Download Músculos del Globo Ocular

REFLEJOS VISUALES y
MOVIMIENTOS
OCULARES
Agustín Folgueira
Instituto de Morfología “J. J. Naón”
Un arco reflejo es una respuesta involuntaria y estereotipada a un estímulo específico. En el que hay una
neurona sensorial o receptora que recibe el estímulo, y una neurona motora o eferente que inerva a un
músculo o glándula determinada (reflejo monosináptico). En la mayoría de los casos hay interpuestas entre
la neurona sensorial y la motora, una o varias interneuronas sobre las que actúan aferencias centrales y
periféricas, que pueden modificar la expresión del reflejo (reflejos polisinápticos).
Los movimientos oculares permiten que un estímulo visual se proyecte precisamente sobre las partes
correspondientes de ambas retinas. Los movimientos simétricos y sincrónicos de los ojos se denominan
movimientos conjugados [versión]. Los movimientos simultáneos de los ojos en direcciones opuestas, como
ocurre en la convergencia, se denominan desconjugados [vergencia].
 REFLEJOS PALPEBRALES
- Reflejo Corneano
 REFLEJOS PUPILARES
- Reflejo Fotomotor
- Reflejo Cilioespinal
 MOVIMIENTOS OCULARES
- No conjugados (vergencia)
Movimientos de acomodación
- Conjugados (versión)
Movimientos sacádicos
Movimientos lentos
Reflejos no ópticos
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ANATOMÍA
Para la comprensión de los reflejos visuales y movimientos oculares resulta imprescindible el conocimiento
anatómico de las estructuras involucradas; en este caso del globo ocular, los párpados, los músculos
extraoculares y los pares craneales.
GLOBO OCULAR
Es una estructura irregularmente esférica, de 25 mm. de diámetro anteroposterior y de 23 mm. en los
diámetros transversal y vertical. Se encuentra en la parte anterior de la cavidad orbitaria, de donde sobresale
por sus bordes, especialmente del lateral. Los ejes posteroanteriores de ambos ojos son paralelos, pero los
ejes posteroanteriores de las órbitas son divergentes.
El globo ocular se compone de una pared y un contenido:
Pared: está formada por tres membranas concéntricas:
-Membrana externa [Túnica Fibrosa]: Esclerótica y Córnea
-Membrana media [Túnica Vascular]: Coroides, Cuerpo Ciliar (formado por el músculo ciliar y el proceso
ciliar) e Iris (delimita la Pupila, que es un orificio ordinariamente circular de 2 a 4 mm. de diámetro, sujeta a
la acción de los músculos dilatador y esfínter de la pupila).
-Membrana interna [Túnica nerviosa]: Retina
Contenido: Son los medios transparentes y refringentes del ojo:
-Cristalino: situado por detrás del iris.
-Humor acuoso: llena el espacio existente entre la lente y la cara posterior de la córnea.
-Humor vítreo: situado por detrás de la lente hasta la retina.
MÚSCULOS DEL GLOBO OCULAR
Cada cavidad orbitaria contiene siete músculos destinados a mover al globo ocular y los párpados,
inervados por los pares craneales III, IV y VI. Desarrollan tres tipos de movimientos, primarios: realizan su
máxima amplitud cuando el ojo se encuentra en reposo; secundario: realizan su máxima amplitud cuando el
ojo se encuentra en la acción primaria; terciario: cuando el globo ocular gira alrededor de su centro, son de
rotación medial (o intorsión) cuando el borde superior de la pupila se dirige medial e inferiormente, de
rotación lateral (o extorsión) cuando el borde superior de la pupila se dirige lateral e inferiormente.
Músculo Elevador del Párpado Superior
Es aplanado, alargado y triangular. Se encuentra inmediatamente inferior a la pared superior de la órbita y
superior al recto superior. Se extiende desde el vértice de la órbita hasta el párpado superior.
Acción: Desplaza el tarso superior en dirección posterior y superior.
Inervación: Nervio Oculomotor (subnúcleo del elevador del párpado, inervación bilateral)
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Músculos Rectos (Superior – Inferior – Medial – Lateral)
Son cuatro músculos aplanados, acintados y más anchos anterior que posteriormente. Su longitud media es
de 4 cm. Se extienden desde el vértice de la órbita, por medio de una inserción común llamado Anillo
tendinoso común (o Tendón de Zinn) al hemisferio anterior del ojo, a unos 5 a 8 mm. de la córnea. Juntos
conforman un cono de vértice posterior y de base en el hemisferio posterior del globo ocular, conteniendo
como eje al nervio óptico.
