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CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE UN TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO. ABREVIATURAS DE LOS FAE. BDZ: benzodiazepinas. CBZ: carbamazepina. CLN: clonazepam. ESM: etosuximida. LTG: lamotrigina. PB: fenobarbital. PHT: fenitoína. PRM: primidona. VGB: vigabatrina. VPA: ácido valproico. Introducción. Ningún tratamiento farmacológico está exento de riesgos por lo que, antes de iniciar tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE), es de suma importancia realizar una valoración exhaustiva e individualizada de cada paciente que tenga en cuenta el binomio beneficio-riesgo. La decisión de tratar o no dependerá de que el tratamiento aporte o no algún beneficio y de que dicho beneficio sea superior a los riesgos. Por tanto, solo debe instaurarse un tratamiento cuando se tenga seguridad en el diagnóstico y cuando se haya concluido que el beneficio personal, profesional y social derivado de la mejoría o desaparición de las crisis compensa sus riesgos. Selección del tratamiento. La selección del tratamiento antiepiléptico debe ser individualizada. Por lo tanto, a la hora de elegir un tratamiento, debemos considerar tres cuestiones básicas: en primer lugar, qué fármaco es el más adecuado para el paciente; en segundo lugar, qué pauta de administración es preferible para ese paciente y, finalmente, qué requiere ese paciente: monoterapia o politerapia. 1. El fármaco. La elección del fármaco dependerá, ante todo, de su espectro antiepiléptico y de su perfil de seguridad. En las epilepsias generalizadas idiopáticas, con crisis convulsivas tónico clónicas, VPA, CBZ, PHT y PB son igualmente eficaces. En las ausencias, tanto VPA como ESM tienen una eficacia similar. Las mioclonías de las epilepsias mioclónicas, pueden controlarse con VPA, PRM o BDZ en un 75-90% de los pacientes. Las epilepsias generalizadas sintomáticas se diferencian de las primarias en que la respuesta al tratamiento es peor. En los espasmos infantiles del síndrome de West, la eficacia del VPA a dosis altas es similar o superior a la de la ACTH o BDZ; en algunos casos, es la VGB el fármaco más eficaz (sobre todo en los casos secundarios a esclerosis tuberosa). En el síndrome de Lennox, el tratamiento de elección es el VPA; otro tipo de crisis asociadas, diferentes de las atónicas, pueden requerir asociar otros FAE. Las epilepsias mioclónicas progresivas de causa degenerativa, responden habitualmente mal al tratamiento farmacológico. En algunas epilepsias parciales idiopáticas, como la epilepsia benigna infantil con paroxismos centrotemporales, puede estar justificada la abstención terapéutica. En las epilepsias parciales sintomáticas, la eficacia de los distintos FAE clásicos es parecida, por lo que la elección de uno u otro dependerá de las características del paciente y del espectro de reacciones adversas del fármaco; CBZ se prefiere cuando existen generalización secundaria, factores de riesgo para desarrollar hepatotoxicidad o posibilidad de embarazo; VPA se prefiere cuando existen crisis tónico-clónicas generalizadas asociadas o factores de riesgo para el desarrollo de discrasias sanguíneas. Si estos no son eficaces o resultan mal tolerados, pueden utilizarse PHT, PRM, PB o BDZ. Si los FAE clásicos no resultan eficaces en monoterapia, se intentara controlar las crisis asociando dos de éstos. En cuanto a seguridad, en general, VPA y CBZ son los FAE mejor tolerados. Los peor tolerados al comienzo del tratamiento son VPA, PRM, CBZ y ESM; por ello, el tratamiento se iniciará con dosis bajas que se van aumentando lenta y progresivamente. En los espasmos infantiles del síndrome de West, el VPA es mejor tolerado que ACTH o BDZ. Las reacciones adversas dosis dependientes se producen cuando se alcanzan niveles plasmáticos altos debidos a factores fisiológicos, patológicos, interacciones o sobredosis (accidentales o con fines suicidas); se dan con todos los FAE, pero ocurren más frecuentemente