movimientos principales del ojo refiri4ndolos a la acción,
también principal, de cada músculo son :
Moviiniento hacia adentro = recto interno.
Movimiento hacia afuera = recto externo.
hIovimiento de elevación = recto snperior y obliruo inferior.
BIovimiento de depresión = recto inferior y oblículo superior.
Movimiento de rotación interna = los dos superiores, en cada ojo.
hlovimiento de rotación externa = los dos inferiores, en cada ojo.
Preieriuios decir : son inúsculos rotatorios hacia la derecha, los dos
dos iuferiores del ojo derecho y los dos superiores del izquierdo ; son rotatorio~hacia la izquierda los dos inferiores del ojo izquierdo y los dos superiores del derecho.
En los movimientos intermedios, funciona siempre el 'grupo elevador
o depresor más el recto interno o externo respectivamente.
Cuaudo las dos líneas visuales no convergen en el objeto que se mira,
a causa de la desviación paralítica & uno de los ojos, las imágenes no se
forman ,en dos pnntos homólogos de las retinas y entonces aparece la diplopis. La imagen correspondiente al ojo desviado se forma fuera de la mácula
Y por ello es menos precisa y el enfermo localiza equivocadamente la posición
del objeto en el espacio ; por esto se Uama falsa a esta imagen.
Las imágenes falsas apereceu siempre en la dirección de la acción del
!núsciilo paralizado : hacia afuera de la imagen real, en la parálisis de los
abductores ; liacia adentro en la parálisis de los aductores y en este caso,
coiiio se comprende, aperece al lado contrario del ojo paralizado y la diplopis se llama cruzada, en oposición a la del primer caso que se llama hornóuiina.
Cuando se paraliza un músculo elevador la imagen correspondiente al
ojo paralizado está más alta, y más baja cuando se paraliza un depresor;
esto ya indica a qué ojo pertenece el músculo paralizado, pero como en cada
ojo hay dos músc!ulos elevadores y dos depresores es preciso tener en cuenta ademiis la desviación lateral, ya que la diplopia será además hombnima
0 cruzada, puesto que en cada par, elevador o depresor, uno de los infisculos
es además abductor o aductor, y esta desviación lateral sirve para diferenciar su parálisis respectiva.
Los músculos elevadores y depresores tienen, finalmente, una tercera
rotatoria, ya indicada; así pues, siguiendo la regla general, si el
músculo paralizado es rotatorio hacia la derecha o hacia la izquireda en e1
n?ismo sentido aparecerá inclinada la imagen falsa, siendo este otro carácter diferencial, aunque en la práctica suele ser el de más difícii apreciación.
Teniendo en cuenta estos datos, hemos ideado el siguiente esquema,
figura 1.
Es notable la analogía que, en muchos puntos, se observa entre los
diferentes aparatos de sensibilidad general y los de sensibüidad especializada, o sea, los llamados sensoriales.
Cuando se explora la sensibilidad thctitr, mediante el compás de Weber,
precisa que ia separación de las puntas del mismo (variable según la riqueza en corpúsculos táctiles de cada región) sea tal que se puedan impresionar dos campos sensitivos, o de lo contrario, aun siendo dos las impresiones recibidas, se registra y experimenta una sola sensación. Cuando
se explora la agudeza visual, para que dos puntos puedan percibirse separadamente, precisa que disten entre sí lo necesario para quc el tamaño de
la imagen retiniana sea superior a 0'043 mm., anchura de la base de una
célula visual, lo cual indica que deben impresionarse dos células visuales o
de lo. contrario, aun siendo dos los impresiona recibidas. se registra una
sola sensación.
La máxima sensibilidad .táctil se encuentra aUI donde hay mayor número de corpúsculos de Paccini. La máxima agudeza visual radica en la
mácula forniada exclusivamente por conos, células visuales por excelencia
para la apreciación de las formas.
Dos campos sensitivos habituados a ser imspresionados simultáneamente por un solo objeto, como la cara interna de la falangeta del índice y
la externa de la falangeta del medio, impresionados con la cabeza de un
alfiler-por ejemplo-dan ia sensaciórjde un objeto, aunque son dos ias
impresiones recibidas.
Dos puntos homólogos o correspondientes de ambas retinas habituadas
a recibir simultáneameute las imkgenes de un solo objeto, dan sensación
Única, aunque la impresión es doble.