Recto Superior
Acción: 1º elevación – 2º aducción – 3º intorsión (rotación medial)
Inervación: Nervio Oculomotor (subnúcleo del recto superior contralateral)
Recto Inferior
Acción: 1º descenso – 2º aducción – 3º extorsión (rotación lateral)
Inervación: Nervio Oculomotor (subnúcleo del recto inferior homolateral)
Recto Medial
Acción: Aducción
Inervación: Nervio Oculomotor (subnúcleo del recto medial homolateral)
Recto Lateral
Acción: Abducción
Inervación: Nervio Abducens
Músculo Oblicuo Superior [Mayor]
Es un músculo alargado que se inserta en el vértice de la órbita, medial al elevador del párpado superior,
luego se dirige anteriormente sobre el músculo recto medial. Al llegar al ángulo superomedial del borde
orbitario penetra en el anillo fibrocartilaginoso implantado en la fosita troclear, denominado tróclea de
reflexión del oblicuo superior. Al salir de este anillo se refleja y se dirige lateral, inferior y posteriormente,
pasando por debajo del recto superior, enrollándose sobre el globo ocular e insertándose en la parte
superolateral del hemisferio posterior del ojo.
Acción: 1º descenso – 2º abducción – 3º intorsión
Inervación: Nervio Troclear
Músculo Oblicuo Inferior [Menor]
Es un músculo aplanado y acintado, enrollado sobre la parte inferolateral del globo ocular. Es el único
músculo de la órbita que no se origina en el fondo de la cavidad orbitaria, sino que lo hace en la pared
inferior de la órbita. Luego se dirige lateral y posteriormente, pasa inferior al músculo recto inferior y se
enrolla en el globo ocular, insertándose en la parte inferolateral del hemisferio posterior del ojo.
Acción: 1º descenso – 2º abducción – 3º extorsión
Inervación: Nervio Oculomotor (subnúcleo del oblicuo inferior homolateral)
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ESTRUCTURA DE LOS PÁRPADOS
La función de los párpados es la de proteger a las superficies cornéales contra las lesiones y a las retinas
contra los resplandores, mediante el parpadeo y la lacrimación. El cierre y la apertura de los mismos se
logran por medio de la acción recíproca de los músculos elevadores de los párpados y orbiculares de los
ojos. La inervación simpática tónica de los músculos de Müller auxilia la apertura de los párpados.
Están compuestos por siete planos superpuestos:
1. Piel: Es fina, delgada y móvil
2. Tejido Celular Laxo: No contiene grasa y proporciona gran movilidad.
3. Capa Muscular (Músculo Orbicular del Ojo):
Músculo ancho y aplanado formado por fibras concéntricas dispuestas alrededor de la hendidura palpebral.
Se distinguen tres porciones, una palpebral que presenta inserciones fibrosas y está situada totalmente en los
párpados; otra orbitaria que presenta inserciones óseas y forma un anillo muscular plano que rodea a los
párpados y la base de la órbita.; la porción lagrimal se denomina músculo de Horner y se vincula con el
aparato lagrimal.
4. Tejido Celular Laxo
5. Plano Fibroelástico
Parte central: Tarso: son dos láminas fibrosas gruesas y resistentes, una superior y otra para el párpado
inferior. Se unen en sus extremos, donde forman los ligamentos palpebrales que se insertan en los bordes
orbitarios, uno medial y otro lateral.
Parte lateral: Tabique orbitario: lámina fibrosa, delgada y móvil, que une el borde orbitario con el borde
periférico de los tarsos.
6. Capa de Fibras Musculares Lisas: Es una capa, por párpado, de fibras musculares lisas de dirección
vertical que se denominan músculos tarsales superior e inferior. El músculo tarsal superior de denomina
músculo de Müller.
7. Capa Mucosa (Conjuntiva): Es una membrana mucosa delgada, lisa, brillante y transparente que tapiza la
cara profunda de los párpados y se refleja a cierta distancia de la córnea para cubrir la cara anterior del globo
ocular.
Inervación: El músculo orbicular del ojo está inervado por el nervio facial. La inervación sensitiva de los
párpados procede del nervio trigémino, el párpado superior de ramas del nasal, frontal y lagrimal de la
división oftálmica; el párpado inferior por ramas del infraorbitario, de la división del maxilar.
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PARES CRANEALES
II Par Craneal: NERVIO ÓPTICO
Es el nervio sensorial encargado de la visión. Está constituido por fibras nerviosas originadas en la retina,
que convergen en la papila, atraviesan la coroides, la esclerótica y constituyen un voluminoso cordón que es
el nervio óptico. Atraviesa la órbita por el eje que conforman los músculos rectos del ojo, luego recorre el
conducto óptico hasta llegar a la región selar, donde termina conformando el quiasma óptico con el nervio
óptico contralateral.