con PHT. Todos los FAE mayores pueden dar lugar a reacciones idiosincrásicas; la frecuencia media es de alrededor de 1/40.000. Pueden originarse por dos mecanismos: inmunológicos y farmacogenéticos (hidroxiladores lentos de PHT). Entre las RAD idiosincrásicas graves destacan: hepatotoxicidad por VPA (niños < 2 años, politerapia y lesión cerebral); hipersensibilidad a PHT, CBZ, PB y PRM (puede ser cruzada, siendo preferible entonces utilizar VPA); movimientos involuntarios por PHT (lesión cerebral previa); discrasias sanguíneas debidas a todos los FAE (sobre todo anemia aplásica por CBZ); lupus (todos los FAE mayores); hiponatremia (CBZ); pancreatitis (VPA). Las interacciones de los FAE entre sí y con otros fármacos son frecuentes, relevantes y muchas veces imprevisibles; el resultado es variable: intoxicación o ineficacia, según el sentido de la interacción. Principalmente, se deben a mecanismos que afectan al metabolismo (inducción o inhibición enzimática) o a la unión a proteínas (desplazamiento con aumento de fracción libre). Las interacciones entre FAE más importantes en clínica, que requieren supervisión estrecha y en las que es conveniente monitorizar niveles para ajustar dosis, están reflejadas en la tabla . TABLA. Interacciones entre los FAE. FAE añadido CBZ ESM PB PHT VPA Efecto sobre CpE CBZ = ↓↓ ↓↓ ♠ ↑ ESM ↓↓ = ↓↓ ↓↓ ↑,↓ PB ↑ = ↑↑ ↑↑ PHT ↑↑,↓↓ = ↑,↓↓ ↑* VPA ↓↓ = ↓↓ ↓↓ - CpE: Concentración plasmática en equilibrio. ♠: aumenta la 10, 11- epoxicarbamazepina. *: aumenta la fracción libre (no unida a proteínas). Entre las interacciones de los FAE con otros fármacos destacan las siguientes: a) aumentan los niveles séricos de PHT: cimetidina, isoniacida, fluconazol, fluoxetina, sulfonamidas, amiodarona, dicumarol y etanol en ingesta aguda; los disminuyen: rifampicina, VGB, antiácidos y etanol en ingesta crónica. b) aumentan los niveles séricos de CBZ: isoniacida, eritromicina, claritromicina, diltiazem, verapamilo y fluoxetina. c) Los salicilatos pueden aumentar la fracción libre de VPA. El número de tomas al día. Depende, sobre todo, de la farmacocinética de los FAE y de las reacciones adversas relacionadas con la toma. De forma ideal, los FAE debieran de poder administrarse en 1-2 dosis al día. El PB se administra habitualmente una sola vez al día; el resto, se administran en 2-3 dosis. Existen preparados de liberación retardada de VPA y CBZ que permiten su administración una sola vez al día y reducen los efectos secundarios dependientes de la toma, es decir, los relacionados con el pico máximo. Los horarios de administración. No es preciso que sean estrictos; sin embargo, es recomendable adaptar las tomas a las comidas (desayuno, comida, cena) a fin de mejorar el cumplimiento terapéutico. Los alimentos, aunque retrasan la absorción de muchos FAE, no suelen interferir con la cantidad total absorbida; no parece muy importante que se tomen antes, durante o después de las comidas. En caso de intolerancia digestiva, la administración junto con alimentos puede ayudar a minimizar las molestias; también puede ser útil en el caso de presentar efectos secundarios dependientes de la toma. La instauración del tratamiento. Debe realizarse de forma lenta y progresiva, a fin de reducir la incidencia de efectos secundarios que aparecen al inicio del tratamiento, sobre todo con VPA, CBZ, PRM y ESM. De la misma manera, cualquier cambio en la dosis se realizará de forma lenta. 