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Gineco-obstetricia ActI
02/09/01
Cáncer del endometrio
Profesora: Dra. Celia Sánchez Bermúdez
I.
II.
III.
IV.
V.
Definición
A. Cáncer del cuerpo uterino es la enfermedad maligna más común observada
actualmente en la pelvis y representa el 13% de todos los tumores
malignos en la mujer
B. En México cáncer del cervix es mas común
C. Prevalencia de la carcinoma del endometrio ha aumentado en los últimos
20 anos tal vez esta relacionado con el aumento de la vida media de la
mujer en general, con su nutrición, cuidados de salud y condiciones de
vida mejores
D. Además de la mayor utilización de reposición estrogenica para la
menopausia (que se ha presentado en los últimos anos)
Incidencia
A. EEUU (1993): 31,000 mujeres de las cuales 5,700 fallecieron por este
problema (Am J Obstet Ginecol Jul 1994)
B. EEUU: 45,800
C. España: 18,900
D. Japón
1. 1,700
2. País desarrollado con menor incidencia tal vez asociado con el
hecho de que tiene nutrición diferente y hay menos obesidad
E. Alemania occidental: 33,800
F. India: 1,880
G. Mueren alrededor 10%
H. Más común en países desarrollados
Epidemiología
A. El cáncer endometrial ocurre tanto durante los anos fértiles como en la
menopausia
B. La edad promedio es de 60 anos
C. Mayor numero de pacientes se encuentran entre los 55-75 anos de edad
D. Aprox 5% de las mujeres tendrán adenocarcinoma <40 anos de edad y
solo del 20-25% serán diagnosticados antes de la menopausia
Dependencia hormonal
A. En la actualidad se acepta que en la génesis de la carcinoma endometrial
desempeña un papel importante la existencia de un estimulo estrogenico
mantenido no equilibrado con una secreción suficiente de progesterona
B. Anovulacion
C. Hiperplasia glandular
D. Hiperplasia adenomatosa
E. Hiperplasia atípica: si fuera en el cervix seria un cáncer in situ
F. Carcinoma del endometrio
Factores de riesgo
A. Exposición a estrógenos que no se contrarresta con progestagenos
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VI.
VII.
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B. El riesgo de carcinoma endometrial por la administración de estrógenos
exógenos aumenta 4-8 veces
C. Síndrome de Stein-Leventhal
1. Infertilidad y ciclos menstruales anovulatorios, con o sin
hirsutismo y otras anormalidades endocrinas
2. Hay exceso de estrógenos en este caso
D. Órganos blandos para estrógeno: útero y mamas
E. Reduce riesgo si usa hormonas combinadas con estrógeno y progesteronas
F. Infertilidad, nuliparidad, menstruaciones irregulares, ciclos anovulatorios:
embarazo tiene descanso fisiológico que da protección
G. Obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial: en la grasa los
andrógenos se aromatizan hasta estrógenos
H. Historia de neoplasias múltiples en la familia (relación en un 12-28%)
I. Antecedentes del cáncer mamario o del recto (recto porque cercanía)
J. Enfermedad hepática avanzada: disminuye modificación estrogenica y
aumenta niveles de estrógenos
K. Tumor de las células de la granulosa del ovario (productores de
estrógenos)
L. Raza blanca (especialmente las mujeres judías)
M. Estrato socioeconómico alto
Factores de protección
A. Tabaco: inhibe receptores de estrógeno (pero es factor de riesgo para
cáncer del cervix)
B. Hormonales orales combinados: porque vamos a crear un ciclo falso
donde estrógenos y progesteronas están equilibrados
Diagnostico con síntomas y signos
A. Etapas iniciales es asintomático
B. Sangrado vaginal anormal
1. Signo mas frecuente: 90%
2. Va a pensar que está entrando en el periodo perimenopausica
3. Buscar factores de riesgo (¿6 hijos o 1 hijo?, ¿obesa o flaca?)
C. Mujeres premenopáusicas con menstruación largas, sangrado menstrual
excesivo o sangrado intermenstrual (metrorragia): deben explorarse en
busca de un cáncer endometrial, particularmente si tiene antecedentes de
reglas irregulares, DM II, hipertensión y obesidad
D. Mujeres posmenopáusicas con sangrado vaginal un ano después de la
ultima menstruación
1. Se considera que tienen un cáncer endometrial hasta demostrar lo
contrario
2. Incluso mujeres tratadas con estrógenos de reemplazo se debe
realizar comprobación histológica de que el sangrado por
supresión no es el resultado de un cáncer de endometrio
E. Después de la hemorragia el síntoma mas frecuente es la leucorrea
mezclada con sangre y a veces francamente purulento: la sangre es buen
medio de cultivo con temperatura adecuada puede desarrollar bacterias
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VIII.