Vía Visual
En la visión binocular los campos visuales se proyectan sobre porciones de ambas retinas, la imagen de un
objeto en el campo visual derecho se proyecta sobre la mitad nasal de la retina derecha y la mitad temporal
de la retina izquierda. La vía visual comienza en la retina, donde los conos y bastones (1ª neurona)
constituyen los receptores que reaccionan de manera específica a la luz. Luego la información viaja a través
de la retina, pasando entre las células bipolares (2ª neurona) y las células ganglionares (3ª neurona). A
continuación los axones atraviesan la papila y abandonan el globo ocular para formar el nervio óptico,
donde las fibras correspondientes a la hemi-retina nasal se ubican medialmente y las correspondientes a la
hemi-retina temporal se ubican lateralmente. Ambos nervios ópticos se unen y forman el quiasma óptico,
donde se realiza una decusación parcial, las fibras de la mitad nasal de cada retina se cruzan al lado
contrario, y las de las mitades temporales permanecen sin cruzarse. De esta manera el campo visual derecho
se proyecta al hemisferio izquierdo y el campo visual izquierdo se proyecta al hemisferio derecho.
Luego del quiasma se constituyen las cintillas ópticas, que bordean al hipotálamo y a los pedúnculos
cerebrales para llegar en gran parte a los cuerpos geniculados laterales (4ª neurona). Desde allí se conforman
las radiaciones ópticas que viajan por la porción retrolenticular de la cápsula interna hasta la corteza
estriada, sobre la cisura calcarina (área visual primaria).
En la vía visual se conserva cierta somatotopía, los cuadrantes superiores de la retina (campo visual inferior)
se proyectan sobre la mitad medial del cuerpo geniculado y sobre el labio superior de la cisura calcarían;
siendo opuestos para los cuadrantes inferiores de la retina.
III Par Craneal: NERVIO OCULOMOTOR [motor ocular común]
Es un nervio motor y vegetativo, su primer componente se encarga de la actividad de los músculos
extraoculares elevador del párpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior y oblicuo inferior.
Su componente autonómico se ubica en el sector rostral y medial del nervio, se relaciona con el cuerpo ciliar
y el músculo constrictor de la pupila.
Tiene su origen en el mesencéfalo, atraviesa la fosa interpedúncular, la pared del seno cavernoso y la fisura
orbitaria superior para entrar en la órbita donde se distribuye por medio de dos ramos. Un ramo superior
para los músculos elevador del párpado y recto superior. Un ramo inferior para el resto de los músculos y
las actividades vegetativas, por medio de un filete para el ganglio ciliar. Desde allí por medio de los nervios
ciliares cortos inerva al cuerpo ciliar y al músculo constrictor de la pupila.
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IV Par Craneal: NERVIO TROCLEAR [patético]
Es un nervio motor que inerva al músculo oblicuo superior. Nace en el mesencéfalo, se cruza con su opuesto
y sale del tronco encefálico por su cara posterior, atraviesa la pared lateral del seno cavernoso, entra en la
fisura orbitaria superior y llega a la órbita donde termina.
VI Par Craneal: NERVIO TRIGÉMINO
Es un nervio mixto, sensitivo y motor. Su parte motora se origina en los núcleos masticadores y estimula a
los músculos de la masticación; su parte sensitiva se origina del ganglio trigeminal [Gasser o Semilunar] y
proporciona sensibilidad a la cara, a la órbita, a las cavidades nasales y a la cavidad bucal.
Emerge de la cara lateral de la protuberancia y llega a la cara anterosuperior del peñasco, donde se
encuentra el ganglio trigeminal, de ahí se divide en sus tres ramos terminales:
Nervio Oftálmico: es sensitivo. Penetra en la órbita y se divide en nervio nasociliar, frontal y lagrimal.
Recibe la sensibilidad de la piel de la región frontal y del párpado superior, de la mucosa de la parte superior
de las fosas nasales, de parte de la duramadre y de la córnea. Además transporta fibras vegetativas del facial
para la secreción lagrimal y del oculomotor para la constricción de la pupila.
Nervio Maxilar [maxilar superior]: es sensitivo. Recibe la sensibilidad de la piel de la mejilla, del párpado
inferior, de la nariz, del labio superior, de la parte inferior de las cavidades nasales, de las encías del maxilar
y de parte de la duramadre. Además transporta fibras vegetativas del facial para la secreción lagrimal y
nasal.
Nervio Mandibular [maxilar inferior]: es mixto, sensitivo y motor. Recibe la sensibilidad de la piel de parte
de la mejilla, de la región temporal, del mentón, de la cavidad bucal, de la lengua y de parte de la
duramadre. Transporta fibras sensoriales del nervio intermediario para la sensibilidad gustativa de los dos
tercios anteriores de la lengua, fibras vegetativas del glosofaríngeo para la parótida y fibras vegetativas del
facial para las glándulas sublingual y submaxilar. El componente motor del nervio mandibular inerva a los
músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideo medial y lateral), al tensor del velo del paladar,
al tensor del tímpano, al milohioideo y al vientre anterior del digástrico.
