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 La Psoriasis
LA PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad crónica e inmunológica que produce manifestaciones clínicas en la piel.1 Se origina cuando el sistema inmunitario envía señales erróneas que aceleran el ciclo de crecimiento de las células de la piel.2 La forma más frecuente de psoriasis, la psoriasis en placas, se presenta en forma de manchas rojizas cubiertas con una capa de células muertas de la piel de color blanco plateado.2 Estas placas generalmente producen picor y son dolorosas. Esta enfermedad puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero habitualmente surge en el cuero cabelludo, rodillas, codos y torso.1 La psoriasis afecta aproximadamente a 125 millones de personas en todo el mundo, el 20% de las cuales tiene psoriasis en placas de moderada a grave.2 En España, el 2,3%3 de la población vive con psoriasis, lo que supone más de un millón de personas afectadas. Síntomas y Calidad de Vida
Entre las afecciones físicas que causa la psoriasis se encuentran: descamación, picor, enrojecimiento, fatiga, inflamación, quemazón, sangrado.4,5 La psoriasis palmoplantar (en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies) puede llegar a provocar un mayor impedimento funcional en quienes la padecen.4,5 ‐ 2 ‐ La psoriasis también se asocia a un mayor riesgo de otras enfermedades importantes como la diabetes, el síndrome metabólico (obesidad, dislipemia o estado proinflamatorio sistémico), enfermedad cardiovascular (aterosclerosis, hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, aneurisma aórtico abdominal, fibrilación auricular e ictus), algunos tumores o incluso a determinadas alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad y tendencias suicidas). 1, 6 En este sentido, algunas de las investigaciones que se han llevado a cabo en torno a la psoriasis han demostrado que hasta el 30% de las personas con psoriasis desarrollan artritis psoriásica, una enfermedad inflamatoria que causa dolor, rigidez e inflamación en las articulaciones.1 Por otro lado, además de los síntomas físicos, esta patología puede tener un fuerte impacto en la calidad de vida de las personas que la sufren1. Muchos pacientes suelen verse afectados a nivel psicológico‐emocional debido a una serie de condicionantes que trae consigo esta enfermedad: 4,5 
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Alta variabilidad según edad de inicio (peor en jóvenes), visibilidad de lesiones y gravedad/comorbilidades (mayor afectación en enfermedad grave) 4,5 Estigma social: rechazo público por miedo al contagio (falta de conocimiento/concienciación). Esto provoca en el paciente una necesidad de esconder la psoriasis, evitar lugares públicos o situaciones con riesgo de rechazo. Como resultado, se produce un deterioro de la autoconfianza y autoestima. 4,5 Estrés por miedo a los brotes y a las reacciones ajenas durante dicho proceso: Como consecuencia, esto puede causar una exacerbación de la patología. 4,5 Alteración de los hábitos de la vida diaria: relacionados con la apariencia física (elección de ropa, lavado/cambio frecuente), participación en actividades físicas (deporte), frecuencia de baño, calidad del sueño, vida sexual y/o actividades en el trabajo/colegio. La percepción de los pacientes no es bien reflejada por otras medidas clínicas 4,5 Descontentos con el tratamiento: porque requiere mucho tiempo, puede ser ineficaz, caro y con efectos secundarios. Además, existe un problema de adherencia. 4,5 ‐ 3 ‐ Factores de riesgo Se desconoce cuál es la causa exacta de la psoriasis, existen determinados factores que hacen aumentar el riesgo de padecer psoriasis1. En primer lugar, se encuentran los factores genéticos, con un alto componente familiar ya que existe una mayor predisposición a desarrollar la enfermedad en personas que tienen antecedentes familiares con psoriasis.1,2 Por otro lado, también se han descrito una serie de factores ambientales que pueden desencadenar o exacerbar la patología: 
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Infecciones por bacterias, levaduras o virus.7 Medicamentos: litio, betabloqueantes, antimaláricos, AINE, etc.8 Traumatismos: los tatuajes o las heridas pueden desencadenar una lesión nueva donde ya han ocurrido.9 Obesidad, tabaco y estrés.10,11 Estacionalidad: A nivel físico, el invierno suele ser peor y el verano mejor para estos enfermos. Por otro lado, exposición a luz solar ayuda a mejorar el estado de las placas, pero si hay quemadura lo empeora.12,13,14 ¿Qué tratamiento tiene la psoriasis?