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F. Síntomas tardíos: dolor pélvico, perdida de peso, anemia, ascitis, ictericia,
obstrucción intestinal, problemas respiratorios
Diagnostico con laboratorio y gabinete
A. Citología exfoliativa
1. Positividad depende del tipo de muestra
2. Raspado del exocervix del 15%
3. Raspado del cervix y toma del canal endocervical 65%
4. Aspiración o toma intrauterina directa, además de la endocervical
y el fondo de saco vaginal 90%
5. Citología vaginal negativo no excluye cáncer endometrial
B. Biopsia del endometrio
1. 90% positividad que un valor positivo si es positivo pero su
negatividad no descarta la presencia de carcinoma
2. No tomamos muestra de toda la cavidad, solamente de las
paredes posterior, anterior, izquierda y derecha
3. Tiene que hacerlo rápido porque le duele como un legrado
4. Se usa cánulas de Novak y Randal
C. Legrado endometrial fraccional
1. Procedimiento “mas importante” para el diagnostico de cáncer
endometrial
2. Consiste en obtener tejido endocervical y endometrial por
separado
3. Primero hacemos muestra endocervix y después legrado de todo
la cavidad intrauterina
4. Queremos saber si es cáncer del cervix con metástasis al
endometrio o al revés
5. No se puede obviar este procedimiento de legrado aun con una
biopsia positiva ya que la terapéutica y el pronostico es diferente
si el cervix tiene evidencia de neoplasia
D. Histerografia e histeroscopia: se han sugerido como coadyuvantes en el
diagnostico del cáncer endometrial y para determinar la extensión de la
lesión
Factores pronósticos
A. Después de establecer el diagnostico, la paciente debe ser sometida a una
evaluación para completar la estadificación clínica antes de instituir el
tratamiento
B. Establecer que tipo, estadio, y grado
C. Cáncer ovárico
1. Es difícil clasificarlo correcto en el momento de diagnosticarlo
2. Su clasificación puede cambiar cuando esta en cirugía
D. Estadio del tumor
1. Profundidad de invasión del miometrio
2. Riesgo de metástasis linfática
3. Aproximadamente el 75% presentan enfermedad en estadio I con
una supervivencia a 5 anos del 85% (pregunta del examen)
E. Afectación linfática
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1. Afectación de los ganglios retroperitoneales, pélvicos y aórticos
2. Constituye un importante indicador pronóstico
3. Sin metástasis ganglionares la supervivencia a 5 anos es 85% y
con metástasis es 30%
F. Histología tumoral
1. Adenocarcinoma: 90%
2. Agrupados según el pronostico de mejor o peor: adenoacantomas
= adenocarcinomas = adenoescamosos > células claras > células
pequeñas
Farmacología
A. Terapéutica hormonal con progesterona
1. Establecida como primera línea terapéutica sistémica
2. Cáncer recidivante
3. Enfermedad diseminada
4. Los progestagenos mas utilizados son
a. Hidroxiprogesterona (delalutin)
b. Medroxiprogesterona (provera)
c. Megesterol (megace)
5. La dosis varía de 1-3 g/sem IM, con dosis de mantenimiento de
400-800 mg/sem durante un tiempo indefinido hasta la recidiva o
aparición de metástasis a distancia
6. Entre un 20-40% de las pacientes responden a los progestagenos
B. El tamoxifeno
1. Acción antiestrogeno
2. Usado en los últimos anos con buenos resultados
3. Dosis: 40mg/día
C. Quimioterapia
1. Las pacientes que no respondan al tratamiento hormonal se
pueden tratar con quimioterapia
2. Se ha utilizado terapia de un solo agente y combinados sin
encontrar diferencias en los resultados
3. Entre los agentes que mas se utilizan
a. Adriamicina en dosis de 60mg/m2 IV cada 3 sem
b. Cisplatino en dosis de 50 mg/m2 IV cada 4 sem
c. Ciclofosfamida en dosis de 500 mg/m2 IV cada 4 semanas
4. Quimioterapia puede prolongar la vida pero las pacientes que
requiere este tratamiento tienen mal pronostico
5. Usamos estos hasta que existe nueve recidivante o recaída
D. Se ha encontrado una respuesta favorable hasta del 37% incluso al 40%
Clasificación clínica del cáncer endometrial recomendada por la Federación
Internacional de Ginecología Obstetricia (FIGO)
A. Estadio 0
1. Hiperplasia atípica del endometrio (carcinoma in situ)
2. Los hallazgos histológicos son sospechosos de malignidad
B. Estadio I
1. Cáncer esta confinado al cuerpo uterino
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2. IA: la longitud de la cavidad uterina es inferior de 8cm
3. IB: la longitud de la cavidad uterina es superior a 8cm
4. Hacemos histerectomía total abdominal con salpingoooforectomia bilateral y reseccion de los ganglios
Estadio II
1. Cáncer afecta el cuerpo y el cuello uterinos
2. No se ha extendido fuera del útero
3. Manejo oncológico
Estadio III
1. Cáncer se extiende fuera del útero
2. Esta contenido en la pequeña pelvis
Estadio IV
1. Cáncer se extiende fuera de la pequeña pelvis
2. IVA: extensión a órganos vecinos como vejiga, recto, sigmoide
y intestino delgado
3. IVB: extensión a órganos distantes como hígado, pulmón,
cerebro y hueso
4. Tratamiento
a. Como estadio I mas cirugía extensiva
b. Quitar útero, ovarios, trompas, todos ganglios, recto,
vejiga, hacemos colostomia, y con un parto del intestino
hacemos una vejiga ileal
Histopatologia: grado de diferenciación
1. GI
a. Bien diferenciado
b. No va a tener metástasis distante o invasión a los ganglios
2. GII: moderadamente diferenciado con algunas áreas sólidas
3. GIII
a. Predominantemente sólido o completamente indiferenciado
b. Manejo oncológico, radiaciones pre y posquirúrgico,
cirugía extensiva
c. Paciente tiene mal calidad de vida
4. GX: grado no establecido