VI Par Craneal: NERVIO ABDUCENS [motor ocular externo]
Es un nervio motor que inerva al músculo recto lateral. Nace de la protuberancia y sale del neuroeje por el
surco bulboprotuberancial, por encima de las pirámides bulbares. Atraviesa el seno cavernoso, donde se
relaciona con la arteria carótida interna, luego se introduce en la fisura orbitaria superior para terminar en el
músculo recto lateral dentro de la cavidad orbitaria.
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VII par craneal: NERVIO FACIAL
Es un nervio mixto, sensitivo y motor. La raíz motora es el nervio facial propiamente dicho e inerva a los
músculos de la mímica. La raíz sensitiva es el nervio intermedio [de Wrisberg] y recibe información sensitiva
del aparato auditivo e información sensorial de los dos tercios anteriores de la lengua.
El nervio emerge del neuroeje por el surco bulboprotuberancial, se introduce en el conducto auditivo interno
y recorre al conducto facial dentro del peñasco del hueso temporal. Luego atraviesa el foramen
estilomastoideo y penetra en la parótida para dividirse en sus dos ramas terminales y motoras: cervicofacial
y temporofacial.
La raíz motora inerva a los músculos de la mímica, al músculo del estribo, auricular posterior, estilohioideo
y vientre posterior del digástrico. Contiene también a fibras vegetativas que controlan la secreción lagrimal.
La raíz sensitiva lo conforma recibe información sensitiva de la oreja, del conducto auditivo externo, del
tímpano e información sensorial de los dos tercios anteriores de la lengua.
El nervio facial controla, gracias al trigémino que conduce sus fibras vegetativas, las secreciones lagrimal y
nasal (por medio del nervio del conducto pterigoideo o vidiano), salival de la glándula sublingual y
submandibular (por medio del nervio de la cuerda del tímpano).
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REFLEJOS VISUALES
REFLEJO CORNEANO
Es el parpadeo resultante de un leve toque sobre la córnea o las conjuntivas. Las aferencias provienen de
receptores del ramo oftálmico del nervio trigémino, el cual tiene sus cuerpos neuronales en el ganglio
semilunar, quienes por una prolongación central se dirigen a la protuberancia para terminar en el núcleo
sensitivo principal. Desde allí y por medio de neuronas internunciales se conecta con el núcleo motor del
facial, del cual nace el nervio facial que inerva al músculo orbicular de los ojos y determina el cierre de los
párpados.
REFLEJO FOTOMOTOR
Es la contracción de las pupilas cuando se hace brillar una luz sobre los ojos. Cuando la contracción es de la
pupila sobre la cual se ilumina se denomina Reflejo Fotomotor Directo, si es la pupila contraria a la que se
ilumina se denomina Reflejo Fotomotor Consensual.
Los impulsos nerviosos viajan por el nervio óptico, el quiasma y la cintilla óptica, la cual abandonan antes de
llegar al cuerpo geniculado lateral para hacer sinapsis con el núcleo pretectal del mesencéfalo, que se
encuentra cerca del tubérculo cuadrigémino superior. Desde aquí los impulsos llegan a los núcleos
parasimpáticos [de Edinger-Westphal] de los nervios oculomotores de ambos lados. Esta información
vegetativa preganglionar viaja por medio de este nervio hacia la órbita, de donde parte un filete nervioso
hacia el ganglio ciliar. A continuación las fibras nerviosas posganglionares constituyen los nervios ciliares
cortos, que penetran en el globo ocular e inervan al cuerpo ciliar (para la acomodación) y contraen al
músculo constrictor de la pupila generando miosis. Hay una neta predominancia de fibras que se dirigen al
cuerpo ciliar, por sobre el músculo de la pupila.
El reflejo es consensual porque luego del núcleo pretectal parten fibras hacia los núcleos parasimpáticos de
ambos lados. Si bien el estímulo más frecuente para la contracción de la pupila es la exposición de la retina a
la luz, también es parte del acto de convergencia y acomodación para la visión de objetos cercanos.
REFLEJO CILIOESPINAL
Es la dilatación de la pupila ante una situación de peligro, un estímulo doloroso sobre la piel de la cara o del
cuello, o una emoción intensa. Siempre y cuando se evite la incidencia de una luz fuerte sobre los ojos.