2. Pauta de administración 3. Monoterapia o politerapia. La selección de la pauta de administración más adecuada deberá tener en cuenta la vía de administración, el numero de tomas diarias y su horario, la forma de instauración del tratamiento y, por último, la decisión de tratar en monoterapia o en politerapia, que se verá en el apartado siguiente. La monoterapia tiene ventajas en tanto en cuanto facilita los ajustes en la dosis al evitar las interacciones entre FAE, facilita la evaluación clínica tanto de la eficacia como de la toxicidad del tratamiento, mejora el cumplimiento terapéutico y por consiguiente la eficacia, disminuye las interacciones, toxicidad, teratogenicidad y coste económico del tratamiento. Por ello, y siempre que sea factible, se intentará el tratamiento en monoterapia. Un esquema general de tratamiento podría ser el siguiente: La vía de administración. En el tratamiento agudo de una crisis epiléptica, la vía de elección en la mayoría de las ocasiones es la vía intravenosa. Alternativamente, puede utilizarse la vía rectal para tratar crisis en la fase aguda en situaciones especiales (convulsiones febriles) o cuando no se puede disponer de la administración por vía intravenosa; en estas circunstancias, se pueden administrar vía rectal BDZ y VPA. La vía oral puede utilizarse para administrar dosis de carga de PHT y PB en situaciones moderadamente graves. La vía intramuscular resulta inadecuada ya que la absorción es lenta y errática para la mayoría de los FAE. En el tratamiento crónico, la vía oral es la principal vía de administración de FAE. La vía rectal puede utilizarse en casos de pacientes con alteraciones gastrointestinales (vómitos, diarreas), cirugía, alteración del nivel de conciencia; se administran por vía rectal: BDZ, VPA, PB, CBZ. La vía intramuscular debe restringirse a casos excepcionales; el único que se utiliza es el PB en neonatos menores de 6 semanas dado que en estos la absorción oral está reducida. • • • • Iniciar con un primer FAE mayor, a dosis bajas; aumentar la dosis gradualmente hasta suprimir las crisis o alcanzar el techo del rango terapéutico. Si no se alcanza respuesta, asociar un segundo FAE mayor, aumentando la dosis gradualmente hasta alcanzar niveles dentro del rango terapéutico; si hay respuesta, reducir la dosis del primer FAE gradualmente hasta dejar en monoterapia con el segundo FAE. Si no se alcanza respuesta, introducir un tercer FAE mayor al tiempo que se retira el segundo. Cuando no hay respuesta a tres FAE mayores en monoterapia y/o a dos asociaciones de dos FAE mayores, se considerará farmacorresistente. Factores que alteran la respuesta a los FAE. Existen una serie de factores, fisiológicos o patológicos, dependientes del paciente que pueden alterar la respuesta antiepiléptica (tabla 1). TABLA 1. Factores dependientes del paciente que alteran la respuesta a los FAE Factores fisiológicos: Prematuridad Recién nacido a término Pubertad Vejez Embarazo Menstruación Factores patológicos : Fiebre Oliguria y acidosis Insuficiencia renal Diálisis Insuficiencia hepática Hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia EPOC e insuficiencia respiratoria crónica Información al paciente. La información al paciente es importante a la hora de asegurar un adecuado cumplimiento terapéutico. Es importante que éste conozca diversos aspectos relacionados con la enfermedad epiléptica y su tratamiento. Así, se informará al paciente de la naturaleza de su enfermedad (pronóstico, evolución, complicaciones, implicaciones sociales tales como la conducción de vehículos a motor y maquinarias peligrosas, implicaciones laborales y personales, riesgos en el embarazo). También es importante recalcar la importancia de evitar factores desencadenante (alcohol, privación de sueño, administración y privación de drogas, fármacos, estímulos sensoriales, etc) así como el tipo de vida que puede realizar tanto antes como después de reducir o suprimir las crisis. La dieta será libre (excepto para el alcohol). En relación con el tratamiento, deberá informársele tanto de los beneficios como de los riesgos del mismo (iniciales, crónicos, graves), conveniencia de iniciar el tratamiento lo antes posible, carácter sintomático del mismo, duración y posibilidades de supresión, importancia del cumplimiento terapéutico y métodos para mejorarlo, control de la eficacia y toxicidad, número de tomas al día y horario de las mismas, posibles interacciones, otras posibilidades de tratamiento, persona y lugar al que debe dirigirse en caso de urgencia y, por último, lugar y fecha para la realización