El tratamiento de la psoriasis depende del tipo, localización, gravedad, edad y antecedentes clínicos.2 Personas con una psoriasis en placas de moderada a grave pueden ser tratadas con tratamientos sistémicos tradicionales, fototerapia o agentes biológicos.15 Los fármacos sistémicos actúan desde el interior del organismo y se administran por vía oral, o por inyección o infusión intravenosa.15 Un tipo de fármacos sistémicos, habitualmente llamados biológicos, actúan mediante el bloqueo de la acción de algunas células inmunológicas o mensajeros químicos involucrados en la psoriasis.16 Los biológicos se diferencian de los fármacos sistémicos tradicionales en la especificad y el impacto que producen en todo el sistema inmunitario ya que los biológicos se dirigen de una manera muy concreta a vías específicas del sistema inmunitario que se saben están involucradas en la aparición de la psoriasis.16 ‐ 4 ‐ SOBRE LOS IL‐17
La psoriasis es una enfermedad inmunológica, crónica, que afecta a la piel. La ciencia ha demostrado que el sistema inmunitario desarrolla un papel clave en esta enfermedad.1,17 En los últimos 20 años, los investigadores han realizado un progreso significativo en la comprensión del papel que desempeñan las diferentes clases de las células inmunitarias y los factores inflamatorios involucrados en la psoriasis.18 Cuando el sistema inmunológico funciona adecuadamente, protege el cuerpo contra agentes invasores que puede causar una enfermedad, como las bacterias, los virus u otros patógenos.17 En un cuerpo sano, el sistema inmunológico se pone en acción cuando recibe una agresión, por ejemplo, enviando células a áreas de la piel afectadas para combatir la infección y curar las heridas.17 Sin embargo, en las personas con psoriasis, existe un sistema inmunológico hiperactivo y sin una auto‐regulación apropiada en el que se produce activación de células inmunitarias (llamadas células T) que a su vez producen citoquinas. Estas citoquinas son proteínas que envían señales que activan la inflamación y, en el caso de la psoriasis, la amplifica y la perpetua.1,17 Esta inflamación ocurre en la piel y acelera el crecimiento y diferenciación de las células de la piel que se traduce en la aparición de parches de piel engrosada, roja y con escamas que reciben el nombre de placas. ‐ 5 ‐ Citoquinas e interleuquinas Los estudios han identificado un número de citoquinas involucradas en el desarrollo de la psoriasis, entre las que se incluyen el Factor de Necrosis Tumoral (TNF) alfa y las interleuquinas. Las interleuquinas son un tipo de citoquinas que estimulan y modulan la respuesta inmunológica, como la inflamación, y actúan como vía de señalización entre distintas células.19 Cuando una célula T produce una interleuquina, esta proteína viaja y se une a las células gracias a una molécula receptora que se sitúa en la superficie de la célula, lo que desencadena una respuesta específica en esta célula.17 Se han identificado más de 40 tipos de interleuquinas, cada una de las cuales activan diferentes tipos de células en el organismo y se atribuyen a diferentes tipos de respuestas autoinflamatorias.20 La interlequina 17A (IL‐17A) ‐que pertenece a la familia de las IL‐17‐ es un tipo de citoquina que controla las células y activa la inflamación.19,20 En la psoriasis, se ha descubierto que la IL‐17A está especialmente involucrada en la causa de una producción excesiva de las células cutáneas y en la inflamación.20 En los últimos años, se han desarrollado nuevos tratamientos que se dirigen a las citoquinas o a otras partes del sistema inmunitario, incluyendo tratamientos que se unen específicamente y neutralizan las IL‐17A.17,18 LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE LILLY EN PSORIASIS Lilly ha desarrollado un amplio programa de desarrollo clínico para poder ofrecer nuevas alternativas al tratamiento de la psoriasis. UNCOVER‐1, UNCOVER‐2 Y UNCOVER‐3 son ensayos clínicos de fase 3, multicéntricos, doble ciego y aleatorizados, en los que se ha estudiado a más de 3.800 pacientes con psoriasis de moderada a grave, procedentes de 21 países diferentes.21,22 Estos tres estudios evaluaban la eficacia y seguridad de ixekizumab, administrado mediante una inyección subcutánea (dosis de 80 mg cada 2 semanas, después de una dosis de carga de 160 mg), en comparación con placebo después de 12 semanas. UNCOVER‐2 Y UNCOVER‐3 incluían otro brazo de comparación adicional para estudiar la respuesta a ixekizumab frente a un fármaco de referencia en el tratamiento de la psoriasis, como es Etanercept (Enbrel®) administrado en su dosis habitual de 50 mg dos veces por semana también durante 12 semanas.21 Los estudios ‐ 6 ‐ UNCOVER‐1 y UNCOVER‐2 también evaluaban el mantenimiento de la respuesta terapéutica a ixekizumab durante un periodo de mantenimiento de 60 semanas.22 Los objetivos co‐primarios de los tres estudios eran alcanzar las medidas de eficacia utilizadas habitualmente en psoriasis (puntuación de 0 ó 1 en la escala sPGA que significa lograr una piel sin lesiones o con lesiones mínimas, y reducción del 75% en la puntuación de la escala PASI) a las 12 semanas.21,22 Otro estudio clínico en marcha es IXORA‐S. De acuerdo con los datos presentados hasta la fecha (en la reunión anual de la Academia Americana de Dermatología (AAD), celebrada a principios de marzo de 2017), pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave tratados con ixekizumab demostraron una mayor eficacia, con índices de repuesta significativamente más elevados, a las 24 semanas que aquellos que habían recibido ustekinumab. Estos índices incluyen resultados de respuesta PASI 90 (Índice de Gravedad y Área de la Psoriasis), objetivo principal del estudio, que fue alcanzado por el 83% de los pacientes en tratamiento con ixekizumab, frente al 59% de los pacientes que recibieron ustekinumab. Además, un 49,3% de los pacientes del brazo de ixekizumab lograron una repuesta PASI 100 en comparación con el 23,5% de los pacientes en tratamiento con ustekinumab. Adicionalmente, el 86,6% de los pacientes tratados con ixekizumab lograron sPGA 0 o 1 frente al 69,3% de los pacientes tratados con ustekinumab después de 24 semanas. Ensayos clínicos UNCOVER 
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UNCOVER ‐1: Los resultados muestran que 9 de cada 10 pacientes tratados con ixekizumab lograban una respuesta PASI 75 a las 12 semanas (reducción de un 75% en la puntuación PASI). Además, 7 de cada 10 lograban una reducción del 90% del PASI (respuesta PASI 90 y 3 de cada 10, alcanzaban el aclaramiento total (respuesta PASI 100). UNCOVER‐2 y UNCOVER‐3: Los resultados de estos estudios eran consistentes con los del UNCOVER‐1: 9 de cada 10 pacientes tratados con ixekizumab lograban una respuesta PASI 75 a las 12 semanas. Además, 7 de cada 10 lograban una reducción del 90% del PASI (PASI 90) y 3‐4 de cada 10, alcanzaban el aclaramiento total (PASI 100). Por otra parte, se vio que 8 de cada 10 pacientes tratados con ixekizumab lograban una puntuación de sPGA 0‐1 que se corresponde con piel sin lesiones con lesiones mínimas. 