Las fibras simpáticas pupilodilatadoras se originan en la parte posterolateral del hipotálamo y descienden
sin cruzarse por el tronco encefálico hasta la medula espinal, donde hacen sinapsis con las neuronas del asta
gris lateral de los segmentos torácico primero y segundo. Desde allí la información se dirige hacia el ganglio
estrellado de la cadena simpática paravertebral por medio de los ramos comunicantes blancos hasta el
ganglio cervical superior, donde se establece una sinapsis. Luego las fibras posganglionares viajan por el
plexo carotideo interno hasta el seno cavernoso, donde se unen al nervio oftálmico del trigémino. Al entrar
en la órbita la información pasa por el ramo nasociliar, el cual emite los nervios ciliares largos, que penetran
en el globo ocular y actúan sobre el músculo dilatador de la pupila.
Esta información simpática llega además hasta las arteriolas de la cara, las glándulas sudoríparas y al
músculo de Muller.
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CLÍNICA de los Reflejos Visuales
ALTERACIÓN DEL REFLEJO FOTOMOTOR
La vía aferente de este arco reflejo lo conforma el II par craneal y la vía eferente el III par craneal. Lesiones en
cualquiera de estas dos estructuras tendrá consecuencias sobre el reflejo fotomotor directo y consensual:
Daño en el Nervio Óptico: se anula el reflejo directo en el ojo ciego y el reflejo consensual en el ojo sano, por
anulación de las aferencias.
Daño en el Nervio Oculomotor: se anula el reflejo directo en el ojo del mismo lado al nervio dañado, pero se
conserva el reflejo consensual en el ojo del lado sano. Puede estar dañado el nervio, el núcleo de EdingerWestphal o el ganglio ciliar.
Defecto Pupilar Aferente Relativo [Signo pupilar de Marcus Gunn]: en este caso cuando se realiza la
evaluación del reflejo fotomotor se observa una dilatación de ambas pupilas al iluminar sobre el lado
lesionado, pero con una respuesta normal a la iluminación sobre el lado sano. Esta situación sugiere un daño
importante de la retina o del nervio óptico, como la neuritis óptica retrobulbar.
ALTERACIÓN DEL REFLEJO CILIOESPINAL
Síndrome de Horner (Miosis paralítica unilateral por disfunción simpática)
Es el compromiso de la inervación simpática pupilar que genera miosis en el lado afectado por predominio
del tono parasimpático. Se establece ante una lesión en cualquier nivel de la vía simpática cilioespinal. Se
presenta con miosis (con anisocoria de acentuación nocturna y respuesta negativa a la cocaína tópica) ptosis
(por compromiso del tono del músculo de Muller), enoftalmos (aparente) e inyección conjuntival (por
compromiso de fibras vasoconstrictoras locales) en el ojo homolateral, además se presenta con sequedad en
la piel de la cara (por compromiso de la inervación de las glándulas sudoríparas).
La lesión puede ocurrir a diferentes niveles:
1º neurona (hipotálamo): tumor de tronco encefálico
2º neurona (primera neurona): tumor de Pancoast (lo más frecuente)
3º neurona (segunda neurona): disección carotídea
Síndrome de Petit (Síndrome de hiperfunción adrenérgica oftálmica)
Es el cuadro inverso al síndrome de Horner. Se asocia con midriasis, retracción del párpado superior y
exoftalmia. Suele presentarse en la enfermedad de Graves, usualmente de expresión bilateral.
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MOVIMIENTOS OCULARES
La visión binocular exacta se logra mediante la acción sinérgica de los músculos extraoculares, permitiendo
que un estímulo visual se proyecte precisamente sobre las partes correspondientes de ambas retinas. Los
movimientos simétricos y sincrónicos de los ojos se denominan movimientos conjugados [versión]. Los
movimientos simultáneos de los ojos en direcciones opuestas, como ocurre en la convergencia, se denominan
desconjugados [vergencia].
Los movimientos de versión son indispensables para lograr mantener la imagen del objeto sobre ambas
fóveas de la retina, a pesar del movimiento del objeto o del observador. Tal precisión se logra gracias al
sistema de sacudidas, para desviar la mirada del objeto de interés con movimientos rápidos o sacádicos; al
sistema de seguimiento suave, para estabilizar la imagen en la fóvea durante el movimiento del objeto; y a
los sistemas vestibulocular y optocinético, para los movimientos de la cabeza o del cuerpo.
Los movimientos de vergencia son de dos tipos: de fusión y acomodativos. Los movimientos de fusión se
requieren en todo momento para prevenir que las imágenes visuales caigan sobre partes no
correspondientes de las retinas. Los movimientos de acomodación entran en acción cuando se mira a un
objeto cercano.
