Download 1. Introducción 2. El tarso y ligamento suspensor

1. Introducción
En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica sobre la desmitis del origen del
ligamento suspensor en miembros pélvicos, explicando desde como identificar una
cojera característica de una desmitis del ligamento suspensor en posteriores,
centrándonos en el diagnóstico, desde las complicaciones con las anestesias perineurales
hasta diagnóstico por imagen avanzado como es la resonancia magnética, y
mencionando por último los último en tratamientos tanto médicos como quirúrgicos.
2. El tarso y ligamento suspensor
2. 1 Anatomía del tarso1
A nivel óseo, el tarso equino está comprendido por tres hileras que son principalmente:
la hilera proximal con el astrágalo y el calcáneo, un hueso central que conforma la
hilera intermedia y por último una hilera distal que consta de primer y segundo hueso
tarsal fusionado y el tercer y cuarto hueso tarsal separados.
El tarso está compuesto de cinco articulaciones: articulación tarsocrural (articulación de
alto movimiento), intertarsiana proximal, intertarsiana distal, tarso metatarsiana y
articulación astragalocalcáneo (articulaciones de bajo movimiento).
Con respecto a los ligamentos, destacamos cinco:
1. Ligamento colateral lateral largo del tarso: se extiende desde la parte caudal del
maléolo lateral y termina en los huesos III y IV metatarsianos.
2. Ligamento colateral lateral corto del tarso: se extiende desde la parte craneal del
maléolo lateral y su inserción se encuentra en los huesos calcáneo y astrágalo.
3. Ligamento colateral medial largo del tarso: procede de la parte caudal del
maléolo medial y termina en el II y III metatarsiano.
4. Ligamento colateral medial corto del tarso: se extiende desde la parte craneal del
maléolo medial y se divide en dos ramas, una de ellas termina en la tuberosidad
proximal de la superficie medial del astrágalo y la otra en el calcáneo
!1
5. Ligamento plantar del tarso: nace en la tuberosidad calcánea y se inserta en la
zona proximal de los huesos metatarsianos III y IV.
La principal función del tarso es proporcionar la flexión y extensión del corvejón.
2. 2 Anatomía del ligamento suspensor
Se conoce como ligamento a la unión de tejido fibroso que une hueso con hueso. Se
trata de una estructura heterogénea que consiste principalmente de tejido conectivo y
adiposo rodeando las haces musculares.
El nombre de ligamento suspensor (LS) deriva del tercer músculo interóseo. La
anatomía del ligamento suspensor de los miembros anteriores como de los posteriores
es similar.
El ligamento suspensor en la extremidad anterior es bilobulada, y los lóbulos se funden
con una forma oval que se extiende hasta el nivel de la bifurcación. En las extremidades
posteriores sin embargo, el ligamento suspensor es triangular y frecuentemente,
adquiere una forma de corazón antes de adquirir aspecto oval hasta la bifurcación en la
rama lateral y medial. 2
El ligamento suspensor se origina principalmente del aspecto plantaroproximal del
tercer hueso metatarsiano (MTIII). Existe un ligamento accesorio del ligamento
suspensor que se extiende hacia proximal y se origina en el aspecto plantar del cuarto
hueso tarsal. El cuerpo del ligamento suspensor desciende por el tercer metacarpo/
metatarso y se divide en dos ramas (una rama lateral y una medial) en la región media
del tercer metacarpo/metatarso las cuales se insertan en la superficie abaxial del hueso
sesamoideo proximal correspondiente. Cada rama continúa como una extensión hacia
dorsodistal curzando de manera oblicua la cuartilla que se une al tendón extensor digital
común justo proximal a la articulación metacarpofalangiana proximal2
2. 3 Inervación del ligamento suspensor
!2
Imagen 1: Diagrama mostrando una visión plantar del aparato suspensor en una extremidad posterior.
Imagen obtenida de: KT Gibson, CM Steel, Tutorial Article: Conditions of the suspensory ligament
causing lameness in horses. Eq Vet Educ (2002) 14 (1) 39-50
Con respecto a la inervación del ligamento suspensor en los miembros anteriores, éste
se encuentra inervado por el nervio palmaro metacarpal lateral el cual deriva del nervio
cubital y mediano, mientras que el ligamento suspensor de los posteriores se encuentra
inervado por el nervio plantarometatarsal lateral y medial, los cuales se originan de la
rama lateral profunda del nervio plantar, que nace a su vez del nervio tibial 3 .
2. 4 Función del ligamento suspensor2
La principal función del ligamento suspensor
Nervio tibial
corresponde a
atribuir estabilidad a la articulación metatarsofalangiana (menudillo) y prevenir la
hiperextensión del mismo. De manera que, cuando el caballo se encuentra en estación
los tendones digitales flexores junto con el ligamento suspensor regulan el estrés al que
se somete al metacarpo/metatarso, mientras que si carga una de las extremidades las
ramas del suspensor de encontrarse en el aspecto abaxial de los cóndilos metacarpales/
metatarsales se sitúan hacia palmar a la vez que desciende el menudillo. Durante la
hiperextensión, el ligamento suspensor actúa como superficie articular para aliviar la
posición del metacarpo/metatarso.