del próximo control. pueden ser especialmente graves e incluso mortales. En tales circunstancias se requiere un control clínico y analítico. Para controlar la eficacia del tratamiento es importante valorar las características de las crisis antes de iniciar el tratamiento y después de realizar cualquier cambio en el esquema terapéutico, bien en las dosis, bien en los FAE; puede ser de utilidad que el paciente disponga de un calendario donde ir anotando cualquier aspecto relacionado con su enfermedad y tratamiento. El control de la toxicidad puede realizarse sobre la base de exámenes clínicos o analíticos. En la detección de algunas reacciones adversas, como la hepatotoxicidad o las alteraciones hematológicas, pueden ser útiles las pruebas analíticas con determinación de transaminasas y hemogramas. Pero muchas de estas reacciones adversas, sobre todo las de origen idiosincrásico, se presentan inopinadamente, por lo que la utilización sistemática de pruebas analíticas con el objeto de detectarlas precozmente es de escasa utilidad. En este sentido, parece más eficaz informar al paciente de los signos y síntomas que pueden ayudar a la detección precoz de reacciones adversas. Como norma general, se recomienda realizar exámenes analíticos con hemograma y transaminasas al inicio del tratamiento al objeto de detectar a los pacientes susceptibles y, con posterioridad, sólo en casos seleccionados de pacientes con riesgo de desarrollar RAD graves. La monitorización de los niveles séricos de FAE es molesta para el paciente y representa un gasto sobreañadido. Por ello, es importante conocer en qué circunstancias se requiere monitorizar los niveles séricos, cuáles son los rangos terapéuticos de los FAE, y cómo debe obtenerse la muestra, al objeto de maximizar el beneficio de estas técnicas y realizar una correcta interpretación de los resultados. • Monitorizar los niveles plasmáticos es especialmente importante al comienzo del tratamiento, a fin de individualizar la dosis, y cuando se utiliza politerapia, por el riesgo de interacciones. La necesidad de individualizar la dosis es de particular importancia en fármacos con cinética no lineal y gran variabilidad entre la dosis administrada y el nivel plasmático alcanzado (PHT y VPA). Otras situaciones que pueden requerir determinar los niveles plasmáticos de FAE son en los casos de sospecha de incumplimiento, toxicidad o ineficacia; la resolución de dudas terapéuticas sobre ineficacia o toxicidad es importante en casos de politerapia y toxicidad críptica (retraso psicomotor por PB); el control del cumplimiento terapéutico es importante en casos de ineficacia, politerapia, cuando se administran más de dos tomas diarias y cuando ha existido toxicidad y mal control de las crisis previamente. Control del tratamiento con FAE. Los rangos terapéuticos que se utilizan habitualmente en clínica son: La epilepsia es una enfermedad crónica que, por lo tanto, requiere tratamientos de larga duración. Ello tiene importancia porque los FAE pueden originar reacciones adversas, algunas de los cuales Para la correcta interpretación de los niveles séricos de FAE se requiere tener en cuenta, además de los datos del paciente y del tratamiento, otros relacionados con la obtención de la muestra, que quedará reflejados en la hoja de petición. El momento de obtención de la muestra en relación con la administración de la medicación es muy importante en el caso del VPA e importante para CBZ, ESM y PRM, puesto que la amplia oscilación de los niveles plasmáticos que se producen, hace que puedan obtenerse resultados falsamente elevados, que distorsionen la interpretación de los mismos. • Principios básicos generales del tratamiento de niveles séricos. Se recomienda, en cualquier caso, realizar una determinación de niveles plasmáticos al mes del inicio del tratamiento, al objeto de realizar los ajustes de dosis que se consideren precisos. Insistir en la importancia del cumplimiento terapéutico. El incumplimiento es la primera causa de