 Los movimientos de Vergencia:
REFLEJO de ACOMODACIÓN
Se produce cuando la mirada se desplaza de un objeto distante a uno cercano. Esta reacción comprende: 1) la
contracción de ambos músculos rectos mediales para la convergencia, 2) la contracción del músculo ciliar,
que relaja el ligamento suspensorio del cristalino y le confiere a éste una forma más convexa para lograr la
acomodación, 3) la contracción pupilar. Durante este reflejo los impulsos retinales llegan a la corteza visual
por medio de la vía óptica y se retransmiten hacia los centros del tronco del encéfalo. Precisamente arriban al
tubérculo cuadrigémino superior y la región pretectal, de donde se dirigen luego hacia los complejos
oculomotores de ambos lados. Desde aquí una parte del impulso viaja por el tercer par craneal para
encontrar a los músculos rectos mediales de ambas órbitas y otra parte viaja por las fibras vegetativas
preganglionares parasimpáticas para encontrar al ganglio ciliar, y así inervar al músculo ciliar y al músculo
constrictor de la pupila.
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 Los movimientos de Versión:
MOVIMIENTOS CONJUGADOS HORIZONTALES
Las señales para la mirada conjugada horizontal voluntaria surgen del campo ocular frontal (área 8 de
Brodmann), atraviesan el brazo anterior de la cápsula interna y llegan al mesencéfalo, donde se decusan y
conectan con la formación reticular paramediana pontina (FRPP).
La orden motora de la mirada se organiza en zonas especializadas de la formación reticular del tronco
encefálico, que recibe una serie de impulsos supranucleares procedentes de distintas zonas. La principal
región promotora de la mirada horizontal es la FRPP, que se encuentra localizada a ambos lados de la línea
media en la parte paramediana central de la calota, prolongándose de la unión bulbo-protuberancial a la
unión pedunculo-protuberancial. Constituye el centro de la mirada conjugada horizontal, que para algunos
conforma una misma estructura junto con el núcleo del abducens.
La vía final común para los movimientos horizontales de la mirada es el núcleo motor del abducens, que
contiene motoneuronas que inervan al recto lateral homolateral e interneuronas que se proyectan sobre el
subnúcleo recto lateral del núcleo motor del oculomotor contralateral, a través del fascículo longitudinal
medial (FLM).
La estimulación de las áreas caudales de la FRPP produce la desviación conjugada horizontal de los ojos,
mientras que la estimulación de las regiones rostrales produce movimientos conjugados verticales. Las
partes caudales proyectan fibras hacia el núcleo abducens homolateral y las regiones rostrales proyectan
hacia el núcleo intersticial rostral del FLM, a su vez este núcleo proyecta hacia los núcleos del nervio
oculomotor homolateral. Por lo tanto la lesión de las áreas caudales de la FRPP puede generar parálisis de la
mirada conjugada horizontal y la lesión de las áreas rostrales parálisis verticales, o ambos si es extensa.
Cada FRPP contiene neuronas excitatorias explosivas que descargan inmediatamente antes y durante las
sacudidas homolaterales, mediante órdenes de velocidad conocidas como pulso.
Las neuronas de pausa, que están situadas en un núcleo caudal pontino de la línea media, llamado Núcleo
Interpuesto del Rafe, descargan tónicamente, excepto inmediatamente antes y durante las sacudidas.
Parecen desarrollar una influencia inhibitoria sobre las neuronas explosivas, evitando que se produzcan
sacudidas extrañas durante la fijación.
Los Núcleos Vestibulares y el Complejo Perihipogloso (especialmente el núcleo prepósito del hipogloso) se
proyectan directamente sobre los núcleos del oculomotor. Estas proyecciones probablemente conducen
señales de seguimiento suave y mantenimiento de la mirada a través del cerebelo y señales vestibulares. Es
decir, durante una sacudida horizontal se genera un pulso para dirigir la mirada hacia el objeto y un cambio
gradual para lograr mantener al ojo en su nueva posición.
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MOVIMIENTOS CONJUGADOS VERTICALES
En contraste con los sitios cerebrales y pontinos unilaterales para la mirada horizontal, los movimientos
oculares verticales se encuentran bajo el control bilateral de la corteza y la parte alta del tronco encefálico.
La vía final común para los movimientos verticales de la mirada está conformada por núcleos del
oculomotor y troclear. La principal región promotora de la mirada vertical es el núcleo intersticial rostral del
fascículo longitudinal medial (nirFLM), que es homólogo al FRPP para la mirada horizontal. Esta ubicado
entre el mesencéfalo y el diencéfalo y se lo considera como el centro de la mirada conjugada vertical. El
nirFLM premotor contiene neuronas que descargan en relación con los movimientos de sacudida vertical
hacia arriba y hacia abajo. El nirFLM se proyecta por la comisura posterior sobre su equivalente del otro lado
del mesencéfalo, así como directamente al núcleo del oculomotor.
Ligeramente caudal al nirFLM y directamente conectado con él se encuentra el núcleo intersticial de Cajal,
que contiene neuronas que parecen participar en el mantenimiento de la mirada vertical y en el seguimiento
vertical.