3. Desmitis del origen del ligamento suspensor
3.1 Etiología
La desmitis del origen del ligamento suspensor puede ocurrir en caballos de cualquier
disciplina, a cualquier nivel y edad. Según el artículo de Sue Dyson y Ryan Murray
“Association of type of sport and performance level with anatomical site of orthopaedic
injury diagnosis”4, en caballos de doma, las lesiones del ligamento suspensor son
frecuentes, posiblemente debido a la superficie en la que trabajan, especialmente en
terrenos excesivamente blandos, y a los giros a los que se les somete. En caballos de
doma de élite se observó que el tarso se somete a una gran presión de compresión de la
articulación tarsal durante la hiperextensión de la articulación metatarsofalangiana, lo
que les predispone a sufrir desmitis del origen del ligamento suspensor.
!3
Tendrán predisposición de sufrir esta patología caballos con características anatómicas,
tales como un corvejón excesivamente recto y/o con hiperextensión de la articulación
metatarsofalangiana. Así mismo, las lumbres del casco excesivamente largas y talones
bajos son factores predisponente
La desmitis del origen del ligamento suspensor puede derivar en una neuropatía
degenerativa de la rama profunda del nervio plantar lateral, que puede ser la razón de un
dolor neurogénico persistente5
.
3.2 Signos clínicos
La desmitis del origen del ligamento suspensor se caracteriza por cojera, sin embargo,
no hay una cojera característica de esta patología. Aquellos caballos con una desmitis
aguda pueden presentar calor e inflamación localizada en la zona del origen, además de
dolor a la palpación, pero no es un requisito imprescindible.
Se trata de cojeras que pueden parecer insidiosas o de un inicio repentino y que, a
diferencia de la desmitis del origen del ligamento suspensor en las extremidades
anteriores, no remite con restricción de movimiento en el box. Esta persistencia se
piensa que es debido a que se le relaciona con un posible síndrome compartimental que
provoca una presión crónica de la rama profunda del nervio plantar lateral, ya que se
han demostrado cambios histológicos compatibles con la compresión del nervio 6.
Así mismo, puede tener una presentación tanto unilateral como bilateral, aunque hay
mayor predisposición a la bilateralidad. “Unilateral left hindlimb lameness may
manifest as the horse drifting to the right shaft (mano derecha?) and being on the left
line (en la diagonal izquierda?) and viceversa”
La cojera puede ser más evidente en un círculo a la cuerda, pero no tiene porqué ser más
evidente con la extremidad afectada por fuera del círculo, como ocurre en la desmitis en
las extremidades anteriores.
En caballos de carreras se suele presentar como una asimetría o un galope anormal a
altas velocidades (que puede ser o no evidente al trote).
!4
Aquellos caballos con una desmitis del origen del ligamento suspensor bilateral pueden
no presentar una cojera evidente, sin embargo el jinete se quejará de que durante la
monta nota una falta de impulsión del tren posterior, una reducción del rendimiento,
encontrará dificultad para realizar las transiciones, resistencia a la hora de realizar giros,
falta de potencia a la hora de saltar e incluso una actitud de resistencia generalizada al
jinete y al trabajo.
La cojera se verá aumentada con las flexiones del menudillo y del corvejón.
3.3 Diagnóstico
3. 3. a Anestesias perineurales
A pesar de ser un procedimiento rutinario para un mejor diagnóstico de la cojera, se ha
de tener en cuenta la falta de especificidad de las anestesias perineural y por ello, la gran
importancia de realizar una buena combinación de procedimientos diagnósticos para
poder tratar de manera óptima la cojera.
La analgesia perineural de los nervios plantares junto con los nervios
plantarometatarsales lateral y medial contribuye a una mejora de la cojera. Ésta mejora
considerablemente con la analgesia del nervio plantar metatarsal lateral y medial en al
área del origen del ligamento suspensor, también referido como bloqueo subtarsal7,
usando una aguja de 18 a 22G con 5-15 ml de mepivacaina al 2% con un abordaje
lateral, axial al metatarso IV con la extremidad flexionada. También podemos encontrar
una mejoría con una técnica de analgesia de la rama profunda del nervio plantar
lateral11, sin embargo hay que tener en cuenta de que si hay un factor de dolor subtarsal
óseo, la cojera no tendrá ese porcentaje de mejoría.
Así mismo, podemos obtener falsos negativos, también considerados riesgos, como
puede ser la inyección de la vaina tarsal o de la cápsula de la articulación
tarsometatarsiana. Se debe tener en cuenta que la analgesia subtarsal puede influir si hay
dolor a nivel de la articulación tarsometatarsal y de que la analgesia intraarticular del
!5
tarsometatarsiano también se ha demostrado que influye en el dolor de la zona proximal
del ligamento suspensor 8
Sue Dyson recomienda para descartar entre dolor tarsal o subtarsal y desmitis del origen
del suspensor, realizar tanto la analgesia de la articulación tarsometatarsiana y la
analgesia subtarsal, así mismo, también propone realizar la analgesia del nervio tibial ya
que tiene muy buen efecto sobre el ligamento suspensor pero no sobre dolor tarsal, sin
embargo tiene un tiempo de espera de 20 minutos tras la inyección debido a la longitud
del nervio. En todos aquellos caballos que presenten cojera bilateral, falta de impulsión
o rigidez del tercio posterior, recomienda realizar una analgesia de la rama profunda del
nervio plantar lateral bilateral y simultánea. Se debe de tener en cuenta de que si esta
falta de impulsión o rigidez persiste, puede deberse a un dolor en la región de la
articulación sacroilíaca secundaria1.