recurrencia de crisis y de aparición de estatus epiléptico. Además, algunos estudios lo relacionan con una mayor riesgo de recurrencia de las crisis tras la supresión del tratamiento. La eficacia de los FAE puede aumentarse y su toxicidad reducirse cuando se utilizan adecuadamente. Para ello es importante tener en cuanta lo siguiente: Utilización de FAE en situaciones específicas. • • • • • • • • • • No iniciar el tratamiento con FAE sin tener claro el diagnóstico de epilepsia. El diagnóstico de epilepsia no es un diagnóstico de exclusión, por lo que no están justificados los "tratamientos de prueba". Iniciar el tratamiento lo antes posible, una vez realizado el diagnóstico de epilepsia. En circunstancias especiales puede estar justificada la abstención terapéutica (por ej., epilepsia benigna infantil con paroxismos rolándicos). La elección del tratamiento debe tener en cuanta por un lado el paciente y por otro el FAE. A la hora de seleccionar qué FAE administrar se considerarán criterios de eficacia, toxicidad, farmacocinéticos e interacciones. En el paciente es importante considerar factores fisiológicos (edad, sexo, embarazo, lactancia) y patológicos (enfermedad hepática o renal). La instauración del FAE debe hacerse de forma gradual, comenzando con ¼ a ½ de la dosis total prevista y aumentándola a intervalos variables de 3-7 días en función de la respuesta y de la aparición de efectos adversos. La supresión deberá realizarse también de forma lenta y progresiva. Iniciar siempre el tratamiento con FAE en monoterapia. En los casos resistentes a la monoterapia se asociará un segundo antiepiléptico, instaurándolo de forma gradual; antes de ensayar politerapia, habrán de ensayarse al menos tres FAE principales en monoterapia. Intentar la simplificación de tratamientos complejos. La politerapia con tres fármacos no añade ventajas en cuanto a eficacia y aumenta la toxicidad; se favorecen por las interacciones y el incumplimiento. Se intentará evitar la toxicidad aguda. Para ello es importante conocer las reacciones adversas a los FAE y estar atento a las mismas a fin de detectarlas precozmente. El control y seguimiento de la eficacia y seguridad del tratamiento se realizará, sobre todo, en base a criterios clínicos. Inicialmente, es recomendable que se realicen visitas frecuentes; con posterioridad, si el control es bueno, pueden espaciarse cada 6 meses e incluso una vez al año. En situaciones especiales, pueden estar indicados controles analíticos de pruebas hepáticas, hemograma o monitorización - Situaciones fisiológicas: • • • • • • • Prematuros: precisan dosis inferiores de BDZ. PHT y PB; estos son los FAE de primera línea en el tratamiento de convulsiones neonatales tanto en RN prematuros como a término. Recién nacidos a término: las dosis de carga de BDZ, PB, PHT y VPA son similares a las del niño mayor y adultos; debido a la inmadurez de los mecanismos implicados en el metabolismo y eliminación de fármacos, hasta la 6ª semana de vida las dosis de mantenimiento son la mitad de las requeridas en el adulto. Niños: es importante considerar los efectos sobre el desarrollo psicomotor, sobre todo de PB y PRM, BDZ y PHT, por lo que siempre que sea posible se intentarán evitar. Para alcanzar un determinado nivel sérico, precisan dosis/kg de CBZ, VPA, PHT, PRM y PB mayores que el adulto. Mujeres jóvenes: siempre que sea posible se evitará la administración de PHT por sus importantes efectos adversos cosméticos (acné, hirsutismo e hipertricosis, hiperplasia gingival). En mujeres en edad concepcional debe asegurarse un método anticonceptivo eficaz y evitar sobre todo VPA. Hombres adultos: la PRM y PB pueden provocar ocasionalmente impotencia en el varón, aspecto este a tener en cuenta. Ancianos: los ancianos son más susceptibles a padecer hiponatremia por CBZ, alteraciones cardiovasculares y encefalopatía con demencia por PHT y alteraciones neuropsicológicas por BDZ y PB- PRM (con riesgo incluido de sufrir caídas); por ello, se utilizarán con