SISTEMA DE SACUDIDAS
Existen cuatro zonas corticales en los hemisferios cerebrales que participan en la formación de sacudidas. En
el lóbulo frontal está el Campo Ocular Frontal (COF), que está situado lateralmente en el extremo caudal de
la segunda circunvolución frontal, en la corteza promotora (área 8 de Brodmann). Participa en el
desencadenamiento de sacudidas voluntarias que, por ejemplo, puede ser predictivas (aquellas que se
anticipan a la aparición de una diana), guiadas por la memoria (dirigidas a una diana previamente vista) o
de exploración (buscando una determinada diana de interés).
La segunda área es el Campo Ocular Suplementario (COS), situado medialmente en la región anterior del
área motora suplementaria, en la primera circunvolución frontal (área 6 de Brodmann). Esta área parece
participar en la producción de secuencias de sacudidas.
La tercer área es la Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFDL), situada anteriormente al COF, en la segunda
circunvolución frontal (área 46 de Brodmann). Es el responsable de mantener el mapa espacial del entorno
en la memoria de corto plazo, ofreciendo información espacial para las sacudidas guiadas por la memoria y
otras sacudidas volitivas.
La cuarta área es el Campo Ocular Posterior (COP) en el lóbulo parietal, en el área superior de la
circunvolución angular (área 39 de Brodmann). Esta área participa en el desencadenamiento de sacudidas
reflejas tras la aparición brusca de nuevos estímulos visuales o auditivos y parece estar implicado en la
integración visoespacial.
Estas áreas están interconectadas entre sí, y pareciera haber dos vías paralelas implicadas en la generación
cortical de sacudidas. Por un lado un sistema anterior, que se origina en el COF y se proyecta directamente y
a través del tubérculo cuadrigémino superior sobre los generadores de sacudidas del tronco encefálico. La
segunda vía o posterior se origina en el COP, pasando a los generadores de sacudidas del tronco encefálico a
través del tubérculos cuadrigéminos superiores.
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SISTEMA DE SEGUIMIENTO SUAVE
Este sistema permite seguir manteniendo la imagen del objeto en movimiento sobre la fóvea de forma
continua en el tiempo. En un primer momento el Área Visual Temporal Media (TM) identifica y codifica la
velocidad y dirección del objeto en movimiento. Está ubicada por detrás del de la rama ascendente del surco
temporal inferior en el borde occipitotemporal (unión de las áreas 19/37 de Brodmann). El área TM envía la
señal de movimiento al Área Visual Temporal Superior Medial (TSM), que se ubica superior y ligeramente
anterior a la precedente, dentro del lóbulo parietal inferior.
La señal de seguimiento pasa por estas áreas y luego por los núcleos de la base de la protuberancia, a
continuación llega al cerebelo (de forma bilateral al vermis posterior, al flóculo contralateral y a los núcleos
del techo). Desde aquí hacia los núcleos vestibular medial y prepósito del hipogloso. Finalmente la
información de seguimiento alcanza a la FRPP y desde allí a los núcleos motores oculares.
INFLUENCIAS VESTIBULO-CEREBELOSAS
Existen influencias vestibulocerebelosas importantes tanto sobre los movimientos suaves de persecución
como sobre los movimientos sacádicos. Flóculos y vermis posterior del cerebelo reciben proyecciones
sensitivas abundantes desde los propioceptores de los músculos cervicales (velocidad de los movimientos de
la cabeza), ambas retinas (velocidad del blanco), propioceptores de los movimientos oculares (posición y
velocidad del ojo), receptores auditivos y táctiles, tubérculos cuadrigéminos superiores y FRPP. Las vías
cerebelosas eferentes relacionadas con los movimientos oculares se proyectan hacia los núcleos vestibulares.
Estos últimos, a su vez, influyen en los mecanismos de la mirada mediante varios sistemas de proyección:
uno de ellos, para los movimientos horizontales, consiste en proyecciones directas desde los núcleos
vestibulares hacia el núcleo del sexto par contralateral; otro, para los movimientos verticales, se proyecta por
medio del FLM contralateral hacia los núcleos de los nervios III y IV.
REFLEJO VESTIBULOCULAR [OCULOCEFÁLICO]
Este reflejo se encarga de mantener la visión nítida durante el movimiento de la cabeza, produciendo un
movimiento ocular conjugado compensador igual pero opuesto al movimiento de la cabeza. Esta vía se inicia
en la neurona vestibular primitiva que proyecta sobre los núcleos vestibulares, y luego estos sobre el núcleo
del músculo abductor. Cuando la cabeza rota se estimula el conducto semicircular homolateral, que descarga
por vía vestibular al núcleo del VI par contralateral, ocasionando la desviación lenta de la mirada hacia el
lado contrario del estimulado (movimiento de persecución lento) hasta el límite de excursión de la órbita, en
el que esto es interrumpido bruscamente por un movimiento rápido en sentido del giro (movimiento
sacádico).