La mayor controversia sobre la analgesia perineural de la rama profunda del nervio
plantar lateral es sobre su difusión hacia proximal y hacia distal, y su implicación con la
articulación tarsometatarsiana y vaina tarsal. Es por ello que se han hecho diversos
estudios, algunos de los cuales describo a continuación.
Se realizó un estudio experimental in vivo 9 con el objetivo de determinar la difusión de
medio de contraste y mepivacaína tras realizar analgesia perineural de la rama profunda
del nervio plantar lateral mediante una técnica de inyección única y la implicación de la
vaina tarsal y la articulación tarsometatarsiana mediante la aplicación de esta técnica.
Según el estudio, el contraste difundió más en dirección distal que en proximal y dos de
ocho extremidades tenían evidencia de mepivacaína en el líquido sinovial de la
articulación tarsometatarsiana y en tres de ocho extremidades había evidencia de
contraste en la vaina tarsal.
Thomas K. Hughes10 y colaboradores realizaron un estudio descriptivo que consistía en
la evaluación in vitro de la “single-needle injection technique” con el objetivo de ver la
relación anatómica de la rama profunda del nervio plantar lateral en extremidades
pélvicas postmortem. Realizan la técnica “single-needle injection technique” inyectando
0,2 ml de colorante azul con la extremidad flexionada 15 mm distal a la cabeza del
cuarto metatarso y axial a éste en la superficie plantarolateral a una profundidad de 25
!6
mm con una aguja de 23G. Se demostró que la distancia desde la cabeza del cuarto
metatarso a:
-
la bifurcación de la rama profunda del nervio plantar lateral desde el nervio
plantar lateral era de 30 mm ± 3 mm
-
punto de entrada de la rama profunda del nervio plantar lateral en el ligamento
suspensor era de 17 mm ± 3mm
-
borde proximal de la fascia que recubre el ligamento suspensor es de 29 mm ± 6
mm
El colorante azul tiñó 18 de 19 extremidades (95%) demostrando la eficacia de la
técnica, excepto en una extremidad donde se puncionó de manera accidental la vaina
tarsal, si bien es cierto que al ser un estudio en cadáveres no se pudo evaluar el efecto
analgésico de la anestesia local siguiendo la técnica descrita.
Durante un estudio11 de la Universidad de Liverpool, se evaluaron los límites
nociceptivos mecánicos usando un medidor de fuerzas portátil tras la “single-needle
injection technique” de la rama profunda del nervio plantar lateral, evaluando la
nocicepción en seis puntos diferentes previamente a la analgesia (T0), a los 15 minutos
(T15) y a la media hora desde la inyección (T30). Así mismo, se inyectó mediante la
misma técnica descrita anteriormente por Hughes12 2,5 ml de azul de metileno para ver
la extensión. Comparado con T0, se comprobó una nocicepción claramente reducida a
T15 y T30. La nocicepción en T15 se veía reducida en el tercer hueso metatarsiano
lateral y a la media hora (T30), se veía una reducción en el tercer hueso metatarsiano
lateral, hueso sesamoideo lateral y metatarso medio. Para la evaluación de la difusión, el
colorante tiñó la rama profunda del nervio plantar lateral, y en 9 de 10 caballos el
colorante también afectó al nervio plantar lateral.
Se debe tener en cuenta que los nervios plantar metatarsales se originan de la rama
profunda del nervio plantar lateral, por lo que bloquear la rama profunda puede
!7
bloquear dolor asociado a la articulación matatarsofalangiana si no se ha realizado los
bloqueos distales a éste.12
3. 4 Diagnóstico por imagen
3. 4. A. Ecografía
La ecografía es imprescindible hoy en día para evaluar y diagnosticar las desmitis tanto
del origen del ligamento suspensor como del cuerpo y de sus ramas lateral y medial,
usada de manera generalizada tanto en la clínica ambulante como en el diagnóstico de
cojeras en el hospital.
Se trata de una técnica que conlleva su complicación debido a la ubicación del origen
del ligamento suspensor, con todas las estructuras que se superponen y la presencia de
tejido muscular y grasa en el ligamento.
