Download REPARACIÓN DE HERIDAS CON PEGAMENTO BIOLÓGICO Las

REPARACIÓN DE HERIDAS CON PEGAMENTO
BIOLÓGICO
Las heridas incisas constituyen una de las causas más frecuentes de
consulta en los servicios de urgencia pediátricos, utilizándose habitualmente para su reparación suturas no reabsorbibles. Una alternativa
indolora, de rápida y fácil aplicación, y con buenos resultados estéticos son los cianoacrilatos. Son pegamentos biológicos que polimerizan
fácilmente al contacto con la piel, dando lugar a una banda compacta
que posee gran fuerza de adhesión entre los bordes de la herida,
permitiendo una adecuada cicatrización en los planos inferiores.
Hasta lafecha, el más utilizado, eficaz y fácil de aplicar es
Dermabond®: unoctylcianoacrilato que en 1998 se convirtió en el primer
pegamentoaprobado por la FDA para el cierre tópico de heridas cutáneas.
Diversos estudios realizados hasta la fecha han mostrado resultados
cosméticos excelentes, similares a las suturas; menor dolor, mayor
rapidez en la reparación y menores costes económicos globales, por lo
que supone una buena alternativa para la reparación de cierto tipo deheridas.
Indicaciones
El pegamento se puede aplicar a cualquier herida que cumpla las
siguientes condiciones:
• Herida limpia (en las primeras 6 horas de haberse producido).
• Bordes lineales, lisos, debiendo poderse aproximar fácilmente uno
contra otro.
• No afectación de planos profundos. En estos casos puede ser utilizado conjuntamente, pero no en sustitución, de suturas subepidérmicas.
• En principio sólo se recomienda su uso en heridas de menos de 5 cm
de longitud.
Contraindicaciones
• Heridas con signos de infección local activa o gangrena.
• En mordeduras de animales.
• No se debe usar en mucosas ni zonas de unión mucocutánea (labios,
cavidad oral), ni en lugares de la piel que estén expuestos a humedad continua (axilas, zona inguinal).
• En heridas en zonas con abundante vello (p. ej., scalp).
• En pacientes con hipersensibilidad conocida al cianoacrilato o formaldehído.
• En heridas anfractuosas, estrelladas o cuyos bordes no se puedan
aponer fácilmente.
• En heridas en articulaciones (codos, nudillos, rodillas, nalgas, etc.),
o en zonas que soporten gran tensión, excepto si se va a inmovilizar la zona.
1
2a
2b
3
Figura 1. Técnica de aplicación de pegamento biológico: 1) secado de la herida. 2a) Se
comprime el cartucho de plástico o aplicador, hasta que la ampolla que lleva dentro y
contiene el pegamento se rompe. 2b) Se impregna con pegamento la esponja blanca que
se encuentra en uno de los extremos del cartucho. 3) Se aplica el pegamento sobre los
bordes de la herida, deslizando la esponja del aplicador sobre la misma, en los dos
sentidos.
•
•
•
Se debe emplear con precaución alrededor de los ojos.
No se debe emplear en planos subcutáneos, porque no se reabsorbe y puede dar lugar a reacciones de cuerpo extraño.
No aplicar encima de suturas cutáneas.
Técnica (Fig. 1)
Es un líquido de coloración azul para aplicación tópica.
1. Antes de aplicar el adhesivo a cualquier herida y sobre todo heridas traumáticas, es indispensable lavar minuciosamente la zona a
tratar para eliminar cualquier residuo propio de este tipo de lesiones, como polvo, vidrio, etc., con desbridamiento local si fuera preciso (en ocasiones pueden protuir por los bordes pequeños corpúsculos grasos del tejido epidérmico, que dificultan la correcta aposición de los bordes: es recomendable extirparlos). Luego hay que
secar bien el área y conseguir una buena hemostasia, que puede ser
lograda en la mayoría de los casos mediante una gasa seca y compresión digital. En casos difíciles de hemostasia es posible usar
algún hemostático tópico, como epinefrina al 1:1.000. Si no se logra
hemostasia adecuada pueden ocurrir varios contratiempos. En primer lugar, el paciente percibirá una sensación de quemazón en la
zona, debido a la alta reacción exotérmica con el fluido sanguíneo.
Por otra parte, dado que el pegamento polimeriza al contacto con
la humedad, puede cristalizar sin haberse adherido a la piel, pro-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
duciendo una cicatriz con alta propensión a la dehiscencia, por lo
que cualquier roce de tipo mecánico, con sábanas o ropa, es capaz
de retirar el adhesivo antes de que éste haya podido cumplir sus funciones reparadoras. Si la hemostasia es buena, entonces la aplicación del material resulta indolora.