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CLÍNICA de los Movimientos Oculares
OFTALMOPLEJÍA SUPRANUCLEARES
Las oftalmoplejías son parálisis oculares que afectan a los pares craneales III, IV y VI y se manifiestan con
trastornos pupilares y de los movimientos oculares.
Son nucleares cuando se afectan los núcleos mismos de estos pares craneales.
Son intranucleares cuando se afecta el nervio en su recorrido intraxial, extraxial, unión neuromuscular o el
mismo músculo extraocular.
Son oftalmoplejias supranucleares cuando la lesión se ubica por encima de los núcleos oculomotores, en las
conexiones corticonucleares o subcorticonucleares. El control supranuclear de la motilidad ocular es
fundamentalmente el de la mirada conjugada. Las parálisis supranucleares no afectan a un solo músculo
ocular o a un solo ojo, sino que se alteran los músculos asociados o sinérgicos de ambos ojos.
de la MIRADA HORIZONTAL
OFTALMOPLEJÍAS SUPRANUCLEARES CONJUGADAS
Lesión Frontal (área 8): o de sus proyecciones capsulares. A causa de un infarto o hemorragia frontal se
origina un déficit de la mirada sacádica contralateral. Los ojos no pueden dirigirse hacia el lado opuesto y se
encuentran desviados hacia la lesión. Puede existir hemiparesia contralateral, por lo tanto los ojos “miran”
hacia le lesión y opuesto al de la hemiparesia. Las lesiones irritativas (epilepsia, tumor) producen lo
contrario, desviación ocular hacia el lado opuesto al de la lesión, por una exacerbación funcional de ese
lóbulo.
Lesión pontina (centro de la mirada conjugada): los ojos no pueden dirigirse hacia el lado de la lesión,
encontrándose desviados hacia el lado opuesto. De coexistir hemiparesia, por el compromiso de la vía
piramidal adyacente, los ojos “miran” a la misma. Hematomas, tumores, infartos y traumas puede estar
involucrados.
OFTALMOPLEJÍAS SUPRANUCLEARES DESCONJUGADAS
Pueden acompañarse de diplopía (visión doble)
Parálisis Internuclear:
Consiste en la contracción del recto lateral del ojo sin la contracción asociada del recto medial contralateral al
intentar realizar la mirada conjugada lateral. Se observa además nistagmo del ojo que efectúa la abducción.
En la mirada primaria al frente los ojos suelen estar alineados y la alteración es más evidente en la mirada
conjugada sacádica. La convergencia de los ojos se encuentra conservada, evidenciando la indemnidad del
oculomotor y del recto medial.
La lesión se ubica en el fascículo longitudinal medial, interfiriendo en la información que procede del centro
pontino de la mirada conjugada hacia el núcleo del oculomotor.
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Causas: sospechar esclerosis múltiple.
Síndrome del Uno y Medio:
Si se afecta el fascículo longitudinal medial junto con el centro de la mirada conjugada lateral homolateral y
el núcleo del abducens, el paciente presentará del mismo lado de la lesión una imposibilidad de efectuar la
abducción del ojo, ya que el VI par homolateral no recibe información por el compromiso del centro de la
mirada conjugada. Además presentará imposibilidad de realizar aducción del ojo, ya que el III par
homolateral no recibe información por el compromiso del fascículo longitudinal medial.
Del lado contrario hay imposibilidad de aducir el ojo, ya que el III par no recibe información por el
compromiso del centro de la mirada conjugada. Aunque si podrá efectuar abducción del ojo y luego llevarlo
solamente a la línea media. Se presenta nistagmo en la abducción de este ojo.
Causas: tumores e infartos.
de la MIRADA VERTICAL
Parálisis monocular de la elevación [Síndrome de Parinaud]:
En la mirada conjugada vertical, por una situación anatómica, es más frecuente la alteración de la elevación
de la mirada que la del descenso. El síndrome de Parinaud es la imposibilidad de elevar la mirada, y suele
asociarse a trastornos pupilares. Las lesiones se ubican en los tubérculos cuadrigéminos, áreas pertectales y
de la comisura posterior, por donde discurre la proyección del núcleo intersiticial del Cajal a los núcleos
oculomotores. Suele ser bilateral y afectar a los músculos recto superior y elevador del párpado superior. El
reflejo fotomotor es lento o ausente y la acomodación se preserva. Se vincula a tumores pineales y trastornos
vasculares talámicos.
Síndrome de uno y medio vertical:
Es un síndrome de Parinaud más parálisis en el descenso de uno de los dos ojos. Se vincula a lesiones
vasculares mediales del tálamo y mesencéfalo.
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