22,23 Los efectos adversos más frecuentes reportados por los pacientes en los ensayos clínicos fueron reacciones en la zona de la inyección e infecciones del tracto respiratorio superior (el más frecuente fue la nasofaringitis).22,23 Las altas tasas de respuesta obtenidas a las 12 semanas se mantenían hasta la semana 60 de tratamiento.23 ‐ 7 ‐ Sobre TALTZ® (Ixekizumab) Taltz® (ixekizumab) es el nombre de la molécula desarrollada por Lilly para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave. Su uso está autorizado por la Agencia Europea del Medicamento y ya está disponible en España. Se trata de un anticuerpo humanizado igG4 que se une selectivamente y con una alta afinidad a la interlequina IL‐17A, que juega un papel central en el desarrollo de la psoriasis. Este tratamiento se administra en inyección subcutánea, ya sea a través de dispositivo auto‐inyectable o jeringa precargada.24 En los ensayos clínicos, Ixekizumab demostró unas altas tasas de eficacia desde la primera semana, con independencia de la edad, sexo, raza, peso corporal, gravedad de las lesiones, localización de las placas, concurrencia de artritis psoriásica y/o tratamiento biológico previo. Estos datos de eficacia, que además se ha mostrado sostenida en el tiempo, han permitido que la Agencia Europea del Medicamento lo autorizara como tratamiento en pacientes candidatos a tratamiento sistémico. El tratamiento sistémico incluye fármacos convencionales (por ejemplo, metotrexato) y biológicos. GLOSARIO ¿Qué es PASI? Hace referencia al “Índice de la severidad del área de Psoriasis” y es la herramienta más ampliamente utilizada para la medida de la gravedad de psoriasis.25 En este sentido, PASI combina la valoración de la gravedad de lesiones y el área afectada en una sola cifra entre los valores de 0 (ninguna enfermedad) a 72 (enfermedad máxima).25 El cuerpo se divide en cuatro secciones: miembros inferiores, tronco, miembros superiores y cabeza).25 Para cada sección, se estima el grado de eritema, grosor y descamación de las placas de psoriasis (otorgando una puntuación de 0 a 4 para cada uno de estos signos, donde 0 representa la no existencia y 4, el grado máximo). Posteriormente, se mide el porcentaje de área afectada en cada una de estas regiones corporales (otorgando una puntuación que va desde 0 cuando no hay afectación hasta 6 cuando la afectación ‐ 8 ‐ es del 90 al 100% de esa sección corporal). Finalmente, la puntuación final agregada se pondera según la superficie que representa cada una de esas secciones corporales en el área corporal total (miembros inferiores, 40%; tronco, 30%; miembros superiores, 20%; y cabeza, 10%). La psoriasis es considerada como moderada o grave cuando la puntuación PASI es superior a 10. El PASI también se utiliza para evaluar la respuesta terapéutica. Una respuesta PASI 75 significa una reducción del 75% en la puntuación PASI; la respuesta PASI 90, una reducción del 90%, y PASI 100, una reducción del 100%, que se corresponde con el aclaramiento total o piel sin lesiones. Otros términos Anticuerpo humanizado: Tipo de anticuerpo producido en el laboratorio mediante la combinación de un anticuerpo humano con una pequeña porción de un anticuerpo monoclonal de murino. La porción del anticuerpo murino se une al antígeno objetivo, y la parte humana hace menos probable que el sistema inmunitario del cuerpo lo ataque. Eritema: Enrojecimiento de la piel debido al aumento de la sangre contenida en los capilares. Induración: Endurecimiento patológico de los tejidos de un órgano. Esta anomalía se caracteriza por una ausencia de alteración aparente de la textura del tejido. sPGA: es la evaluación que el médico realiza de la gravedad de las lesiones generales de la psoriasis de ese paciente en un momento concreto. Tiene un rango de puntuación que va desde 0 (piel sin lesiones) a 5 (afectación muy grave). Ambas medidas (PASI y sPGA) se tienen en cuenta por la Agencia Europea del Medicamento en las evaluaciones de la eficacia de los tratamientos para la psoriasis. Referencias: 1
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