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VERSIÓN EN ESPAÑOL (Traducción del editor principal)
Sellado in Vitro de incisiones por córnea clara en la
cirugía
de
catarata
con
un
nuevo
adhesivo
Biodendrímero
C. Starck Johnson, MD; Michel Wathier, PhD; Mark Grinstaff, PhD; Terry Kim, MD
Arch Ophthalmol. 2009;127(4):430-434.
RESUMEN
Objetivo: Determinar si un adhesivo tipo biodendrímero es capaz de sellar una
incisión por cornea clara en la cirugía de catarata.
Diseño: Se realizó un estudio experimental en 8 ojos de donantes humanos a los
que se les practicaron incisiones de 2.75-mm por córnea clara. Las córneas fueron
montadas en una cámara anterior artificial. Se determinó la presión de escape en 6
córneas. A estas córneas se les aplicó posteriormente el adhesivo y se tomó
nuevamente la presión de escape en 4 de ellas. A continuación se aplicó tinta India
a las 2 restantes tratadas con el adhesivo y a las 2 córneas no tratadas. Se hizo
variar cíclicamente la presión de la cámara entre 100 y 0 mm Hg. Se utilizó un
tomógrafo de coherencia óptica para visualizar la dinámica de la herida de una
novena córnea tratada con el adhesivo, montada, y con similares variaciones de
presión.
Resultados: La presión de escape media (SD) fue de 77 (14) mm Hg para las
incisiones no selladas y de 142 (22) mm Hg para aquellas selladas con el adhesivo.
La tinta india entró en las incisiones no selladas y la cámara anterior cuando la
presión intraocular era disminuida o elevada de forma cíclica, mientras que ninguna
tinta entró en las heridas selladas con el adhesivo. La incisión corneal visualizada
con la tomografía de coherencia óptica sí se entreabrió bajo las variaciones de
presión, pero el adhesivo permaneció intacto y estirado para conformar la herida.
Conclusiones: Los adhesivos de biodendrímeros pueden ser usados para sellar las
incisiones de catarata y prevenir el escape y la entrada de fluido al ojo.
INTRODUCCIÓN
Con el advenimiento de los lentes plegables e inyectables, las incisiones por córnea
clara no suturadas se han convertido en el método preferentemente utilizado por
los oftalmólogos en la cirugía de catarata. Esta técnica permite un mayor confort
del paciente, menos inflamación, y una más rápida recuperación visual. Sin
embargo, diversos artículos en la literatura revisada sostienen una asociación entre
la cirugía de catarata por córnea clara y un riesgo incrementado de endoftalmitis.
Un metanálisis de estudios realizados entre 1979 y 1991, periodo previo a la
práctica de la cirugía de catarata sin suturas, encontró una incidencia de
endoftalmitis postquirúrgica de 0.13%.2 Un estudio que examinó los resultados de
pacientes operados de catarata con incisiones por cornea clara sin sutura desde
1992 hasta 1996 encontró una incidencia de endoftalmitis posoperatoria de
0.29%.3 Este mismo estudio reportó una incidencia de endoftalmitis en incisiones
2
por túnel escleral de 0.2%. En un estudio retrospectivo de caso-control de 2003,
Cooper et al4 encontraron 3 veces mayor riesgo de endoftalmitis posoperatoria
asociada con las incisiones por córnea clara. Más recientemente, un estudio
multinacional prospectivo llevado a cabo por la European Society of Cataract and
Refractive Surgery observó que el riesgo de endoftalmitis después de una cirugía de
catarata por cornea clara resultó tan alto como el 0.38%.5
Usando un modelo de laboratorio, McDonell y otros colegas pudieron estudiar la
morfología y el comportamiento de las incisiones de catarata por córnea clara
mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT) bajo presiones intraoculares
(PIOs) variables en donantes humanos y ojos de conejo. Sarayba y sus colegas 7
más adelante evaluaron las propiedades auto-sellantes de estas incisiones en
globos oculares humanos usando tinta india mientras se aplicaba presión externa y
fluctuación de la PIO. Ambos estudios demostraron que las incisiones por córnea
clara estándares de la cirugía de catarata tendían a entreabrirse y causar entrada
de fluido externo y/o tinta india bajo una variedad de condiciones que incluían
disminución de la PIO y manipulación externa. Estos hallazgos apoyaron la
hipótesis de que las incisiones por córnea clara en la cirugía de catarata pudieran
no mantenerse auto-sellantes durante todo el periodo posoperatorio. Fenómenos
posoperatorios como la hipotonía transitoria, el parpadeo, y/o el restregado del ojo
pueden conducir a que la incisión corneal pueda entreabrirse o abrirse totalmente,
permitiendo la entrada al ojo de fluidos externos y bacterias incrementando así el
riesgo de endoftalmitis.