Comprimir el cartucho externo de plástico del aplicador hasta que
la ampolla de cristal que lleva dentro, y que contiene el pegamento, se rompa. No realizar este paso hasta tener preparada la herida
(hemostasia conseguida y aposición adecuada de los bordes), ya
que una vez rota esta ampolla interna el adhesivo empieza a polimerizar en poco tiempo, incluso dentro de la cápsula.
Colocar entonces el cartucho con la esponja blanca, que se encuentra en un extremo, hacia abajo, para impregnarla con el pegamento.
Juntar los bordes de la herida y aplicar suavemente sobre la misma
el pegamento con el aplicador, en tres finas capas, teniendo cuidado de no introducir el pegamento dentro de la herida. Una presión excesiva del aplicador sobre la piel o los bordes de la herida
puede hacer que éstos se separen, permitiendo la entrada de parte
del adhesivo en el interior de la herida, lo cual puede retrasar el proceso de cicatrización o dar lugar a un resultado poco cosmético, por
producirse una reacción de cuerpo extraño. La dosis de material a
emplear debe ser de unos pocos microlitros, ya que el uso excesivo de material crea una capa densa, poco flexible y muy frágil, que
es fácilmente desprendible, facilitando la dehiscencia.
Esperar 30 segundos, manteniendo los bordes de la herida juntos,
que es el tiempo que el pegamento tarda en cristalizar, formando
una capa sólida pero flexible. Este proceso no se acelera soplando
o ventilando sobre la herida.
Posteriormente esperar un mínimo de 3 minutos a que el pegamento
se seque completamente, ya que éste alcanza su estructura y fuerza definitiva en 3-5 minutos, proporcionando una firmeza de unión
entre los bordes de la herida, similar a la obtenida a los 7 días cuando se repara mediante suturas.
Es entonces cuando se puede cubrir la herida con un apósito en niños
pequeños, para evitar que se la frote y desprenda el pegamento.
8. Se recomendará a la familia que no se moje la herida las primeras
4 horas. Posteriormente puede recibir lavados breves, secando inmediatamente la zona.
9. El adhesivo se desprende espontáneamente en 7-10 días. Si no lo
ha hecho para ese tiempo se puede ayudar a desprenderlo frotando con alcohol, acetona o quitaesmalte común.
Complicaciones
En general es una técnica muy segura. Las complicaciones más frecuentes se producen por utilizar una mala técnica de aplicación o por
no cumplir los criterios de selección de la herida a tratar:
1. Dehiscencia de la herida: según estudios comparativos su incidencia es ligeramente superior a las producidas cuando se sutura la
herida. Son más frecuentes en las primeras 24 horas, en zonas que
soportan gran tracción, si se producen nuevos traumatismos o fricción manual en la zona. Según el aspecto de la herida, se puede volver a utilizar el pegamento, o se suturará.
2. Reacción de cuerpo extraño: se produce cuando se introduce inadvertidamente el pegamento dentro de la herida. Habitualmente se
reabsorberá en unas semanas.
3. Derramamiento del pegamento a otras zonas de piel sana u órganos, principalmente el ojo: su densidad similar a la del agua trae
como consecuencia que su aplicación excesiva puede provocar que
pueda desplazarse hacia zonas no deseadas. El pegamento se desprende fácilmente de la piel con vaselina o acetona en los primeros
instantes. Si se introduce en el ojo, muchas de las lesiones se producen solamente en la proximidad del mismo: se debe hacer una
limpieza generosa con agua o suero salino y aplicar un ungüento
oftálmico, con lo que el pegamento se desprenderá fácilmente. En
algunos casos se va a producir adhesión de las pestañas, que en alguna ocasión pueden llegar a requerir despegamiento quirúrgico. Aunque es excepcional la lesión ocular (una de las aplicaciones posibles de este producto es la reparación de úlceras corneales) es aconsejable en estos casos una valoración por el oftalmólogo. Para prevenir esta complicación, se aconseja cubrir el ojo cuando se reparen heridas cercanas al mismo, colocar la cabeza de tal forma que
la gravedad haga que el pegamento derramado fluya lejos del ojo y
crear una barrera de vaselina entre la herida y el ojo, que impida
la penetración del pegamento.