Por una parte se propone un abordaje plantaromedial de la región metatarsal con la
sonda en posición transversal para evaluar al completo el aspecto proximal del
ligamento suspensor. Es conveniente evaluar de manera rutinaria tanto en posición
transversal como longitudinal, y sobretodo examinar ambas extremidades posteriores
por igual, comparando y teniendo en mente la posibilidad de la aparición de lesiones
bilaterales. Se recomienda usar una sonda cónvex o una virtual transductora?? Mejor
que una sonda lineal para una mejor visualización y evaluación. Las lesiones focales
anecogénicas son poco comunes, generalmente se observan con mayor frecuencia
engrosamientos del ligamento junto con una pérdida de la definición y continuidad de
los bordes, además de una disminución generalizada de la ecogenicidad en la zona
afectada. Se debe evaluar así mismo el contorno del borde dorsal del aspecto plantar del
tercer metatarsiano, ya que si éste se presenta irregular indicaría la posible formación de
entesiofitos. Se debe tener en cuenta que la presencia de mineralizaciones ectópicas y de
fibrosis es más frecuente encontrarla en desmitis del ligamento suspensor en posteriores
antes que en anteriores.1
!8
Los veterinarios Jean Marie Denoix y NM Werpy en su artículo Imaging of the equine
proximal suspensory ligament3 definen el principio físico de la anisotropía para
diferenciar la grasa y el músculo de las posibles lesiones o variaciones de las fibras del
ligamento suspensor. Para ello se define una técnica de incidencia de la sonda en
oblicuo, que sostiene que dependiendo del ángulo, habrá una mayor o menor
ecogenicidad, siendo algunos elementos ángulo dependientes, es decir, perderán
ecogenicidad al incidir con la sonda en oblicuo. Por ejemplo, la grasa y el músculo entre
las fibras del ligamento no son ángulo dependientes, esto significa, la ecogenicidad
permanece la misma tanto con una incidencia en perpendicular como en oblicuo.
Tampoco se considera ángulo dependiente al tejido conectivo que rodea al ligamento
suspensor, tanto la grasa, el músculo, el tejido conectivo y así mismo el tejido fibroso
crónico, permanecen ecogénicos independientemente del ángulo que apliques. Sin
embargo, las fibras del ligamento suspensor sí son considerados ángulo dependientes, es
decir que su ecogenicidad disminuye con una incidencia en oblicuo y mayor cuando se
observa el ligamento en perpendicular (en transversal). Para ello definen dos técnicas:
1. Técnica Standard à se realiza desde medial, salvo la zona media hacia distal
donde se realiza un abordaje plantar para una mejor superficie de contacto. Se
debe tener en cuenta la anatomía del MTT IV ya que cubre el margen lateral del
ligamento suspensor, por lo que se propone realizar una ventana en el tendón
flexor digital profundo y dirigir la sonda hacia dorsal y lateral para poder
visualizar todo el ligamento.
2. Técnica en flexión à facilita una mejor diferenciación entre las fibras y la
grasa y el músculo y así mismo el diagnóstico en desmitis crónicas.
Se ha de tener en cuenta que las lesiones focales identificadas con una técnica standard
se debe completar siempre tanto en transversal como longitudinal y en oblicuo, así
mismo también está altamente indicado usar la técnica en flexión y siempre comparar
ambas extremidades. El aspecto dorsal del ligamento suspensor se puede mostrar con
una ecogenicidad ligeramente disminuida debido al artefacto de relajación con la
!9
extremidad en flexión. Es importante saber que las regiones lesionadas se mostrarán
hipoecogénicas a pesar del ángulo de la sonda.
3. 4. B. Radiografía
Es de muy importante realizar un correcto examen radiográfico ya que en cojeras de
posteriores es importante tener en cuenta como diagnóstico diferencial el dolor
subtarsal, asociado o no a la desmitis del origen del ligamento suspensor. Sin embargo,
eso no significa que debamos basar nuestro diagnóstico únicamente en el examen
radiográfico, ya que hay muchos caballos que pueden presentar anormalidades óseas
como esclerosis y no por ello ser la razón de la cojera.
Nos centraremos en la zona proximal del tercer metatarso para poder evaluar la posible
presencia de anormalidades óseas. Para ello realizaremos cuatro proyecciones
radiográficas: 13
•
Proyección dorsoplantar
•
Proyección lateromedial
•
Proyecciones oblicuas:
o Dorsolateral-plantaromedial oblicua
o Dorsomedial-plantarolateral oblicua
Es importante saber que es normal encontrar una zona con la radioopacidad aumentada
en el aspecto proximal lateral del tercer metatarso en la imagen dorsoplantar. Este
aumento de la radiopacidad no se vería en la proyección lateromedial debido a
superposición del II y IV hueso metatarsiano. Esto se puede deber a un aumento de la
carga en el aspecto lateral del hueso o debido a una remodelación por estrés del mismo,
o debido a una reacción perióstica en el aspecto plantar que reflejaría un estrés
subclínico en el origen del ligamento suspensor.14
Los puntos importantes a examinar son3:
!10
1. El patrón trabecular óseo en la zona proximoplantar del tercer metatarso, mejor
evaluado con una proyección dorsoplantar
2. Evaluar el estado del II y IV hueso metatarsiano con respecto al tercer metatarso
3. Proliferaciones óseas del II y IV hueso metatarsiano y la reacción en los
márgenes del ligamento suspensor
4. Engrosamiento de la corteza plantar del tercer metatarso que se evaluará con una
proyección lateromedial
Así mismo se puede evaluar radiográficamente la presencia de fracturas por avulsión
del origen del ligamento suspensor en el tercer metatarso, regiones de esclerosis ósea,
fracturas corticales dorsales del tercer hueso metatarsiano, la formación de osteofitos en
el aspecto plantar o estrechamiento del especio articular.