Debido a las desventajas de los adhesivos tradicionales como el cianoacrilato y la
fibrina,8-17 nosotros usamos el diseño experimental previamente descrito para
evaluar un nuevo bioadhesivo biodendrímero y su capacidad para sellar incisiones
de catarata por córnea clara. 6-7 Nuestro objetivo incluyó además el estudio de la
morfología de estas incisiones en el escenario de la aplicación del adhesivo.
MÉTODOS
Se obtuvieron ocho ojos frescos de donantes humanos procedentes del Banco de
ojos de Carolina del Norte. Se realizó una incisión triplanar por córnea clara en cada
ojo usando un querátomo de 2.75 mm. Se procedió a la exéresis circunferencial a
todo grosor de la esclera posterior con el uso de tijeras, anterior a las venas
vorticosas. El vítreo, la retina, la úvea y el cristalino fueron retirados. La concha
corneo-escleral remanente fue montada en una cámara anterior artificial con 2
puertos de entrada o aberturas y asegurada en su posición. La cámara fue
construida con plástico rígido y acero inoxidable por el Ophthalmic Biophysics
Department del Duke University Eye Center. Se vació todo el aire del sistema y el
transductor fue puesto en cero con el sistema abierto a la presión atmosférica con
el ojo blando. El sistema se cerró y la presión permaneció en cero. Una bomba de
microinfusión (KD Scientific, Holliston, Massachusetts) se conectó por medio de un
tubo rígido a uno de los puertos de entrada. El otro puerto fue utilizado para
conectar, también mediante un tubo rígido, un monitor de presión (model CMS 24
Omnicare; Hewlett Packard, Palo Alto, California). Se inició entonces una infusión
de solución salina balanceada a razón de 10 ml/h (2.78 µL/s). Seis de los ocho ojos
fueron configurados con este sistema y observados bajo un microscopio quirúrgico.
Tan pronto como se visualizó un escape de líquido, la presión fue registrada
(presión de escape).
En ese momento se detuvo la infusión y las superficies de los seis ojos fueron
secadas. Se aplicó el adhesivo biodendrímero a las incisiones corneales de dichos
ojos. El polímero fue suministrado por Grinstaff et al. El procedimiento sintético
3
para preparar el adhesivo polimérico ha sido reportado. 18 Los materiales fueron
almacenados bajo nitrógeno a –20°C en un frasco sellado y calentado a 37ºC antes
de usarlo. El adhesivo fue un polímero auto-gelificante de dos componentes que
cura al momento de mezclarlos. Los componentes consisten en un polímero
sintetizado a partir de los aminoácidos lisina y cisteína y un polímero- poli (etilen
glicol)-butiric dialdeído linear.18 Para preparar el hidrogel, el dendron fue mezclado
con poli (etilen glicol-butiric dialdeído) de 3400 de peso molecular en ácido 4-(2hidroxietil)-1-piperazineetanesulfónico (HEPES) búfer a un pH de 7.4 para
aproximadamente 5 segundos usando un querátomo de 4.1-mm. La solución
mezclada se aplicó entonces a los bordes de la herida quirúrgica usando la base de
la hoja del querátomo. La concentración total del polímero en solución fue de 50%
wt/wt. Una vez aplicados los precursores del gel a la herida, la solución curó,
tornándose en hidrogel y sellando la incisión en menos de un minuto, formando un
hidrogel adhesivo claro, suave y flexible. El tiempo de curado fue medido mediante
espectroscopia infrarroja (reología).
Las presiones de escape fueron nuevamente medidas en 4 de los 6 ojos tratados
con el adhesivo. Se continuó con la infusión hasta que se observó un escape
alrededor del adhesivo registrándose la PIO.
