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MANEJO DE PACIENTES
CON INFECCIÓN POR EL VIH:
EVALUACIÓN DE PRE-EXISTENCIAS
Santiago Ferro O., M.D.
Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas,
Clínica Shaio, Santafé de Bogotá
La infección por VIH se caracteriza por el deterioro progresivo de la función global del
sistema inmunológico, y en especial de la inmunidad mediada por células, lo que permite que
el paciente sea susceptible a sufrir infecciones por patógenos que en otras circunstancias no
producen enfermedad. De hecho, la mayoría de las llamadas infecciones oportunistas no se
adquieren del medio ambiente, sino que en realidad provienen del mismo paciente. Es decir,
son producidas por patógenos generalmente débiles, a los cuales el individuo estuvo expuesto
años atrás, pero que por sus mismas características no fueron erradicados del organismo y
permanecieron dentro de él sin producir enfermedad, en un estado de "equilibrio" con el
huésped. El profundo daño que el VIH provoca al sistema inmunológico rompe este
"equilibrio", y permite a los patógenos proliferar y ocasionar manifestaciones clínicas.
Por esta razón, es importante determinar tempranamente en el curso de la infección por el
VIH, los patógenos a los cuales el paciente pudo haber estado expuesto, con el fin de
anticiparse a las complicaciones (por medio de tratamientos profilácticos), o para vigilar la
aparición de ciertas enfermedades que tratadas tempranamente suponen menor riesgo.
Sin lugar a dudas, el principal patógeno cuya presencia debe determinarse en el paciente con
infección por el VIH es el Mycobacterium tuberculosis. La razón es muy sencilla: se trata de
un verdadero patógeno, que no requiere de mayor déficit inmunológico para producir
enfermedad. La probabilidad de reactivación de TBC en pacientes VIH positivos se ha
estimado en 10%/año, comparada con 10% de riesgo en toda la vida de personas no infectadas
con VIH. Por otra parte, hay evidencia suficiente para justificar el uso de quimioprofilaxis en
esta población, pues con ella se reduce significativamente el riesgo no sólo de enfermedad
clínicamente manifiesta sino también de transmisión a otras personas. Estas consideraciones
son aún más relevantes si tenemos en cuenta que Colombia presenta una muy alta tasa de
incidencia de TBC. Por ello, es muy importante recalcar que todo paciente en quien se
diagnostique infección por el VIH debe ser sometido a estudios para determinar la posibilidad
de contacto previo con M. tuberculosis, y viceversa, en todo paciente que presente alguna
forma de tuberculosis debe descartarse infección por el VIH.
La búsqueda de contacto previo con M. tuberculosis debe incluir la prueba de tuberculina
(PPD) y el estudio radiológico del tórax. La anergia que produce la enfermedad de base
dificulta la interpretación de la prueba de tuberculina en estos pacientes. En primer lugar, el
punto de corte para considerar la prueba como positiva es de 5 mm, después de 48 a 72 horas
de la aplicación de cinco unidades de tuberculina; en segundo lugar, es mandatorio utilizar al
menos dos controles (por ejemplo cándida, paperas, toxoide tetánico) simultáneamente con la
prueba de tuberculina, pues sin ellos no es posible interpretar correctamente una prueba cuyo
resultado sea negativo. En aquellos pacientes cuya infección por el VIH se detecta en estadios
avanzados (< de 200 células CD4), es procedente realizar una radiografía del tórax, en
búsqueda de infiltrados que sugieran TBC activa o cicatrices de procesos granulomatosos
previos. Siempre que existan dudas, en estas circunstancias, acerca de la posibilidad de
contacto con el BK, debe iniciarse tratamiento profiláctico.
Otro patógeno primario cuyo contacto previo debe ser cuidadosamente evaluado es el
Treponema pallidum. La sífilis y la infección por VIH presentan complejas interrelaciones.
Aparte de aumentar el riesgo de transmisión del virus, la sífilis presenta problemas especiales
de diagnóstico y de tratamiento en pacientes que poseen ambas infecciones. El curso clínico
de la sífilis se altera en presencia del VIH, con tendencia a desarrollar precozmente algunas de
las complicaciones (neurosífilis) que tradicionalmente han sido consideradas como tardías.
En todo paciente infectado con el VIH debe realizarse una meticulosa investigación sobre
enfermedades de transmisión sexual en el pasado. Si el paciente ha tenido sífilis
anteriormente, debe investigarse con especial atención el tipo de tratamiento recibido y si se
realizaron o no controles posteriores de laboratorio. En caso de existir alguna duda al
respecto, es recomendable efectuar un nuevo tratamiento adecuado, independientemente de
los resultados de laboratorio pues, como ya se mencionó, estos pueden estar falseados. En
casos tempranos de la infección por el VIH , debe ordenarse una prueba de VDRL (o PRP),
con el fin de descartar infección latente por T. pallidum. Si ésta es positiva debe confirmarse
con una prueba específica (FTA-Abs), y obtener un resultado cuantitativo de la prueba no
específica. Cualquier resultado igual o superior a 1:2 diluciones debe considerarse como
positivo y el paciente debe recibir tratamiento, no sin antes descartar compromiso del SNC.
Otra enfermedad de transmisión sexual que requiere evaluación temprana es el Herpes
Genital. Es frecuente observar, en el curso de la infección por el VIH, numerosas recidivas de
esta enfermedad, por lo cual es necesario conocer de antemano si el paciente la ha tenido en el
pasado. Nuevamente, las implicaciones no son sólo en cuanto a transmisión de los dos virus,
sino terapéuticas, pues en casos de múltiples recidivas se recomienda la administración de
tratamientos supresivos a largo plazo. No es recomendable practicar pruebas serológicas con
este fin, pues por lo general sus resultados son erráticos y de difícil interpretación. Basta con
una adecuada anamnesis.
La exposición previa al virus de la hepatitis B (HBV) debe ser asimismo investigada, más con
fines preventivos que terapéuticos. Se trata también de una enfermedad de transmisión sexual,
de alta prevalencia en pacientes VIH positivos. En caso de no haber contacto previo con el
HBV, en estadios tempranos de la infección por el VIH se recomienda la vacunación, además
de reforzar los mecanismos preventivos de transmisión (sexo seguro). Esta evaluación debe
incluir las pruebas de HBsAg y HbsAcIgG.
El estudio del contacto pasado con Toxoplasma gondii es también recomendado por dos
razones. En primer lugar, de no haber existido, se tiene la oportunidad de educar al paciente
acerca de las vías de transmisión y su manera de prevenirla. En segundo lugar, si ya ha
sucedido el contacto, a juzgar por los resultados de la serología (IgG), se debe iniciar
tratamiento profiláctico una vez que el daño sobre el sistema inmune se presente, pues el
riesgo de desarrollar la enfermedad es mayor en esta población.
Finalmente, el estudio de las pre-existencias debe incluir otras enfermedades no infecciosas
(HTA, diabetes mellitus, enfermedades auto-inmunes, etc.), especialmente hoy en día cuando
tenemos la perspectiva de enfrentar la infección por el VIH como otra enfermedad crónica.