Sin embargo, en algunas ocasiones las lesiones no son visibles a nivel radiográfico y es
entonces cuando estará indicado pasar a otras técnicas de diagnóstico por imagen como
puede ser la gammagrafía o la resonancia magnética.
3. 4. C. Gammagrafía
La principal función de la gammagrafía en este campo es mostrar áreas con un aumento
de recambio/metabolismo óseo activo asociados a una posible lesión del origen del
ligamento suspensor. Se utilizarían las imágenes en fase de tejido blando y óseo para
evaluar la parte proximal del III metatarso.3 La gammagrafía es de gran utilidad para
mostrar lesiones óseas que no son visibles con la radiografía. Sin embargo, no hay
mucha información publicada con respecto a las gammagrafías debido a la desmitis del
origen del ligamento suspensor y es importante tener en cuenta que un aumento del
radio-fármaco en el área proximal del III metatarso puede deberse a varias razones que
se expondrán a continuación.15
!11
Un aumento focal de la captación fijación del radio-fármaco puede ser indicador de
diferentes lesiones, como puede ser la esclerosis, lesiones óseas causadas por estrés
provocando edema óseo, fracturas corticales…
Es importante saber que las lesiones óseas causadas por estrés no suelen tener el mismo
patrón e intensidad de captación del radio-fármaco que tendrán aquellos caballos con
desmitis del origen del ligamento suspensor. Ese porcentaje de caballos que presentan
las mismas características que las lesiones óseas por estrés en la gammagrafía debido a
una desmitis del origen del ligamento suspensor tendrán una imagen ecográfica clara de
desmitis. Por lo que los caballos con desmitis del origen del ligamento suspensor se
caracterizan generalmente por mostrar una señal del radio-fármaco menos intensa que
aquellos caballos con una lesión ósea primeria causada por estrés.16
3. 4. D. Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) es considerada por muchos el método “Gold-standard”
para detectar las patologías del ligamento suspensor. La RM es capaz de detectar
cambios en las propiedades magnéticas del ligamento, mientras que la ecografía
únicamente es capaz de reconocer cambios en las propiedades acústicas.
Existen diferentes fases en una resonancia magnética:
•
T1 à La grasa se mostrará más intensa que el agua, que se mostrará hipointenso
•
T2 à El agua se mostrará más intenso que la grasa, que se mostrará hipointensa
•
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) à suprime la señal de líquido
(hipointenso)
•
STIR (Short Tau Inversion Recovery) à se anula la señal de grasa (hipointensa)
Es normal que se produzcan cambios clínicamente significativos que no afecten en gran
medida a la linealidad de las fibras, produciendo una imagen normal a nivel ecográfico
y no coincidiendo con el grado de cojera que presenta el caballo, pero que sí mostrarán
una captación focal del radio-fármaco en la gammagrafía generalmente. y unas
imágenes alteradas en la resonancia.
!12
Podremos encontrar cambios como contorno irregular o lisis focal de la corteza plantar,
esclerosis o edema óseo.
Generalmente, los tejidos lesionados acumularán una mayor cantidad de agua libre que
los tejidos sanos, por lo que se observará edema óseo presentes en las fases de T1 y T2
(hiperintenso en T2 e hipointenso en T1) y un señal hiperintensa en las imágenes con la
señal de grasa suprimida (STIR).16
Este edema óseo se puede provocar por someter al origen del ligamento suspensor en el
III metatarso a un estrés anormal, provocando una sintomatología clínica pero sin alterar
el ligamento.
3. 4. E. Tomografía computerizada
La tomografía computerizada puede aportar información sobre una lesión en el
ligamento suspensor y demostrar la presencia de esclerosis, formación de entesiofitos o
resorción ósea. Está indicado para evaluar el flujo sanguíneo tras la administración de
contraste, pero a diferencia de la resonancia magnética, no detecta edema óseo.
Correlación diagnóstica entre anestesia perineural, ecografía, radiografía,
gammagrafía y resonancia magnética nuclear.
!13
Para un buen diagnóstico de cualquier cojera, es imprescindible realizar un completo
examen de cojeras, incluyendo anestesias perineurales para delimitar la zona de dolor.
La ecografía nos ayuda si hay lesiones o engrosamientos del ligamento evidentes y para
evaluar los cambios óseos en el margen periférico. Muchas veces, si no hay cambios
evidentes en la ecografía, se realizan radiografías para evaluar la región proximal del
tercer metatarso, no se encuentran cambios radiológicos evidentes, sin embargo, una
falta de cambios óseos radiológicos evidentes no descarta una posible lesión ósea, y es
entonces cuando se decide realizar una gammagrafía para poder observar si hay un área
con mayor captación de radio-fármaco. Aún así, un aumento de la captación de radiofármaco no ayuda a diferenciar entre las diversas causas que puede provocar este
aumento (esclerosis, edema óseo etc). Es por ello que, para esclarecer cual es la causa
definitiva de este aumento del metabolismo óseo y por ende captación de radio-fármaco,
es necesario recurrir a otra técnica de diagnóstico por imagen, la resonancia magnética.