Se aplicó tinta india copiosamente hasta cubrir completamente la superficie de los 2
ojos no tratados y los 2 ojos tratados con el adhesivo que no habían sido medidos
previamente. La PIO fue disminuyéndose en forma controlada retirando lentamente
la jeringa de infusión. La PIO fue llevada a alrededor de cero mm Hg; la presión fue
entonces elevada a más de100 mm Hg. Este proceso se repitió en 6 ocasiones
mientras se visualizaba bajo el microscopio quirúrgico cualquier entrada de tinta en
la herida o la cámara anterior. Después de estas variaciones cíclicas de la presión
en la cámara, estos ojos fueron enviados para estudio histológico con tinción con
hematoxilina-eosina.
Una incisión similar se realizó en un ojo adicional que fue preparado y montado en
una cámara anterior artificial de forma similar a la ya descrita. Se le aplicó el
mismo adhesivo tal y como se describió anteriormente. Se colocó bajo un sistema
OCT de dominio espectral diseñado por el Departamento de Ingeniería Biomédica
de la Universidad de Duke.19 Este sistema usa una fuente con un poderoso ancho
de banda y un hardware de adquisición de imágenes en tiempo real que permite la
captura del rango de imágenes para video (32 cuadros por segundo). Se capturó el
video de la incisión tratada con el adhesivo mientras la presión era elevada a más
de 100 mm Hg y después disminuida a 0 mm Hg de forma alternante.
RESULTADOS
Las presiones de escape de las heridas no selladas fueron 68, 77, 60, 80, 75 y 100
mm Hg (media [SD], 77 [14] mm Hg). Las presiones de escape de las heridas
selladas mediante el adhesivo fueron 173, 124, 128 y 141 mm Hg (media [SD],
142 [22] mm Hg). En los 2 ojos no tratados, se observó que la tinta india entraba a
la herida y la cámara anterior cuando la PIO era disminuida o elevada de forma
cíclica. (Figura 1). En los ojos sellados con el adhesivo no se observó entrada de
tinta a la incisión o la cámara anterior ante las variaciones cíclicas de la PIO. Vale
mencionar que la tinta parecía entrar a bajas presiones. La tinción con
hematoxilina-eosina reveló la presencia de partículas de tinta india en toda la
extensión de las heridas no selladas. No se encontraron partículas de tinta en las
heridas del grupo sellado con el adhesivo. (Figura 2)
4
Figura 1. Tinta india entrando en
cámara anterior ante la elevación
disminución de la presión intraocular.
borde azul indica tinta sobre la córnea;
borde rojo indica tinta en la herida y
borde verde indica tinta entrando en
cámara anterior.
la
y
El
el
el
la
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Figura
2.
Microfotografía
clara
(magnificación
x20)
de
secciones
histológicas de la córnea. A, Herida tratada
con tinta india (partículas negras en la
profundidad de la laceración). B, Herida
tratada con polímero y tinta india (no hay
presencia de tinta india en la laceración,
flecha).
La tomografía de coherencia óptica demostró una capa uniforme y homogénea de
adhesivo cubriendo la herida. Con las variaciones cíclicas de elevación y
disminución de la PIO, las imágenes en tiempo real con el OCT revelaron la
abertura, a veces mínima y otras veces extensa, de la incisión (Figura 3). No
obstante, debido a sus características elásticas el polímero se estiraba para
conformar la herida sin quebrarse o salirse de lugar. Aún cuando se produjo la
abertura de la incisión, no se observó escape de fluido alrededor del adhesivo.
Figure 3. Tomografía de coherencia óptica
(OCT) de la herida corneal sometida a altas
y bajas presiones. A, OCT de la córnea
mostrando la herida (flecha) a baja presión
(5 mm Hg). El adhesivo cubre la herida a
manera de capa uniforme y homogénea.
(Cabeza de flecha). B, OCT de la córnea
mostrando la abertura de la herida (flecha)
a alta presión (140 mm Hg). La ductilidad
del adhesivo previene el escape a través de
la herida a pesar de su abertura (cabeza de
flecha).