precaución. Además, se precisarán dosis más bajas de CBZ, PHT y BDZ; en muchos casos será preciso recurrir a la monitorización de niveles para ajustar dosis. Probablemente, el FAE de elección la mayoría de las veces sea el VPA. Anticoncepción : PHT, PRM, PB y CBZ son inductores hepáticos por lo que disminuyen los niveles de anticonceptivos orales (riesgo de ineficacia); VPA no reduce la eficacia de los ACO, por lo que sería el FAE de elección cuando se plantee tratamiento con ACO. Embarazo: las pacientes epilépticas tratadas con FAE tienen una incidencia de malformaciones congénitas fetales del 7% (2-3 veces superior a la población general); se ha visto que algunos factores como la politerapia, dosis altas o déficit • de ácido fólico se asocian con un mayor riesgo. Es recomendable, además de informar a la paciente sobre el riesgo real de malformaciones y seguimiento obstétrico estrecho: intentar retirar el tratamiento previamente al embarazo, si es posible; evitar siempre que se pueda el VPA, sobre todo en el primer trimestre; reducir las dosis al mínimo compatible con un buen control de las crisis; intentar monoterapia, si es posible; suplementos de vitamina K en el 3er trimestre (tratadas con PHT, PRM y PB, CBZ) y suplementos de fólico periconcepcionales y al menos durante el 1er trimestre (todos los FAE pero, sobre todo, VPA y CBZ). Periódicamente, se monitorizarán los niveles séricos dado que el embarazo puede influir en las concentraciones plasmáticas de los FAE, casi siempre reduciéndolas (incumplimiento, vómitos, aumento de metabolismo o excreción renal). Lactancia: todos los FAE se excretan a la leche en mayor o menor medida. La lactancia está contraindicada con ESM (concentraciones en leche 100% de las plasmáticas) y con PB y PRM, si el recién nacido no ha recibido este tratamiento durante el embarazo; en caso contrario, la lactancia disminuye el riesgo de depresión respiratoria y puede mitigar el síndrome de abstinencia por lo que no está formalmente contraindicada. Debe valorarse su indicación en el caso de la PHT (riesgo de metahemoglobinemia y disminución del metabolismo en recién nacidos) y BDZ (riesgo de síndrome de abstinencia, si no ha recibido tratamiento durante el embarazo). EL VPA y la CBZ son los FAE que plantean menos problemas en la lactancia, siendo de elección. - En situaciones patológicas concomitantes: • • Alteraciones neurológicas y psicológicas: en pacientes con crisis epilépticas precoces en la fase aguda tras TCE o con alteración en el nivel de conciencia es preferible la PHT por sus mínimos efectos sedantes y porque al interferir menos en la exploración física, permite valorar mejor la evolución del cuadro neurológico. Los pacientes con alteraciones cognitivas o de la conducta son más sensibles a todos los FAE en general; pero, tanto PB como PRM y, en ocasiones PHT, pueden desencadenar cuadros confusionales agudos, demencia y encefalopatía en pacientes ancianos. En los niños pueden empeorar el retraso psicomotor o provocar excitación paradójica. Enfermedad renal: en el recién nacido, la oliguria y la acidosis reducen la eliminación de PB; además, la IR reduce la eliminación de VGB, PRM y PB, por lo que deberán evitarse o bien reducir la dosis. CBZ y PHT pueden dar lugar a nefropatía y deberían evitarse en estos pacientes; CBZ puede provocar retención hídrica y empeorar la IR. Con la fenitoína se produce disociación entre la concentración plasmática libre y la unida a proteínas; lo mejor es monitorizar la fracción libre. • • • • • • Hemodiálisis: PRM y PB requieren la administración de dosis suplementarias posthemodiálisis. Enfermedad hepática: la semivida de lorazepam, permanece inalterada, por lo que es preferible su utilización en casos de enfermedad hepática. Tanto la hipoalbuminemia como la hiperbilirrubinemia, pueden aumentar las concentraciones libres de PHT (monitorizar fracción libre). PB, PRM y BDZ pueden desencadenar cuadros de encefalopatía hepática. PB, PRM, CBZ y PHT pueden agravar las complicaciones