En resumen, la gammagrafía puede demostrar áreas con un aumento de metabolismo
óseo asociados al origen del ligamento suspensor, sin embargo será necesario recurrir a
otras técnicas de diagnóstico por imagen para determinar la causa de este aumento de
captación de radio-fármaco. Las radiografías y la tomografía computerizada pueden
demostrar la presencia de esclerosis, formación de entesofitos o resorción ósea. La
ecografía se podrá usar para identificar cambios en el margen periférico del hueso. Sin
embargo, la resonancia magnética será necesaria para determinar si hay edema óseo.3
4. Diagnósticos diferenciales
La desmitis del origen del ligamento suspensor tiene diferentes diagnósticos
diferenciales que se deben de tener en cuenta para realizar un diagnóstico correcto.
Debido a su localización anatómica, se diferenciará la desmitis de un dolor de la
articulación tarsometatarsiana, una fractura por avulsión del origen del ligamento
suspensor al tercer metatarso, lesiones óseas en el área proximal del tercer metatarso
!14
como pueden ser reacciones por estrés óseo o sindesmopatía entre el tercer metatarso y
bien el II o IV metatarso. 1
TABLA 1: Diagnósticos diferenciales para dolor plantar metatarsiano
•
Desmitis del origen del ligamento suspensor (LS)
•
Desmitis del origen del LS y reacción perióstica
•
Desmitis del origen del LS y engrosamiento cortical plantar del III metatarso y
formación de hueso endosteal
•
Desmitis del origen del LS sin anormalidades ecográficas
•
Fractura por avulsión del III metatarso a nivel del origen del LS
o Con o sin desmitis focal
o Con extensa desmitis
•
Fractura cortical plantar por estrés (fractura longitudinal incompleta) del III
hueso metatarsiano:
o Con anormalidades radiológicas
o Sin anormalidades radiológicas pero con un aumento de la captación de
radio-fármaco en gammagrafía
Tabla 1: Dyson S. J., Proximal metacarpal and metatarsal pain: A diagnostic challenge, Equine
5. Tratamiento
Los principales objetivos a alcanzar cuando se instaura un tratamiento son5:
•
Control de la inflamación y prevenir que la lesión del ligamento progrese, de
manera directa mediante la reducción de la inflamación de las fibras del
!15
ligamento y presencia de mediadores de la inflamación, o de manera indirecta
con la falta de reposo del caballo
•
Proporcionar un soporte y equilibrio adecuado del ligamento mediante el herraje
correctivo
•
Garantizar un reposo adecuado con una adaptación al ejercicio de manera
progresiva posteriormente
5.1 Tratamiento médico/conservador
El tratamiento médico inicial va enfocado al control y reducción de la inflamación
debido a la posición anatómica del ligamento suspensor entre los metatarsos II, III y IV,
evitando así un mayor grado de lesión en el ligamento y que se provoque una neuropatía
por compresión del nervio plantar lateral. Para ello es recomendable aplicar
antiinflamatorios tópicos como el diclofenaco al 1% dos veces al día, además de
instaurar una crioterapia/aplicar frío en el área afectada durante 20 minutos 2-3 veces al
día durante tres semanas que ayudará a reducir la inflamación. Así mismo, un vendaje
de compresión ayudará a reducir el edema de los tejidos adyacentes.5
Comenzar con un herraje correctivo resulta de gran ayuda y responden favorablemente.
Para eliminar tensión en la zona lesionada, se optan por unas herraduras en forma de
huevo con una extensión hasta los talones.
5.1.a Terapias alternativas
• Ondas de choque extracorpóreas (Extracorporeal Shockwave Therapy ESWT) à
Consiste en crear ondas de choque terapéuticas mediante un convertidos acústico. Se
usa de manera generalizada en tendones, ligamentos, síndrome del navicular,
osteoartritis y osteoporosis de los huesos sesamoideos. El mecanismo de acción
consiste en ejercer una presión mecánica mediante estas ondas sobre el tejido,
aumentando así la circulación sanguínea y la alineación de las fibras en ligamentos y
tendones17. Según un estudio de SR McClure y asociados bajo el título de “The
effects of extracorporeal shock wave therapy on the ultrasonographic and histologic
appereance of collagenase-induced equine forelimb suspensory desmitis” 18 se
demuestra que en lesiones colágeno inducidas en el ligamento suspensor de
!16
miembros torácicos, las ondas de choque proporcionan una mayor tasa de
recuperación y lesiones más pequeñas
•
Inyección intralesional de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) 19à Se trata de una
terapia que consiste inyectar de manera intralesional plasma rico en plaquetas,
una concentración autóloga de plaquetas en un pequeño volumen de plasma, con
varios factores de crecimiento endógenos 20. Estos factores actúan de manera
sinérgica para acelerar la infiltración de neutrófilos y macrófagos, angiogénesis,
fibroplastia, y reepiteliciación 21
•
Células madre mesenquimales alogénicas inducidas tenogénicamente 22 à
Consiste en la obtención de células madre mesenquimales (CMM) de un donante
aisladas de la sangre periférica (CMMPB) tras ser inducidas con propiedades
tenogénicas para conseguir una variante de células madre mesenquimales que
están especializadas en regenerar tendones y ligamentos.