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DISCUSIÓN
Aunque puede ser demostrado que las incisiones por córnea clara son autosellantes en el momento de la cirugía, todo parece indicar que estas heridas son
susceptibles de entreabrirse cuando se someten a fluctuaciones de la PIO o
presiones externas mecánicamente inducidas. Estos hallazgos proporcionan un
posible mecanismo mediante el cual el fluido de la superficie ocular y los
microorganismos pueden entrar en el ojo tras una cirugía de catarata y
potencialmente explicar la elevada incidencia de endoftalmitis asociada con la
cirugía por córnea clara sin suturas. Los adhesivos tisulares ofrecen una atrayente
alternativa a las suturas y ya tienen un papel establecido en la oftalmología,
particularmente en el manejo de las perforaciones corneales. Inicialmente
presentado por Coover et al20 en los 60, autores como Webster et al21 reportaron el
uso de cianoacrilato en perforaciones corneales. Desde entonces, adhesivos de
cianoacrilato similares se han utilizado en la córnea con un uso off-label y han
probado ser una herramienta terapéutica efectiva en ciertos abordajes quirúrgicos.
Entre ellos se incluyen el tratamiento de urgencia de pequeñas perforaciones
corneales y el tratamiento profiláctico de entidades relacionadas con el
adelgazamiento corneal progresivo. 22 El propósito del tratamiento con adhesivos
tisulares es habitualmente proporcionar una restauración inmediata de la integridad
estructural y ocasionalmente prevenir el futuro adelgazamiento corneal. En cada
caso, los adhesivos de cianoacrilato pueden llevar a la cura permanente o al menos
asegurar el cierre temporal previo a futuras intervenciones quirúrgicas que puedan
ser necesarias (ie, recubrimiento corneal, queratoplastia lamelar e incluso
queratoplastia penetrante terapéutica). 23 Algunos investigadores han llevado a
cabo investigaciones clínicas y de laboratorio para evaluar una nueva fórmula de
cianoacrilato comercialmente disponible para sellar incisiones por córnea clara en la
cirugía de catarata.24-25 Aunque los adhesivos probaron ser exitosos como una
barrera temporal a nivel de la herida, muchos de los pacientes experimentaron
sensación de cuerpo extraño así como hiperemia conjuntival.
En general, la clase de adhesivos corneales basados en cianoacrilato tiene sus
limitaciones considerando su facilidad de aplicación y eficacia. El método de
aplicación varía (eg, aplicación directa con jeringa de tuberculina, colocación inicial
del adhesivo sobre un fragmento de apósito). Estos métodos pueden resultar
engorrosos, requiriendo frecuentemente numerosos instrumentos y equipos como
aplicadores de algodón, lanzas de celulosa y espéculos palpebrales. La técnica
requiere la aplicación delicada y hábil de una cantidad precisa de adhesivo en un
ambiente seco que facilite la solidificación del adhesivo y el cierre de la herida.
Cantidades excesivas de pegamento pueden predisponer a una dislocación
prematura del pegamento (por el parpadeo normal sobre la córnea) y puede causar
además sensación de cuerpo extraño. Una superficie de aplicación húmeda puede
entorpecer la adhesión del pegamento y su solidificación. Siguiendo con el
procedimiento, un lente de contacto terapéutico es frecuentemente colocado sobre
el pegamento y la córnea para minimizar la posibilidad de dislocación debido al
parpadeo y disminuir las molestias del paciente. La efectividad terapéutica está
restringida frecuentemente a pequeñas perforaciones corneales de tamaño reducido
(habitualmente <1-2 mm) debido a la incapacidad de solidificar, y por tanto de
cerrar, perforaciones mayores. Además, han sido reportadas complicaciones con el
6
uso de los adhesivos corneales tradicionales que incluyen la formación de catarata,
infiltrados corneales, queratitis granulomatosa, glaucoma y toxicidad retinal. 8-11
El uso off-label de adhesivos basados en fibrina (ie, Tisseel; Baxter, Deerfield,
Illinois) en la oftalmología ha atraído la atención creciente para asegurar los
autoinjertos conjuntivales en la cirugía de pterigium y para el sellado de los flaps de
la keratomileusis asistida por láser (LASIK) evitando el crecimiento intraepitelial
recurrente. 12-17 Han sido utilizados también en un escenario ex vivo para demostrar
su efectividad en el sellado de incisiones de catarata por córnea clara. 26 Estos
adhesivos comúnmente requieren la combinación de un compuesto de fibrinógeno y
trombina para formar el adhesivo. Después de calentar estas soluciones en una
unidad de calentamiento especialmente diseñada, estos 2 componentes pueden ser
mezclados entonces para formar un coagulo sólido en la superficie ocular. 13 la
ventaja de los adhesivos basados en fibrina es su tolerancia por la superficie ocular.