4. Adhesión de guantes y/o gasas a la piel: derivado de la extravasación del pegamento fuera de los márgenes de la herida, provocando que los guantes de los dedos que sujetan la herida, o las gasas
con la que protegemos la zona adyacente, queden adheridos a la
piel. Hay «10 segundos de gracia», hasta que el adhesivo empieza
a polimerizarse, por lo que se puede desprender antes utilizando
agua, suero fisiológico o vaselina. Para prevenir estos «accidentes»
hay que evitar presionar en exceso la ampolla, y así limitar la cantidad de pegamento que impregna la esponja. La utilización de guantes de vinilo, en vez de látex, y de gasas ligeramente humedecidas,
disminuyen la adhesión de estos elementos a la piel.
5. Otras complicaciones como la infección de la herida, o cicatrices
con resultados poco estéticos, etc., se producen con la misma frecuencia que con las suturas clásicas, cuando se utiliza con la técnica adecuada.
Consejos a la familia
• No se debe aplicar en la herida ninguna medicación líquida u oleosa mientras no se haya desprendido la película del adhesivo, pues
podría debilitarse, disminuyendo la fuerza de unión entre los bordes
antes de que se haya producido la cicatrización.
• Mantener seca la herida: especialmente las primeras 4 horas tras su
aplicación. Se puede mojar breve y ligeramente la herida para duchar
al niño. Tras la ducha breve hay que secar suavemente la zona con
una toalla mediante presión, sin fricción. Después se puede colocar
un apósito seco encima después del baño. No hay que limpiar la
herida ni permitir que el niño vaya a nadar, tratando de evitar que
realice actividades que le hagan sudar mucho hasta que el adhesivo se desprenda.
• Proteger la herida: no raspar, frotar ni desprender la película de
adhesivo hasta que se desprenda espontáneamente, ya que si se desprende antes de que la herida estuviera correctamente cicatrizada,
se podría alterar este proceso. Algunos niños pequeños pueden ara-
•
ñar o pellizcar el adhesivo. Para evitarlo se suele recomendar aplicar un apósito seco o tirita sobre la herida, una vez que el adhesivo
se ha secado (3-5 mm). Estas tiritas se deben cambiar diariamente
hasta que el adhesivo se desprenda. Hay que proteger la herida de
traumatismos locales hasta que esté bien cicatrizada, así como de
la exposición prolongada a los rayos solares o a las lámparas UVA.
Un ligero enrojecimiento, inflamación o molestias locales son frecuentes en la mayoría de las heridas, y van mejorando a medida que
la herida va cicatrizando correctamente. Pero si el enrojecimiento,
el edema o el dolor aumentan pueden ser signos de infección local,
por lo que se debe consultar al pediatra, así como si se aprecia separación de los bordes de la herida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bruns TB, Robinson BS, Smith RJ et al. A new tissue adhesive for laceration repair in children. J Pediatr 1998;132:1067-1070.
2. Bruns TB, Worthington JM. Using tissue adhesive for wound repair: a practical guide to Dermabond. Am Fam Physician 2000;61:1383-8.
3. Doraiswamy NV, Baig H, Hammett S, Hutton M. Which tissue adhesive
for wounds? Injury 2003 Aug;34(8):564-7.
4. Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, Wiebe
N. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
5. Mattick A, Clegg G, Beattie T, Ahmad T. A randomised, controlled trial
comparing a tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) with adhesive strips
(Steristrips) for paediatric laceration repair. Emerg Med J 2002;19(5):4057.
6. Osmond MH, Klassen TP, Quinn JV. Economic comparison of a tissue
adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations. J Pediatrics 1995;126:892-5.
7. Perron AD, Garcia JA, Parker Hays E, Schafermeyer R. The efficacy of
cyanoacrylate-derived surgical adhesive for use in the repair of lacerations
during competitive athletics. Am J Emerg Med 2000 May;18(3):261-3.
8. Sanchez J, Benito J, Mintegui S, Vázquez MA. Cianoacrilatos: otra forma
de reparar heridas. An Esp Pediatr 2000;53:286-289.
9. Singer AJ, Quinn JV, Clark RE, Hollander JE, Trauma Seal Study Group.
Closure of lacerations and incisions with octylcyanoacrylate: a multicenter randomized controlled trial. Surgery 2002 Mar;131(3):270-6.
10. Singer AJ, Quinn JV, Thode HC Jr, Hollander JE, Trauma Seal Study Group.
Determinants of poor outcome after laceration and surgical incision repair.
Plast Reconstr Surg 2002 Aug;110(2):429-35.
11. Steiner Z, Mogilner J, Harefuah. Histoacryl vs Dermabond cyanoacrylate
glue for closing small operative wounds. 2000 Dec;139(11-12):409-11, 496.
12. Yamamoto LG. Preventing adverse events and outcomes encountered using
Dermabond. Am J Emerg Med 2000 July;18(4):511-5.