Es de vital importancia que el caballo se encuentre en reposo en el establo, con un paseo
de la mano de 10-15 minutos al día durante un mes, e ir incrementando el ejercicio de
manera progresiva tras la evaluación del progreso de la lesión.
Si se observa que no hay progresos significativos a pesar del reposo y el resto de
medidas tomadas, se debería reevaluar el caso y valorar otras opciones de tratamiento,
como pueden ser las quirúrgicas.
5.2 Tratamiento quirúrgico
5.2.a Desmoplastia y fasciotomía plantar
En un estudio de Hewes et al23 demosrtraron que un 87% de caballos con lesiones en la
región proximal del ligamento suspensor pudieron volver a su actividad normal tres un
tratamiento quirúrgico de desmoplastia junto con fasciotomía plantar. La desmoplastia
consiste en realizar incisiones en la lesión con un bisturí nº 11 o con un tenotomo
favoreciendo de esta manera la descompresión del ligamento suspensor y una mejor
!17
circulación sanguínea. El resultado satisfactorio de esta combinación se debía
principalmente a que gracias a la fasciotomía se dejaba de comprimir el ligamento
suspensor engrosado y la desmoplastia facilita la angiogénesis de la lesión principal.
5. 2. b Neurectomía de la rama profunda del nervio plantar lateral y fasciotomía
plantar24
La neurectomía consiste en seccionar la rama profunda del nervio plantar lateral. Para
ello se realiza una incisión vertical de 4-6 cm con un bisturí nº 20 en el aspecto plantar
de la extremidad afectada que comienza distalmente a la articulación
tarsometatarsiana.y se disecciona la fascia superficial con unas tijeras Metzenbaum. Se
retrae la piel y los tendones flexores usando unos retractores de Langenbeck. Una vez
que se localiza el nervio, éste se aísla y eleva, se impregna la zona con 10ml de
mepivacaína y se secciona distalmente y 4cm proximal usando una hoja de bisturí nº 20.
La fascia profunda metatarsiana se diferencia por sus fibras transversas y se secciona de
proximal a distal usando unas tijeras Metzenbaum o un fasciótomo hasta que se alivie la
tensión.
6. Pronóstico
El pronóstico de volver a su actividad anterior con un tratamiento conservador es de un
14% en la desmitis del ligamento suspensor en miembros pélvicos. Si se realiza además
un tratamiendo con ondas de choque, se puede mejorar este porcentaje hasta a un 50%.5
El pronóstico para caballos sometidos a desmoplastia y fasciotomía plantar demuestra
que es una opción muy viable y que ha obtenido buenos resultados para caballos que no
han respondido al reposo en el establo, obteniendo resultados de 23 de 27 caballos
(85%)22 que vuelven a su actividad física anterior con total normalidad.
Por último, aquellos caballos a los que se les realiza una neurectomía de la rama
profunda del nervio plantar lateral junto con una fasciotomía plantar también se han
obtenido buenos resultados, donde 72 de 102 caballos (70%)16 volvieron a su actividad
física, con un seguimiento de cinco años.
!18
Es necesario mencionar la importancia de la selección de los casos quirúrgicos, ya que
para obtener óptimos resultados el caballo no puede tener una conformación que
predisponga a la patología, ya que el pronóstico entonces para volver a la actividad
física será reservado.
7. Conclusión
La desmitis del origen del ligamento suspensor en miembros pélvicos es una importante
y común causa de cojeras en caballos de deporte, especialmente extendido entre los
caballos de doma clásica, donde intervienen múltiples factores, entre ellos la actividad
deportiva a la que se dediquen y la conformación anatómica del caballo.
Es por ello que es importante tener un protocolo diagnóstico claro, teniendo en cuenta
las ventajas, desventajas y complicaciones de cada método diagnóstico. Sabiendo lo
inespecíficas que pueden llegar a ser las anestesias perineurales, las dificultades a la
hora de realizar una ecografía debido a la complejidad de la anatomía del ligamento
suspensor y demás particularidades de este ligamento, o la posibilidad de que haya
lesiones óseas subyacentes que puedan provocar dolor tarsal o subtarsal.
Todo ello para garantizar un óptimo tratamiento que se adecúe al caballo, desde
tratamientos conservadores clásicos con reposo, crioterapia, herrajes correctivos y una
vuelta al ejercicio de manera paulatina y controlada, hasta nuevos tratamientos punteros
como pueden ser las ondas de choque o terapias regenerativas como el Plasma Rico en
Plaquetas (PRP) o el uso de células mesenquimales alogénicas obtenidas de la sangre
periférica (CMMPB) e inducidas tenogénicamente.
Finalmente teniendo en cuenta que, si el tratamiento médico no da los resultados
deseados, también tenemos un abanico de opciones quirúrgicas donde se han obtenido
unos resultados excelentes con un alto porcentaje de caballos que han vuelto a su
actividad deportiva anterior. Estas opciones quirúrgicas pueden ser la desmoplastia,
fasciotomía plantar, neurectomía de la rama profunda del nervio plantar lateral, y las
diferentes combinaciones entre las mismas.