Sin embargo, desventajas como el tiempo de preparación (de 20 0 30 minutos), el
tiempo de cura (de 3-5 minutos para formar el coagulo sólido y de 8 a 10 minutos
para completar el secado) y el costo (aproximadamente $80/ml) dificulta su uso
práctico para el sellado de las incisiones por córnea clara en la cirugía de catarata
de rutina. Además, debido al origen humano y bovino de sus componentes, estos
adhesivos como el Tisseel traen consigo un riesgo potencial de trasmisión de
enfermedades virales.
La introducción de un adhesivo específicamente diseñado para el uso oftalmológico
podría potencialmente evitar el inconveniente de la sutura tradicional y las
limitaciones de los adhesivos disponibles actualmente. Los biodendrímeros
representan una nueva clase de polímeros dendríticos que poseen muchas de las
características que necesita un adhesivo oftálmico ideal. 18, 27-28 Los dendrímeros
son polímeros cuya estructura contiene un corazón central desde donde los
polímeros se ramifican externamente a modo de árbol. Un biodendrímero se
compone de monómeros biocompatibles y pueden ser totalmente sintetizados en el
laboratorio sin la necesidad de componentes biológicos. Son altamente organizados,
con un peso molecular único y exhibe numerosos grupos finales para su
funcionalidad. 18 A diferencia de las suturas, los biodendrímeros son aplicados
únicamente en la superficie de la córnea. De esta forma son atraumáticos, no
constituyen un caldo de cultivo para las infecciones y no necesitan ser retirados.
Pueden ser aplicados a la herida y cura completamente en menos de 30 segundos.
18, 29
En este estudio hemos demostrado que un adhesivo biodentrítico puede sellar
eficazmente una incisión de catarata por córnea clara. En cada una de las incisiones
estudiadas, el adhesivo fue fácilmente aplicado usando un querátomo. En este
experimento se utilizó un proceso de mezclado, en vez de activación por láser, para
el proceso de cross-link (cruzado) de los 2 componentes del adhesivo
biodendrímero para simplificar el procedimiento y eliminar la necesidad del láser de
argón. Ya mezclados, el adhesivo se tornó inmediatamente viscoso permaneció en
el área que fue aplicado sin escurrirse y curó en menos de 30 segundos. Una vez
polimerizado, el adhesivo formó una capa de hidrogel uniforme y homogénea sobre
la herida, en agudo contraste con el cianoacrilato que cura irregularmente creando
una superficie elevada y rugosa.
El polímero de hidrogel se adhiere fuertemente a la córnea y no se disloca con
facilidad ante fluctuaciones de la PIO o presión mecánica externa como fue
confirmado por las imágenes en tiempo real de la córnea tomadas por el OCT. El
hidrogel adhesivo mantiene su fuerte adherencia a la córnea a pesar de un
incremento grande no fisiológico de la presión ocular. McDonnell et al6 demostraron
que mientras la presión ocular se eleva los bordes biselados de la herida tienden a
aproximarse más. No obstante, como fue comprobado en este estudio, si la presión
7
se eleva a niveles suficientemente altos, incluso incisiones biseladas no selladas
cuidadosamente realizadas dejarán escapar fluidos. La presión de escape de heridas
selladas con el adhesivo biodendrímero fue significativamente superior que en las
incisiones no selladas (media, 142 vs 78, respectivamente). Como un apretón duro
del párpado puede aumentarla PIO a cerca de 90 mm Hg, 30 el incremento de la
presión de escape proporcionada por el adhesivo puede tener importancia clínica. Si
el ojo operado está sujeto a escape de fluidos por la elevación intermitente de la
presión ocular, el tiempo de sanado puede demorar.
El escape de líquido por si mismo no incrementa, en teoría, el riesgo de
endoftalmitis, pero la hipotonía relativa consecuente y las variaciones cíclicas de la
PIO de alta a baja representan un estado dinámico en el que los patógenos pueden
entrar en el ojo. En los estudios de McDonnell et al,6 las variaciones cíclicas de la
PIO de elevada a disminuida resultó en la entrada de partículas de tinta india desde
la superficie ocular al interior de la cámara anterior. El mismo fenómeno fue
observado en nuestro estudio en las incisiones que no estaban selladas con el
adhesivo. Por el contrario, todas las heridas corneales que fueron selladas con el
adhesivo no mostraron evidencia de entrada de partículas de tinta a la cámara
anterior ante la fluctuación de la PIO. La histopatología confirmó la ausencia de
partículas de tinta india dentro de las incisiones corneales selladas con el adhesivo.
