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CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA DR. JAVIER PAREDES ARIAS CIRUJANO ONCOLOGO ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA CLASIFICACION DEL CANCER MAMARIO • Carcinoma in situ: Ductal Cribiforme Micropapilar Solido o microacinar Papilar Comedocarcinoma Lobulillar Enfermedad de Paget • Carcinoma Infiltrante: Ductal Común Coloideo Cribiforme Tubular Adenoide Quístico Metaplasico Apocrino Secretor Lobulillar Otros Mixto Carcinosarcoma CLASIFICACION TNM ESTADIAJE TRATAMIENTO Se utilizan 5 tipos de tratamiento estándar: • • • • • Cirugía Radioterapia Quimioterapia Terapia hormonal Terapia biologica CIRUGIA MILAN I, II y III • CONCLUSIONES – El tratamiento local no afecta la sobrevida – CCx siempre con Radioterapia – CCx no recomendada en menores de 45ª – Margenes + : Re-resección – Mayores de 55ª con CCx: pierde beneficio con Rt Eur J Cancer 1995. 31A; 1574 CIRUGIA CONSERVADORA • El cáncer de mama temprano corresponde a las etapas I, IIa y IIb. En este grupo se incluyen: – Etapa I : T1 No Mo – Etapa IIa: To N1, T1 N1, T2 No Mo. – Etapa IIb: T2 N1, T3 No Mo. Objetivos • Los objetivos del tratamiento en estas etapas tempranas son – Obtener curación de la enfermedad, idealmente conservando la mama, con un control locoregional y a distancia semejante a los obtenidos en los ensayos clásicos enunciados. – Junto a esto, independiente de si se realice tratamiento conservador o radical, se debe obtener información histopatológica con respecto al tumor y al estado de la axila con fines pronósticos y terapéuticos. Contraindicaciones de tratamiento conservador: • Microcalcificaciones sospechosas extensas: ya sea múltiples focos o un foco único extenso, en general, mayor de 5 cm. • Tumores multicentricos o con componente multifocal extenso. • Tumores con componente intraductal extenso. • Imposibilidad de obtener márgenes negativos con un resultado cosmético aceptable (considerar relación tamaño tumoral versus tamaño mamario). • Tumores mayores de 5 cm. sin respuesta a quimioterapia neoadyuvante. • Preferencia de la paciente por una mastectomía. • Imposibilidad de recibir radioterapia. • Enfermedades del colágeno (esclerodermia, lupus). • Mastectomía parcial o cuadrantectomia – Se extirpa la parte de la mama que tiene cáncer y algo del tejido normal circundante que incluye piel, mama y fascia • TUMERECTOMIA: – Consiste en resecar el tumor mamario, no se extrae la mama. • CENTRALECTOMIA: – Consiste en la resección del CAP mas el tejido mamario subyacente hasta la aponeurosis superficial del Pectoral mayor. Biopsia del ganglio centinela GANGLIO CENTINELA: «Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las contendrán» Técnica: Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del cáncer Disección axilar: • Qué niveles disecar: la axila se debe disecar por una incisión arciforme, separada de la incisión de mastectomía parcial, bajo la línea de los folículos pilosos, entre la línea axilar anterior y la posterior. Se debe preservar los nervios toracodorsal (nervio del dorsal ancho), torácico largo (nervio del serrato anterior) e idealmente el nervio del pectoral. La preservación del nervio intercostobraquial es posible siempre que no exista compromiso linfático masivo. Se recomienda resecar todo el contenido linfático o adiposo de los niveles I y II Cirugía Oncoplastica • La cirugía oncoplástica pretende conseguir el control local del cáncer (objetivo oncológico) con la menor alteración de la estética de la mama y sin pérdida de la imagen corporal (objetivo estético). Para alcanzar este último se precisa una cirugía de remodelación de la mama afectada, y en muchas pacientes, para lograr una buena simetría, también de la mama contralateral • La relación entre la localización tumoral y el resultado estético tras la resección se fundamenta en cuatro hechos: 1. 2. 3. 4. El tejido glandular no se distribuye homogéneamente en el continente mamario lo que condiciona áreas con escasos recursos para la remodelación local y más vulnerables a la deformidad. El contorno mamario es heterogéneo en su respuesta a la resección local lo que condiciona áreas de alto riesgo a la deformidad que, como el polo inferior, sufrirán una deformidad independientemente del volumen de resección. El complejo areola-pezón constituye un elemento anatómico sensible a la deformidad o movilización después de resecciones próximas. Existen áreas de la mama relacionadas con la vida social de la mujer, la llamada «mama social», que constituyen áreas de exposición pública en las cuales debe evitarse una cicatriz o deformidad. • Acea B. propone la división de la mama en ocho segmentos: Segmento I: lateral de la mama. Segmentos II, III y IV: polo superior. Segmentos V, VI y VII: polo inferior. Segmento VIII: región central. 1) Mamo plastia vertical de pedículo superior con rama única. – Se realiza en tumores asentados en la parte media del polo inferior de la mama, para lo que se realiza una exéresis a partir de un patrón vertical desde el CAP al surco submamario. – Esta técnica estrecha las mamas y disminuye el tejido ptósico mamario mediante una resección inframamaria y central-inferior. 2) Mamo plastia vertical de pedículo superior con doble rama. – Se utiliza un patrón horizontal basado en dos ramas, vertical y horizontal. – Este patrón de reducción puede ser utilizado en tumores del polo inferior mamario desde la 4 a las 8 horas. 3) Mamo plastia vertical de pedículo inferior. – Consiste en una exéresis del polo inferior mamario en la que se preserva un pedículo vertical inferior que garantiza la irrigación del CAP. – Al tratarse de una pieza quirúrgica en forma de herradura, este patrón es idóneo para tumores situados en los cuadrantes lateral y medial del polo inferior mamario, en los cuadrantes lateral y medio del polo superior, así como en los situados en la unión de los cuadrantes superiores a pocos centímetros del CAP. 4) Mamo plastia de rotación inferior. – Consiste en la movilización y rotación de un colgajo de la porción inferior y lateral de la mama despegado previamente de la fascia del pectoral mayor para permitir su movilización. – Constituye la mejor opción para tumores situados en la unión de los cuadrantes internos, aunque también puede aplicarse a neoplasias situadas en el cuadrante ínfero interno. 5) Mamo horizontal. plastia – Se trata de una exéresis en el polo superior mamario a partir de un patrón en “alas de murciélago”, en el cual podrán englobarse tumores situados entre las 8 y 4 horas. 6) Mamo plastia lateral. – Consiste en una resección lateral de la mama a partir de un patrón que se extiende desde el CAP hasta la axila. – Constituye una buena alternativa en tumores situados en la unión de los cuadrantes externos y que se encuentran alejados del CAP.