!19
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Imagen obtenida de: KD Budras, WO Sack, S Rock., Anatomy of the horse: An illustrated text. Fourth
EdiEonPág27,2003SchlüterscheGmbh&Co.
Ligamentosuspensor
IIIHuesometatarsiano
Ramadelligamento
suspensor
Huesosesamoideo
proximal
Primerafalange
Ligamentos
sesamoideosdistales
Imagen3a:Diagrammostrandolainervacióndelmiembroposterior,desdeunaspectomedial.
Imagenobtenidade:KTGibson,CMSteel,TutorialAr+cle:Condi+onsofthesuspensoryligamentcausing
lamenessinhorses.EqVetEduc(2002)14(1)39-50
ImágenescedidasporelTenienteCoronelD.CarlosRedondoAbollado
P1Bulbolateraldeltalón
P2 1 cm proximal a banda
coronaria
P3Lateralproximalalhueso
sesamoideo
P4 Lateral tercer hueso
metatarsiano
P5 Tendón Flexor Digital
Profundo
P6Zonadeinyección
Fig2.Esquemadelospuntosanatómicosdel
testdenocicepciónconmedidordefuerzas
portáEl en el aspecto lateral de la
e x t r e m i d a d p o s t e r i o r i z q u i e r d a .
REFERENCIAR
Fig6.Imágenesmostrandolaposicióndelaextremidadylasondaenlatécnicaecográficaenflexióndelligamentosuspensor,con
sus imágenes ecográficas correspondientes. La imagen A muestra la sonda perpedicular al eje longitudinal axial del ligamento
suspensorcreandoecogenicidadenlasfibras(B).ImagenCmuestralasondaenoblicuo,ylaimagenmuestrafibrashipoecogénicas
congrasaymñusculoecogénico(D).Observarlaligeradisminuciópdeecogenicidad(flecha)enelaspectodorsaldellóbulomedial
(B).Esteaspectosepuedeverenligamentossuspensoresnormales.
Imagenytextoobtenidode:WerpyN.M,DenoixJM.Imagingoftheequineproximalsuspensoryligament.VetClin
Equine28(2012)page519
Imagen 7: Proyección radiográfica dorsopalmar de una extremidad anterior derecha de un potro Pura
Sangre de 3 años con una cojera moderada-severa de aparición aguda. Se observa una fractura por
avulsión en el origen del ligamento suspensor, caracterizada por una imagen de sacabocados radiopaca
(flecha),proximalaunárearadiolúcida.
Imagen7:DysonS.J.,Proximalmetacarpalandmetatarsalpain:Adiagnos+cchallenge,EquineVetEduc,
Vol15,Issue3,pages134-138,June2003
Imágenes4a,b:Gammagralafaseóseaa)Plantaryb)lateraldelcorvejónderechodeuncaballode10años
desaltodeobstáculosconunacojeradelaextremidadposteriorderecha,mejoróconsiderablementeconun
bloqueo perineural de la rama profunda del nervio plantar lateral. Se observa un aumento focal de la
captacióndelradio-fármacoenelaspectoproximalplantardelIIIhuesometatarsiano.Tambiénseobserva
un ligero aumento de la opacidad del aspecto proximolateral del III hueso metatarsiano. El ligamento
suspensor se encontraba auemntado de tamaño e hipoecoico de manera difusa dorsalmente de 2 a 5 cm
distalalaarEculacióntarsometatarsiana,conunalesiónanecoicadorsomedial(imagen4c,d).Elcaballono
respondióaltratamientoconservador,yrespondiófavorablementeaunaneurectomíadelaramaprofunda
delnervioplantarlateral.
Imágenes 4 a,b y texto: Dyson S. J., Proximal metacarpal and metatarsal pain: A diagnos+c challenge,
EquineVetEduc,Vol15,Issue3,pages134-138,June2003
Imagen4c,d:Imagenecográficac)transversal(medialesalaizquierda)yb)sagital(proximales
alaizquierda)delaregiónmetatarsianaproximal.Seobservaunalesióndegrantamaño,casi
anecoica,enelaspectodorsaldelligamentosuspensor(flecha).
Imágenes 4 c,d y texto: Dyson S. J., Proximal metacarpal and metatarsal pain: A diagnos+c
challenge,EquineVetEduc,Vol15,Issue3,pages134-138,June2003
Imagen 11. Un corte sagital de una imagen de resonancia magnética en fase STIR (ShortTauInvertsion
Recovery) de la región proximal metacarpal. Hay fluido en el aspecto palmar proximal del tercer hueso
metacarpiano en el origen del ligamento suspensor (flecha). No se encuentran cambios anormales en el
ligamentosuspensor.Lalesiónenestaregióndandocomoresultadofluidopuedecoincidirconcaptaciónde
radio-fármacoenlagammagralaenfaseósea.Sinembargo,elfluidonosepuedediferenciardeesclerosiso
recambio/metabolismo óseo como causa de un aumento en la captación de radio-fármaco en una
gammagrala.EsporelloquelaresonanciamagnéEcaeslaúnicamodalidadquepuede idenEficareledema
óseo.
Imagen 11 y texto: Werpy N.M, Denoix JM. Imaging of the equine proximal suspensory ligament. Vet Clin
Equine28(2012)523