En cada ojo estudiado, la aplicación del adhesivo biodendrímero proporcionó un
fuerte sellado del ojo contra la PIO alta y además evitó la entrada de contenido
extraocular a través de la incisión durante las fluctuaciones de la PIO. Las imágenes
del OCT en tiempo real demostraron claramente la abertura de la herida corneal a
presiones extremas, altas o bajas. Aún así con la abertura de la incisión, el
adhesivo mantuvo su adherencia a la herida corneal y fue capaz de evitar el escape
de fluido intraocular.
Con el probado rol de los adhesivos tisulares en varios procedimientos corneales,
no hay duda de que las mejoras que se realicen tanto en la composición como en el
método de aplicación de éstos, redundarán en un adhesivo tisular más cercano al
ideal. Los adhesivos tisulares que son diseñados específicamente para uso oftálmico
pueden potencialmente suplantar las suturas y proporcionar un verdadero sellado
de la incisión corneal para prevenir filtrado por la herida constituyendo una
potencial barrera antimicrobiana. Los biodendrímeros son una nueva clase de
polímeros que ofrecen una prometedora alternativa como sellante tisular oftálmico.
Experimentos in vitro realizados en ojos de cadáveres humanos han demostrado
que la aplicación de biodendrímeros a una laceración corneal a todo grosor de 4.1
mm crea un sellado capaz de soportar elevaciones extremas de la PIO sin
romperse. 27 Estudios in vitro usando ojos humanos del banco de ojos también han
demostrado la habilidad de estos biodendrímeros de cerrar incisiones de catarata
por córnea clara con mayor efectividad que las suturas, evidenciadas por mayores
presiones de escape. 18
Aunque estos estudios in vitro han demostrado la efectividad de nuestro adhesivo
dendrímero en el sellado de las incisiones de catarata por córnea clara, se requieren
futuros estudios in vivo para determinar la relevancia clínica e importantes asuntos
como su duración en el ojo, su inclinación a producir inflamación y su tolerancia por
la superficie ocular. Recientes estudios que compararon estos nuevos adhesivos
biodendrímeros con las suturas convencionales para la reparación de laceraciones
corneales en un pollo vivo han confirmado la seguridad, duración y efectividad de
estos polímeros dendríticos. 31 Como quiera que, los datos experimentales
demuestran esto, teóricamente, los adhesivos tisulares específicamente diseñados
para el uso oftálmico pueden ofrecer una práctica alternativa a las suturas y
representa un cambio paradigmático en el cierre de las incisiones. Futuros estudios
son necesarios para sostener el papel de los adhesivos en el sellado de las
8
incisiones de catarata por córnea clara, con el objetivo de mejorar la integridad y el
cierre de la herida y disminuir potencialmente el riesgo de endoftalmitis
INFORMACIÓN DEL AUTOR
Correspondence: C. Starck Johnson, MD, Specialty Eye Care, 8101 Lowry Blvd,
Ste 110, Denver, CO 80230 ([email protected] ).
Submitted for Publication: April 3, 2008; final revision received September 9,
2008; accepted September 10, 2008.
Financial Disclosure: Drs Kim and Grinstaff report being consultants for
Hyperbranch Medical Technology. Drs Wathier and Johnson have no financial
interest to disclose.
Funding/Support: This work is supported by grant R01 EY13881 from the
National Institutes of Health.
This article was corrected online for typographical errors on 4/14/2009.
Author Affiliations: Department of Ophthalmology, Duke University School of
Medicine, Durham, North Carolina (Drs Johnson and Kim); Departments of
Biomedical Engineering and Chemistry, Metcalf Center for Science and Engineering,
Boston University, Boston, Massachusetts (Drs Wathier and Grinstaff).
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Comparison of Sutures and Dendritic Polymer Adhesives for Corneal
Laceration
Repair
in
an
In
Vivo
Chicken
Model
John P. Berdahl, C. Stark Johnson, Alan D. Proia, Mark W. Grinstaff, and Terry Kim
Arch
Ophthalmol.
2009;127(4):442-447.
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