hemorrágicas derivadas del déficit de vitamina K o de la síntesis de factores de la coagulación, mientras que el VPA puede agravar la trombopenia. Por otra parte, PHT y VPA pueden provocar hepatopatías, especialmente esta última; los casos mortales de hepatopatía por VPA se han visto sobre todo en niños menores de 2 años, en politerapia y con antecedentes de lesiones cerebrales; en estos casos, es preferible evitar su administración. Cardiópatas: la administración de PHT intravenosa en infusión rápida se asocia a hipotensión, bradicardia y bloqueos a-v, que pueden agravarse en pacientes cardiópatas; se recomienda infusión a un ritmo inferior a 50 mg/minuto y monitorización ECG. La CBZ puede provocar bradicardia y bloqueos a-v sobre todo en ancianos; en caso necesario, utilizar con precaución en pacientes con alteraciones del ritmo y de la conducción cardíacas. EPOC e insuficiencia respiratoria crónica: ambas pueden verse agravadas por la toma de PB y BDZ, sobre todo si se administran por vía parenteral en infusión rápida y en combinación. Cirugía: en procedimientos de cirugía menor que requieren anestesia local (por ej., extracciones dentarias) no es necesario tomar medidas especiales. Los procedimientos de cirugía mayor con anestesia afectan poco a la enfermedad epiléptica en sí. No obstante, se informará al anestesista de la medicación que toma el paciente. Mientras dure la dieta absoluta puede administrarse el fármaco en cuestión utilizando la vía intravenosa (BDZ, PHT, VPA) o la vía rectal (BDZ, VPA, PB, CBZ); la vía intramuscular es inapropiada debido a la absorción errática y a reacciones locales. Una vez iniciada la tolerancia oral se procederá inmediatamente a readministrar el fármaco por vía oral. Imposibilidad de utilizar la vía oral: en caso de vómitos y diarreas agudas podemos recurrir a la administración por vía intravenosa del mismo modo que en los pacientes sometidos a cirugía mayor. Los pacientes portadores de alimentación por SNG pueden recibir los FAE a través de esta; no obstante hay que considerar los siguientes aspectos: son preferibles las formulaciones en solución líquida y no deben triturarse las formulaciones retard o con cubierta entérica. Existen formulaciones comerciales en solución líquida de CLN, DZP, ESM, VPA, PHT y PB; nos así de CBZ, aunque se puede administrar una suspensión de concentrado tras triturar los comprimidos. • • • Nutrición enteral y parenteral: administrada junto con nutrición enteral, la CBZ se absorbe más lentamente por lo que los efectos secundarios relacionados con la toma pueden reducirse; pero la cantidad absorbida no se reduce. Cuando se administra PHT es recomendable interrumpir la nutrición enteral entre 2 horas antes y después de la administración para evitar las disminuciones en los niveles plasmáticos de PHT a los que da lugar esta. Se evitará añadir PHT a la nutrición parenteral pues resultan incompatibles. Procesos reumáticos: se evitarán en lo posible PB y PRM, ya que pueden provocar el llamado reumatismo gardelánico. Los enfermos tratados con PHT y PB pueden ver reducidos sus niveles de vitamina D con el subsiguiente desarrollo de osteomalacia, situación que se agrava en el embarazo; puede ser útil, en caso necesario, la administración de suplementos de vitamina D. Metabolopatías: en la diabetes está reducida la unión a proteínas del diazepam; la PHT puede dificultar el control de la misma y puede ser preferible utilizar otros FAE. La PHT puede interferir en la valoración de la función tiroidea. El VPA estimula el apetito y produce aumento de peso; en pacientes con problemas de obesidad su uso puede ser problemático. BIBLIOGRAFÍA BASICA. 1. 2. 3. 4. Armijo JA. ¿Qué fármacos deben recomendarse en cada tipo de epilepsia? Rev Neurol (Barc) 1997; 25:356-366. Armijo JA. Tratamiento farmacológico de las epilepsias. Neurociencias 1994; 1:3-23. Brodie MJ, Dichter MA. Established antiepileptic drugs . Seikzure 1997; 159174. Feely M. Drug treatment of epilepsy. BMJ 1999; 318:106-109.