La cara externa de la falangeta del índice y la interna de la falangeta
del medio, sabemos por experiencia, que uo pueden ser impresionadas simultáneamente más que por dos objetos. Ahora bien, cruzando los citados
dedos hacemos posible la impresión simultánea de aquellas dos zonas sensitivas, pero experimentainos la sensacihn de un doble objeto, aun teniendo
conciencia del cruzamiento de los dedos.
Dos puntos no correspondientes de las retinas, sabemos por experiencia
que no pueden ser impresionados simultáneamente más que por dos objetos. Cuando las líneas visuales se cruzan o se descruzan se hace posible
la recepci6n simultánea en dichos puntos de las imhgenes de un solo objeto,
pero el enfermo recibe o experimenta doble sensacihn, con mayor razón
puesto que no tiene conciencia de la desviación de uno de sus ojos. H e aquí,
pues, una explicación fácil del fenómeno diplopia.
El aparato por mí construído, fig. 2., que podría llamarse «diplógrafo»
permite reproducir todas las variedades de diplopia en una forma gráfica
que facilita su comprensión.
Colocado en posición vertical, o sea con su eje mayor vertical, sirve
para la demostración de las variedades de diplopia horizontales ; desenganchando los resortes, de que están provistos lateralmente los círculos que representan a los ojos, se reproduce el cuadro de la parálisis de los abductores o de los aductores y la variedad de la diplopia aparece en las ventanillas verticales superiores.
Colocado en posición horizontal, o sea con el diámetro mayor horizontal, sirve para demostrar la desviación vertical de las imágenes ; los resortes representan entonces a los músculos elevadores y depresores y las variedades de la diplopia aparecen en las ventanaas que ahora están en posición
vertical,
cuales se iluminan automáticamente y queda^: descubiertas al
desplazsr una corredera, que al mismo tiempo obtura las que habían servido
para la experiencia anterior.
Finalmente, la parte inferior del aparato, estando éste en la primera
posición, o sea vertical, sirve para demostrar los casos complejos en que
hay desviación horizontal, vertical e inclinación de las imágenes. Las variedades de diplopia aparecen, en una ventanilla central, que figura el objeto, y en otras colocadas en la posición de los extremos de los trazos de
una X. Los resortes hacen e1 papel de los músculos oblicuos o de los rectos
superior e inferior, y en el centro hay una corredera cuyo objeto o función
es la siguiente : si se quiere reproducir un caso de diplopia producida por
la parálisis de un i~iúsculooblicuo de1 OD, por ejemplo, recordando que su
parálisis, por ser abductores, desvía el ojo hacia adentro, hacia adentro se
desplazará la corredera y las imágenes aparecerán en diplopia homóuima.
Lo contrario se hace cuando queremos mpresentar la diplopia por parAlisis
de los rectos superior o inferior.
Delante de cada uno de los círculos que representan los ojos hay una
abertura o ventanilla, provista de su correspondiente obturador, que puede
iluminarse a voluntad con luz roja o blanca para significar la interposición
del clásico cristal rojo ante el ojo en experiencia.
DR. MEN~CHO
: El modelo de aparato ideado por el Dr. Parrizas y cuya
presentación ante esta Academia le agradecemos todos los Académicos, es
muy ingenioso y cuanto contribuya a facilitar la localizacibn de un diagnóstico en las parálisis de los músculos extrínsecos del ojo, será de la mayor
utilidad para localizar el diagnóstico y para la aplicación de la electricidad
en los casos que haya de recurrirse a ella.
Pero hay que tener m cuenta que las diplopias pueden ser debidas a
la paralisis de un mfisculo o al espasmo o retracción de un músculo antagonista, para cuyo diagnóstico ha hecho un estudio muy interesante el
Prof. Márquez, de Madnd, y esto es mucho más dificil de poderlo poner
en evidencia con estos aparatos, y deseo que el Dr. Parrizas lo pueda poner
en claro, lo cual, no obsta para que opine que el Dr. Parrizas ha hecho una
obra que con miicho gusto desearía haber sido su autor, a pesar de haber
construido otro, al cual el hecho de las diplopias por espasmo le quitó parte
de su utilidad. La utilidad de esta clase de esquemas sería completa si
sirviera pa-a ambas formas de diplopia